Maurice Khouzam

“ En dehors des cas de cancer du rectum, l’anus artificiel est quelquefoi.s indiqué, quoique beaucoup plus rarement, sôit dans la tuberculose, sôit dans la svphilis rectale. \;
Pour le siège de l’anus artificiel tout ie monde est d’accord et le lieu 'd’élection, à moins d’indication spéciale, est l’S iliaque. II n’en est pas de même quant au choix du pracédé. Ils sont. nombreux : aucun n’a donné satisfaction complète aux chirurgiens. ”

“ La boutonnière faite aux fibres du grand oblique se trouve ainsi ouverte suivant une direction exactement paralièle à celle des fibres du petit oblique qui occupe le fond de la plaie. Ges fibres sont à leur tour dissociées, toujours avec la sonde cannelée. Une dernière paire d’écarteurs est placée dans la boutonnière faite aupetit oblique, de manière à l’ouvrir transversalement par rapport au corps de l’individu, ce qui découvre les fibres du transverse, parallèlement à leur direction. Ges fibres sont à leur tour dissociées avec ia sonde cannelée et l’on tombe sur la graisse sous-péritonéale. ”

“ Ge n’est qu’après 1880 que les chirurgiens s’atta-chèrent à améliorer la technique de la colostomie iliaque et cherchèrent à créer un anus contre nature qui soit à l’abri, autant que possible, des complica-tions.
On vit alors le procédé dit de Madekmg et Sonnen-burg, décrit par Madelung en 1884, que Maurice Pollosson employa en 1883 et qui serait dû plutôt à Schitzinger qui le décrivit en 1881 et qui avait pour but de mettre un obstacle au passage des matières dans le bout inférieur par robstruction de l’orifice correspondant. ”

“ Le toucher rectal montre une tumeur annulaire dont on fait le tour assez facilement avec le doigt. Elle est dure, munie en son centre d'un orifîce circulaire, suffîsamment étroit pour qu’on ne puisse pas passer le doigt. ”

“ Au bout de quarante-huit heures on excise au thermocautère l’anse liée, en ayant soin d’empiéter de chaque côté sur rintestin sain, de façon à enlever toute la partie sphacélée, le sphacèle s’étendant toujours un peu plus loin que les ligatures.
temps et on ne peut l’appliquer dans les cas où on est •obligé d’ouvrir très vite l’intestin. Par l’exclusion d’une ahse intestinale entre deux ligatures, on crée artiflciellement une sorte de hernie ètranglée qui peut exposer les malades à des accidents graves. ”

“ Le passage de ces matières ne donnant pas lieu à des accidents appréciables, on lui conseille d’attendre et de revenir au moindre accident.
Le malade revient le i3juin. II présente un prolapsus de son anus caecal. L’intestin prolabé est de plus de 10 centimètres. II est admis salle Amédée-Bonnet.
On se décide à lui faire un anus sur FS iliaque et à re-former plus tard son anus caecal.
18 juin. — Anesthésie générale. On fait un anus iliaque par le procédé à pont. L’S iliaque présente des parois un peu épaissies et graisseuses. On profite de l’anesthésie pour réduire le prolapsus caecal. ”

“ Enfin l’appareil, appliqué sur les deux orifices en dehors des selles, exerce une pression sur les deux segments intestinaux et contribue à empêcber leur prolapsus.
Par l?orifice du segment inférieur les malades peuvent faire eux-mêmes des lavages du rectum. Par cet oriûce on peut injecter des solutions antiseptiques pour maintenir le. rectum dans un état de propreté relatif, comme on peut aussi injecter des solutions calmantes si des douleurs reparaissaient.
Le seul inconvénient que présente- ce procédé c’est qu’il est rendu quelquefois impossible lorsque le méso-côlon est .très court. ”

“ Aussi quand M. le Dr Delore se trouve en présence d'un mésocôlon très court il pratique un anus à éperon.
Quelquefois même, mais le cas est excessivement rare, le méso peut être tellement court qu’il estimpos-gible d’attirer au dehors la, moindre anse de l’S iliaquei
Dansce cas on peut déchirer le méso, comme certains auteurs le conseillent, ou bien on peut recourir au procédé de Mosetig-Moorhof qui d’ailleurs est considéré par ses auteurs comme un pis aller et que nous ne décrivons pas, étant donné qu’il est en dehors du cadre de notre thèse. ”

“ L’hémorragie n’est pas grave le moins du monde, mais il vauttoujours mieux Péviter.
Siaeième tèmps : SECTION DE L’ANSE. ■— Deux ou trois jours après Popération, Panse est sectionnée complètement et c’est là le point capital de Popéra-tionet qui la différencie complètement de celle d’Au-dry-Jeannel où Panse est ouverte comme dans une colostomie iliaque ordinaire. En somme, Panus d’Au-dry-Jeannel est un anus à éperon,
plus de 2 centimètres de l’angle coiTespondant de rincision primitive car le prolapsus de l’intestin se produit d’autant plus facilement que l’orifice intesti-nal est plus large. ”

“ Somme, signes d’occlusion aiguë ou subaiguë, avec état général cependant suffîsant pour permettre de faire une laparotomie médiàne pour rechercher l’obstacle.
L’opération est pratiquée immédiatement. Elle moritre une tumeur de l’S iliaque adhérant au promontoire et un semis de granulations cancéreuses sur tout le péritoine pelvien. Dans ces conditions, fermeture immédiate de la laparotomie médiane, toute cure radicale étant impossible, soit le jour de l’opéràtion, soit plus tard. On fait immédia-tement une colostomie iliaque gadche latérale qu’on ouvre sur-le-champ. ”

“ On est'actuellement en présence d’un malade amaigri, porteur d’un néoplasine du rectum avec généra-lisation péritonéale.
? mai 1919. — Intervention, On trouve un néoplasme du
Veuve D.,., cinquante-huit ans, entre à 1 hôpital pour un néoplasme du rectum, situé à 10 ou 12 centimètres et collé à la paroi latérale du bassin.
21 mars 1919. — Anus contre nature à pont en deux temps. L’anus se fait sans difïxculté. ”

“ Or, tous les accidents reparaissent dôs que les matières se mettent à passer en partie dans le bout rectal, et la vie des malades est singu-lièrement abrégée par la production de cette compli-cation.
Lesprocédés prdinaires, dits à éperon, ne préservent pas du tout de cette complication ; les procédés qui l’empêchent d’une façon certaine présentent par ailleurs des inconvénients tels, que la majorité des chirurgiens préfèrent avoir recours aux procédés d’anus dits à éperon malgré leur imperfection. ”

“ La malade se plaint dès qu’on l’examine et refuse de se laisser sonder et toucher. On renvoie ces examens au mo-ment où elle sera endormie pour l’intervention.
En somme : signes d’occlusion intestinale complète d’origine mécanique. Tumeur probable du gros intestin, Pas d’ascite.
4 mars 1919. — Intervention. Laparotomie sous ombi-licale latérale gauche. On tombe sur une grosse tumeur de l’S iiiaque. On pratique un anus artificiel à pont en deux temps, au-dessus de la zone d’étranglement.
6 mars. — Section de l’anse authermocàutère. ”

“ Lorsqu’elle se produit, elle peut .abréger singulière-ment la vie du patient, surtout lorsqu’il s’agit d’un malade atteint d^ün cancer du rectum et c’est là le cas le plus habituellement observé. Les procédés dérivés de l’opération de Littre ne donnant pas assez de sécurité à ce point de vue, on chercha, après avoir sectionné complètement l’S iliaque, à en séparer les deuxbouts. G’est ainsi que Reclus décrivit un nouveau
procédé en 1907 et qu?il modifia par la suite, et que Pauchet décrivit un autre procédé en 1910. ”

“ L’anus contre nature à titue définitif est le tuaite-ment de choix dans les canceus du rectum, lorsque toete' opération radicale cst rendue jmpossible par l’étendue de la néoplasie ou l’état du malade. ”

“ Ce procédé offre un seul avantage : celui d’empê-cher le passage des matières dans le bout inférieur; Torifice de ce dernier étant fermé. Maié à côté de cet avantage, il présente des inçonvénients qui doivent le faire rejeter complètement à l’heure actuelle. On peut lui adresser les reproches suivants :
1° La fermeture de l’orifice inférieur empêche toute action utile par cet orifice -et la voie anale normale n’est pas toujours praticable. On est obligé de renoncer à faire des lavages du réctum par cet orifice. ”

“ ÜE L^ANUS CONTRE NATURE A PONT DE PEAU
La première remarque à faire c’est que la technique de cette opération est très simple, plus simple même que celle de Panus à éperon, quel que soit le procédé employé. Elle peut se faire tout aussi hien sous anesthésie locale que générale. Le shock opératoire n?est pas plus fort que dans n’importe quel autre procédé. • ... v \
Quand on considère les résultats obtenus par ce procédé qui est employé systématiquement par M. le Dr Delore depuis sept ans, il y a lieu de voir les résultats immédiats et les résultats éloignés. ”

“ Quel-quefois même, quand il s’agit de cancer du rectum, on peut être amené à agir sur les bourgeons néopla-siques par quelques coups de curette drès prudents, auxquels on est obligé de renoncer sj on a fermé l’ori-fice inférieur. ”

“ Rien n’est plus facile, dit-il, que de dissocier d’un coup de sondè cannèlée des fîbres du grand oblique au niveau d’un des interstices de ce muscle, la direction des fîbres du graud oblique étant exacte-ment celle de la plaie. ”

“ On parle du procédé ^de Maydl, de ceux de Reclus, de Golley, etc., etc., mais tous peuvent se ramener au procede de Littre. La seule modification intéressante est celle apportée par Maydl et qui consiste dans l’ouverture de l’S iliaque quatre ou cinq jours après l’opération.
L’incision est faite comme pour les autres procédés. L’S iliaque est attiré au dçhors et fixé aux angles de la plaie, le mésocôlon est transfixé; une haguette de verré ou mieux une sonde en gomme entourée de gaze (le tout stérilisé) est passée par cet orjfice de façonà ce que l’anse oméga soit à cheval dessus. ”

“ Opération :
Premier temps. — Anus contre nature à pont médian après laparotomie exploratrice.
Deuxième temps'— Section de l’anus au thermocautère le lendemain, c’est-à-dire un peu tôt.
Suites opératoires assez simples.- Malgré un tout petit sphacèle de la pointe du lambeau, la séparation des deux bouts se maintient. Mise en place d’un appareil à deux compartiments.
Juin 1919. — La malade est toujours dans un état, de santé très satisfaisant et vaque à ses occupations de ménage.
OBSERVATION IX
Néoplasme de l'S iliaque. — Occlusion aiguë. — Anus a pont d'urgence. — Décès. ”

“ Ciinique des maladies nerveuses et mentales
Clinique des maladies des enfants
Clinique des maladies des femmes . .
Physique biologique, Radiologie et Physiothérapie. . . . Chimie biologique . ...... . .. . . ”

“ Ge procédé est employé à la Glinique chirurgicale de Lausanne depuis 1895.
L’incision siège sur laligne médiane, au niveau du puhis. On taille sur la symphyse pubienne, sans désin-sérer les muscles droits, au.ciseau et au marteau, une encoche en forme d’Ü, de 2 centimètres au moins. On ouvre le péritoine et on attire dans cette plaie une anse de l’S iliaque. ”

“ Néoplasme du rectum. — Sténose, — Exérèse impossible.
Anus contre nalure à pont.
Frédéric R..., soixante-cinq ans, arrive à l’hôpital avec des phénômènes de sténose rectale. Le malade dit souffrir depuis quelques mois. Le toucher rectal montre une tumeur hourgeonnante et fixée, qu’on sent du bout du doigt. L’éxé-rèse étant impossible, on fait un anus contre nature à pont.
Aujourd’hui (21 mai 1919) , premier temps opératoire. L’opération est facile et aisée, l’S iliaque étant très mobile. Le bout supérieur est attiré et fixé. ”