Paul-Georges Feldmuller

“ Nous pourrons ainsi éliminer définitivement le volvulus, qui siège, de préférence, sur TS iliaque, l’invagination étranglée qui siège bien sur le grêle, mais contrairement à l’étranglement, à travers l’épiploon, vers la partie inférieure de cet intestin et surtout dans la fosse iliaque gauche. On pourra sentir à ce niveau une petite tumeur. Le toucher rectal dans cette obstruction permet souvent de sentir l’obstacle ; de plus, les symptômes de l’occlusion ne seront pas aussi aigus que dans nos cas; les vomissements seront rarement fécaloïdes. ”

“ Dans le premier cas, nous voyons un sujet jusqu’alors en pleine santé, pris, à la suite d’un traumatisme, d’un exercice violent, d’une douleur abdominale vive, de coliques, généralement le patient court au cabinet vider le contenu de son ampoule rectale. Puis apparaissent des vomissements d’abord alimentaires, ensuite bilieux et enfin fécaloïdes; la constipation s’établit absolue ; rien ne sort par l’anus, ni matières, ni gaz, la sécrétion urinaire diminue. Le ventre douloureux se météorise ”

“ Que l'étranglement se fasse dans la cavité abdominale ou dans une hernie, les symptômes seront à peu près les mêmes, et vouloir les différencier serait très difficile, nous signalerons au passage ce qu’il peut y avoir de profitable à noter.
Nous diviserons les symptômes :
En symptômes fonctionnels ;
Et signes physiques.
Symptômes fonctionnels.
Douleur, — La douleur existe toujours, elle est violente et survient par crises. Nous voyons que le malade la localise souvent à hauteur de l’ombilic ; est-ce un signe particulier à cette variété d’étranglement? ”

“ Le diagnostic sera difficile, souvent même impossible ; cependant on pourra sentir quelquefois une tumeur dans la fosse iliaque, ou voir l'abdomen nettement bilobé. On aura aussi les antécédents; des hernies, des traumatismes, et la notion d’effort toujours présents,
Y. Le traitement sera chirurgical :
Dans le cas d'étranglement interne, on fera la laparotomie, on cherchera à réduire l’anse intestinale, en débridant au besoin l'anneau, on détruira les adhérences épiploïques, on réséquera la partie de l épiploon portant l'orifice, ou l'on suturera les lèvres de la déchirure. ”

“ Dans le cas d’étranglement par le diverticule de Moeckel, on trouve une douleur fixe entre l’ombilic et le caecum, et un ballonnement limité à cette région. Le diagnostic sera des plus difficiles à faire avec les brides et adhérences, qui procèdent du même mécanisme, l’étranglement à travers l’épiploon n’étant qu’un cas particulier de cette occlusion. Somme toute, notre diagnostic se bornera à être un diagnostic de siège. ”

“ Inspection. — L’examen de l’abdomen doit être lait avec le plus grand soin, et le plus précocement possible, car le ballonnement ne tarde pas à s’établir. Ce ballonnement, suivant la remarque de Laugier, donnera a l’abdomen une forme globuleuse sans étalement des flancs ; ce serait une disposition caractéristique d’un obstacle très serré siégeant sur le grêle dans une région assez élevée.
Dans l’observation de Danesi et Banti, l’abdomen présentait une disposition qui mérite d'être soigneusement rapportée. ”

“ Intestins très modérément distendus par les gaz, mais aussitôt la paroi abdominale ouverte sur la ligne médiane, on voit une anse de l’intestin grêle à 2 ou 3 centimètres au-desous de la valvule iléo-caecale passée au travers d’une éraillure du grand épiploon, de telle façon que l'intestin et son mésentère soient enserrés étroitement comme par un hl. En effet, la portion épiploïque qui cause l’étranglement est à sa partie inférieure d’une grande ténuité, tandis que. par en haut, elle se continue avec le reste du tablier. ”

“ Nous sommes en présence de l’anse herniée ? Que faire. La première chose est de réduire cette anse, ne pas s’attarder à cette manoeuvre, et débrider f orifice en haut ou en bas dans le sens des vaisseaux afin d’éviter le plus possible l’épanchement de sang dans le péritoine. On se guidera pour le reste de l’intervention sur l’état de l’intestin, on le rentrera tel quel, on posera un bouton anastomotique, ou l’on fera une entéro-anastomose.
Gomment doit-on se comporter vis-à-vis de l’épiploon ? Doit-on faire comme dans le cas de la hernie c est-à-dire réséquer l’épiploon. ”

“ Mais, ici, l’épiploon, bien que libre, est engagé dans les anses intestinales, et ce sont ces anses grêles qui joueront le rôle d’adhérences, c’est-à-dire que l’inteMin comprimé sur l’épiploon empêche celui-ci de céder aux différents mouvements poussant la masse intestinale en avant, et 1 immobilise ; on conçoit alors que les anses situées plus haut peuvent venir faire hernie à travers un orifice, ou créer cet orifice aux dépens d’un endroit moins résistant. ”

“ Les obstructions par brides ou flexions, suites d’adhérences, se rapprochent beaucoup de nos cas, mais les malades sont, de préférence, des femmes et des femmes jeunes, car ces brides sont presque toujours le résultat d’une intervention chirurgicale; on pourra hésiter entre ces deux agents, mais il est rare que dans le cas de brides on trouve un traumatisme, un effort bien accentué. ”

“ M. le D 1' Delore mandé le quatrième jour intervint rapidement. il ouvrit le sac et constata qu'une anse intestinale était étranglée à travers un orifice de l’épiploon qui adhérait à la partie inférieure du sac. L’épiploon fut sectionné à sa partie supérieure ; l’intestin dégagé présentait une teinte feuille niorte ; vu son état, on ne le rentre pas dans l’abdomen, et on le fixe dans la plaie au moyen d un fil passé dans le mésentère. Les phénomènes d’étranglement cessent, la malade va bien, une fistule stercorale
s'établit. ”

“ Si on fait l’anus artificiel, il ne faut pas songer à ouvrir l’S iliaque, ni le caecum ; si on se range a 1 operation de Nélaton, on a toutes les chances d attirer dans la plaie une anse du grêle, inférieure à 1 obstacle, ou l’anse herniée elle-même, et l'on opérerait sans résultat.
Dans le cas où l’étranglement siège dans un sac herniaire, l’anus contre nature n'aurail '-pas cet inconvénient, mais ce serait le pis-aller, et la chirurgie moderne tend de plus en plus à faire d un seul coup ce que la vieille chirurgie faisait en plusieurs fois. ”

“ Dans l’abdomen, le foie et la rate, sont congestionnés.
L’épiploon recouvre les viscères et présente en bas et a droite, à 4 centimètres du caecum, une ouverture à bords fibreux de \ centimètres de diamètre. L'épiploon adhère à la fosse iliaque au niveau du caecum. Dans 1 ouverture est étranglée une anse intestinale d’environ 3o centimètres. Cette anse présente un sillon d’étranglement très marquée, elle est congestionnée, des dépôts fibrineux la recouvrent, une perforation se trouve sur le sillon d’étranglement. ”

“ Le malade a toute sa connaissance.
On fait le diagnostic d’occlusion intestinale de nature stercorale par rétrécissement organique, sans exclure pourtant le volvulus,l’étranglement par brides, ni l’invagination. ”

“ Nous ne le croyons pas, car il faudrait souvent enlever une grande partie de l’épiploon quand l’orilîce siège un peu haut, et cet organe a un rôle physiologique : protéger les intestins, faciliter leur glissement, empêcher par la graisse qui le pénètre un refroidissement brusque de ces viscères et les maintenir à une température uniforme. ”

“ De retour chez lui, quelques heures après, il éprouve une vive douleur abdominale correspondant au niveau de l’ombilic et s’irradiant dans le reste de l’abdomen. Il croit avoir besoin d’aller à la selle et fait efforts sur efforts sans résultat. Sous cette influence, il voit reparaître sa hernie inguinale gauche, disparue depuis six ans.
La nuit est mauvaise, les douleurs sont incessantes. Il a du hoquet, des éructations et trois à quatre vomissements alimentaires.
Un médecin appelé (Joseph Paci) constate une hernie inguinale gauche avec phénomènes d’étranglement. ”

“ Pourquoi faire un anus qu on aura plus tard à oblitérer ! Pourquoi infliger une infirmité à un sujet quand on peut l’éviter? Il faudra donc, dans une hernie, intervenir radicalement, ouvrir le sac. dégager hanse herniée, et pour cela débrider 1 anneau, et enfin amputer la partie de l’épiploon renfermant l’orifice, siège de h é tranglement .
Il faudra faire la laparotomie quand l’étranglement siège dans la cavité abdominale. Ici l'opération sera courte, car on n'a pas à rechercher l'obstacle dans toute la cavité abdominale. L’ouverture sera large, une lois dans le péritoine ”

“ La masse épiploïque sortie est assez considérable pour qu’on ait de la peine à la maintenir dans le scrotum, autrement qu’en appliquant a la peau un point de suture vers la partie moyenne de la plaie, 1 intestin est ainsi repoussé et maintenu. ”

“ Il vaudra mieux oblitérer l’orifice, et pour cela suturer les bords de l'anneau. Cependant, quand l’orifice siège près du bord libre de l’épiploon, on peut réséquer cette extrémité.
Il ne faudra pas oublier de détruire les adhérences, si on en trouve, ce qui permettra à l'épiploon de
reprendre une position normale, et peut-être de supprimer la cause possible d’une occlusion par brides, dont les cas ont été si souvent cités 1. ”

“ Chez d’autres malades on note un traumatisme récent, auquel ont succédé les symptômes d’obstruction. Enfin, chez tous les sujets, on trouve une profession manuelle, exigeant des efforts et des manoeuvres de force.
III. Le mécanisme qui préside à T étranglement à travers l’épiploon est, d’une façon générale, toujours le même; c’est l’effort; c’est la pression exercée sur f épiploon en position vicieuse, parla masse intestinale, qui pousse une .anse à travers l’écaillure, qu’elle siège dans la cavité abdominale ou dans un sac herniaire. ”

“ Il se plaint de hoquets, de vomissements et d’une grande douleur dans le ventre. Il a été pendant longtemps porteur d’une hernie inguinale double, qui a disparu depuis quatre ans, à la suite du port d’un bandage. Il y a deux jours., il a ressenti dans la nuit une douleur épigastrique violente, continue. Cette douleur persiste le lendemain et s'étend à la plus grande partie du venti’e. Il essaie inutilement d’aller à la selle, et vomit tout ce qu’il prend.
Les symptômes continuant à s'aggraver, le malade entre à l’hôpital. ”

“ Le lundi de Pentecôte 1900, un oedème rougeâtre se produit à la jambe gauche, les mouvements sont gênés, une ulcération apparaît, grandit et donne du pus. La marche est impossible au commencement de juillet. ”

“ Les commémoratifs nous apprennent que les individus atleints d’étranglemenl, à travers l’épiploon, son! surtout des hommes souvent porteurs de hernies ; que l’age est assez avancé, et qu’on retrouve à l’origine de la maladie un traumatisme, un eifort.
Parmi les agents d’étranglement mécanique, ces renseignements nous permettent déjà d’éliminer l’invagination, qui se produit surtout chez des enfants.
Le volvulus se présente chez des hommes ayant cet âge, mais point de hernies, pas de traumatismes, et souvent ces malades ont déjà eu des atteintes d occlusion intestinale. ”

“ La hernie de gauche est facilement réductible ; celle de- droite a le volume du poing. Uniforme dans toute son étendue, elle ne présente pas de gargouillement. Matité à la percussion. Le testicule est bien distinct à la partie inférieure, la pédicule est très large, et on n’y constate rien qui rappelle la sensation d’un collet ; taxis infructueux pendant dix minutes ; bains. Le soir, nouveau taxis de dix minutes. — Les coliques et la constipation persistent ; pas de vomissements, aucun symptôme alarmant. — Lavement purgatif. ”

“ Le diamètre de cel orifice n est pas toujours men ¬ tionné, mais dans les observations où 1 on s est préoccupé de cette mesure, nous voyons que f anneau a un diamètre de 3 centimètres au moins. Les orifices plus petits ne peuvent permettre f étranglement.
De cette notion, découle un précepte; c’est de ne jamais faire dans le cours cl une laparotomie un orifice à l’épiploon et d’obturer, au besoin, les pertes de substance qu’on peut rencontrer sur cet organe. ”

“ Le hoquet et les éructations sont fréquents. Les évacuations alvines manquent depuis deux jours et sont remplacées par des vomissements féealoïdes. La température est peu élevée, le pouls petit, fréquent et vibrant. Les }eux sont enfoncés, le faciès est hippocratique. En un mot, nous sommes en présence de tous les symptômes de 1 étranglement interne.
Je fais le diagnostic d'occlusion intestinale et je penche plutôt pour un obstacle siégeant dans 1 intestin meme (corps étranger, matières fécales ou vers intestinaux y Je prescris 3o grammes de mercure et deux lavements.
5 février (matin) . ”

“ La piolession exercée par les malades est toujours une profession manuelle ; iis ont à porter des poids considérables, ou des efforts à fournir. Cette notion d efforts se retrouve dans toutes les observations. ”

“ Palpation. — La palpation montre une douleur, qui peut être localisée ou étendue à tout l’abdomen, rendant souvent cette manoeuvre impossible.
Nous rappellerons ici le météorisme de l'anse étranglée ( '\ on Wahl) pour fixer le siège de F étranglement. Dans le cas de Pieri, on a pu sentir une petite tumeur dans la fosse iliaque. ”

“ Ces anneaux proviennent d’une disposition existante, due sans doute a une lésion de P épiploon qui cède en cet endroit, soit à uri traumatisme, soit à une intervention chirurgicale, soit à la coalescence de deux franges épiploïques.
L'intestin étranglé est toujours le grêle, et de préfé- [texte
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[texte manquant]
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rence les dernières parties du jéjunum et les premières de l’iléon, l’anse herniée siège le plus souvent à droite.
II. Les symptômes d’étranglement se montrent surtout chez des hommes, dans l’âge moyen de la vie. ”

“ Le malade vomit son café, la douleur va en augmentant et les vomissements se reproduisent . Un lavement ne peut permettre au malade d avoir une évacuation ni d émettre des vents. 11 est pris de hoquet. ”