Joseph Moulin

“ Par la colostomie, comme par l’entérostomie, on cherche à éviter les phénomènes d’occlusion provenant soit d’un néoplasme rectal, soit d’une tumeur située dans le côlon ou l’intestin grêle. Il ne faut attendre de de ces opérations que ce qu’elles peuvent donner : l’évacuation des masses liquides et gazeuses qui emplissent l'intestin. ”

“ Nous ne faisons point entrer en ligne de compte les nausées et les vomissements qui surviennent après l’anesthésie et qui ne tardent pas à cesser par le repos au bout de quatre à cinq heures. Nous voulons simplement parler des phénomènes d’occlusion relatifs au manuel opératoire. La crainte devoir survenir ces accidents n'est nullement justifiée ; car l’anse intestinale écrasée revient rapidement sur elle-même et laisse passer matières et gaz; aussi, ne s’est-elle jamais réalisée dans nos observations. ”

“ Nous bornons à ces indications l’extirpation du cancer rectal. Nous voulons insister sur les conditions de la colostomie en particulier. TRÉLAT, dans une de ses cliniques reproduite dans Semaine médicale en 1884, ramène à ces étroites limites les indications de la colostomie : i° lorsque la marche lente de la tumeur, l’intégrité des ganglions et de l’état général permettent d’espérer des résultats favorables (de pareilles conditions font le triomphe de l’anus définitif) ”

“ Les branches de chaque mors sont divergentes, depuis leur extrémité libre jusqu’à leur base, de telle sorte que la section de l’intestin opéré depuis le méso jusqu’à son bord libre par les mors de la pince est cunéiforme. Nous attachons une grande importance à ce fait d obtenir par 1 écrasement une tranche en coin qui isole aussi complètement l’un de l’autre le bout supérieur du bout inférieur du côlon. C’est grâce à ce procédé qui réalise l’isolement parfait du bout stomacal du bout rectal que le passage des matières se fait totalement par le bout supérieur. ”

“ L’ouverture de l'intestin nécrosé est absolument indolore; elle se fait au ciseau ou au thermocautère : on résèque exactement la portion cunéiforme de l'intestin broyé par les mors de la pince. Il est plus simple d’employer les ciseaux; car il n’y a pas lieu de se préoccuper de l’hémostase des branches intestinales sectionnées, l’attrition des tissus étant suffisante à l’assurer.
Le procédé de la pince entérotribe a été mis en pratique six fois. ”

“ Du reste, il y a à établir deux catégories dans le cas à considérer : l’une comprenant les cas où la colostomie est purement palliative, l’autre comprenant ceux dans lesquels l’opération du Dr Siraud a été suivie de l’ablation des parties néoplasiques. Après l’intervention pratiquée dans un but curatif, la durée de la survie est plus ou moins longue,
1 infirmité résultant de 1 opération ne peut avoir une influence sensible sur la durée de l’existence. ”

“ A l’examen, le toucher vaginal nous révèle à la partie postérieure de la vulve, sur l’étendue du périnée et de la grande lèvre gauche, une tumeur diffuse, dure et lisse.
Le toucher rectal fait reconnaître l’existence d’une tumeur dure, étendue sur la hauteur du canal anal, surtout développée en avant et continue avec l’infiltration néoplasique du périnée et de la grande lèvre ; en arrière, le doigt sent une série de ganglions présacrés. ”

“ On fait ensuite un plan de sutures péritonéales, pour réduire l'étendue de l’incision à l’espace nécessaire pour l’anus ; un second plan pour les muscles ; enfin, quelques fils métalliques pour la suture de la peau.
L’anse herniée est ensuite entourée d’une bandelette de gaze iodoformée et couverte d’un pansement à plat.
Le deuxième temps comprend l’ouverture et F ablation de l’anse sphacélée au bout de quarante-huit heures. On ouvre l’anse avec le thermocautère, on donne un coup de ciseau sur chaque ligature et on enlève les fils. On voit s’écouler généralement un liquide brunâtre. ”

“ Nous trouvons les mêmes inconvénients que dans le procédé d’Audry : chances d’infection péritonéale, tendance au prolapsus et au rétrécissement de l’anse suturée pour le rétablissement normal du cours des matières pour anus temporaire.
Procédé de Roux, de Lausanne.
L’avantage de cette opération consiste dans l’application plus facile d’une pelote sur un plan résistant; les chances de péritonite sont aussi nombreuses que dans les procédés étudiés plus haut. De plus, les temps opératoires sont bien plus longs et plus difficiles ”

“ Mlle VON MAYER, dans la Revue médicale de la Suisse romande de janvier 1898, rapporte plusieurs cas d’anus symphysien à titre définitif ou temporaire en cas de cancer du rectum. Voici la technique de Roux:
i° Incision médiane de 5 à 10 centimètres dans la région sus-pubienne. Sans désinsérer les muscles droits, il taille une encoche en U à 2 centimètres au moins dans la symphyse. Il ouvre le péritoine. ”

“ Anus contre nature au moyen delà pince, absence de toute réaction consécutive. Pas de coliques, pas de vomissements, ni de douleurs locales. Sphacèle de l'anus au bout du 6e jour. Le malade a eu un prolapsus de l’intestin qui actuellement mesure environ i à 2 centimètres de long. Pas de troubles généraux. Sorti le i 5 septembre, nous l’avons revu le IO décembre 1901, bien portant et allant régulièrement à la selle tous les matins. Le bout supérieur du rectum fut extirpé trois semaines après l’établissement de l’anus. ”

“ Il faut ouvrir vite et largement l’intestin pour éviter les phénomènes d’occlusion. Mais, nous l’avons dit dans un chapitre précédent, pour agir promptement et laisser libre cours aux matières, on n’a pas le temps de laisser se former des adhérences ; aussi, voit-on bien souvent se produire les accidents d’infection et de péritonite. ”

“ Enfin, il expose moins aux infections et à la péritonite. Il peut encore convenir à tous les cas urgents, puisqu’il ne demande que deux jours; il faudrait se trouver en présence de phénomènes d’occlusion aiguë bien graves pour ne pas disposer d’un temps si court
Mais ce procédé, bien que rapide, n'expose pas moins à des accidents d'occlusion. Pendant deux jours, les ligatures restent en place ; de ce fait, il existe un arrêt absolu dans la progression des matières et des gaz. Il peut se produire des nausées, des vomissements, du péritonisme, une certaine intoxication endogène ”

“ Un grand avantage, commun à tous les procédés de colostomie en deux temps, c’est de ne pas exposer à la péritonite et à l’infection. L’anus iliaque est établi au bout de plusieurs heures et alors que des adhérences se sont créées solides suffisamment ”

“ Du reste, les quelques observations citées de Nélaton et de Verneuil nous démontrent surabondamment cette dernière appréhension. Que voyons-nous, en effet, en faisant la critique de ces procédés en un temps ?
Procédé de Nélaton.
Tout d’abord ce procédé n’empêche pas la communication des deux bouts ; les matières peuvent passer dans le bout rectal. La tumeur est encore sans cesse irritée ; par conséquent, elle peut encore plus facilement se développer et, de plus, Tatténuation de la douleur est à peine sensible,
Enfin, il y a une facilité assez considérable pour le prolapsus de l’intestin. ”

“ Le malade ne signale aucun antécédent héréditaire. Il n’a jamais eu d’hémorroïdes. L’affection actuelle débute il y a deux mois, au dire du malade, par :
i° Une constipation opiniâtre à peu près continue; la défécation devint progressivement très difficile, avec de fréquents besoins menant le malade à la selle huit à dix fois par jour sans résultat;
20 Une douleur sourde et continue dans l'anus surexcitée par le moindre excès de boisson, les efforts de défécation, la marche, la fatigue et toul travail pénible, à peine calmée par le repos ”

“ Pendant deux mois après l’opération, elle allait à la selle trois à quatre fois par jour, mais à heures fixes. Depuis décembre 1901, elle se présente régulièrement a la garde-robe tous les matins avant 9 heures. Cependant un jour, elle voulut manger des crudités et fruits qui provoquent des selles diarrhéiques; elle fut prise de vomissements ; le bout inférieur de l’intestin
sortit de i centimètre : mais tous ces phénomènes cessèrent le soir. Depuis lors, ses digestions sont très bonnes, pourvu qu’elle s’abstienne de certains aliments. L’anus iliaque fonctionne à perfection. ”

“ Depuis que la colostomie a été appliquée par LITTRÉ, beaucoup d’auteurs 1 ont étudiée et perfectionnée. RENAUT, PILLORE, NÉLATON, GALLISEN, AMUS-SAT, et d’autres chirurgiens en ont publié des observations nombreuses et, à l’heure actuelle, l’anus iliaque tant au point de vue opératoire que fonctionnel est entré dans la pratique courante avec des variantes d’exécution nombreuses.
Cependant, il nous a semblé que le pronostic opératoire de ces anus avait été rendu un peu sombre. Ce n est pas que chacun n’ait a souci de retirer le meilleur bénéfice de son procédé ”

“ IV. L’anus opératoire n'a pas toujours le même aspect, dans les deux premières observations, le bout supérieur occupe l'angle supérieur de la plaie, il est nettement séparé du bout inférieur par une sorte de pont cicatriciel.
Les matières ne passent pas dans le bout inférieur. La muqueuse est à fleur de peau, en général pas de prolapsus, pas d’éventration.
V. Au point de vue de la survie, tous nos opérés sont vivants actuellement, sauf un. ”

“ Comme antécédents personnels, elle a eu une varicelle à quinze ans, quelques jours après la coqueluche; à vingt-sept ans, la scarlatine ; à vingt-neuf ans, la fièvre typhoïde ; à trente-cinq ans, une pneumonie. ”

“ Les lésions néoplasiques sont donc étendues ; elles englobent les grandes lèvres, le périnée et l’anus.
7 août. M. le professeur agrégé Siraud pratique la colostomie iliaque jiar le procédé de la pince entéro-tribe, après anesthésie a Eéther. Pas de nausées, ni de vomissements.
Quatre jours après, 1 anse broyée est sphacélée, puis 1 ouverture agrandie au thermocautère. Les coliques n’ont pas existé.
11 août. La malade nous dit bien se trouver de 1 opération qui a fait disparaître ses douleurs. ”

“ Cette dernière opération lut pratiquée par LITTRÉ en 1710. Elle fut appelée colostomie iliaque. Dans cette voie, ce chirurgien fut suivi par RENAUT, en 1772.
En 1776, PILLORE posa les premiers principes de l’anus artificiel établi du côté de la fosse iliaque interne droite.
[texte manquant]
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Au xixe siècle, les deux méthodes furent tour à tour préconisées. CHARPENTIER, PERIER, TERRIER, en 1879, penchaient pour la laparotomie. L’opération est plus facile, disaient-ils ; on voit mieux ce que l’on fait, car, l’incision est plus large ; les résultats sont aussi bons. ”

“ On pratique sur le côté gauche de la paroi abdominale 1 incision classique de Littré, cette incision est laite au niveau présumé de FS iliaque, sur une longueur de 6 à 8 centimètres et on se met ainsi à l’abri des chances d’éventration consécutive. Après la peau, ou mieux le tissu cellulaire, les aponévroses, les muscles, enfin le péritoine qui est sectionné sur la sonde cannelée. ”

“ Peu de douleur en général, au moment de la défécation.
Trois semaines avant l’intervention, le malade es! en proie à des phénomènes d’occlusion : ballonnement, météorisme, coliques, quelques vomissements, rectite.
M. Siraud pratique le toucher rectal et constate un néoplasme sus-ampullaire du rectum.
Le malade est opéré le 27 février 1902, M. Siraud, après l’incision de Littré et l’attraction de FS iliaque, lixe le péritoine pariétal et intestinal par une collerette de sutures, écrase l’anse avec sa pince entérotribe pendant quatre à cinq minutes ; puis il couvre la plaie avec un pansement. ”

“ Aspect de Vanus iliaque créé par Vopération de la pince entérotrihe.
L’aspect de l’anus iliaque dépend de la laxité du ■mésocôlon, de l’étendue de l’incision et aussi de la flaccidité de la paroi abdominale. ”