Louis Vassel

“ Un malade, ayant éprouvé dix ans auparavant une violente compression de la poitrine par chute d un arbre, revient à l’hôpital avec de la matité à la base gauche, bruits de glouglou à la succussion, trouhles digestifs, vomissements. ”

“ Les bruits du coeur déplacés, les borborygmes et les gargouillements aideront au diagnostic.
Les hernies de petit volume sont habituellement bien tolérées ; les troubles fonctionnels sont peu mar-qués. Mais, à la longue, elles gênent le fonctionnement du poumon et du coeur.
Tout porteur d’une hernie diaphragmatique de l’es-
tomac, congénitale ou autre est sans cesse exposé à des accidents mortels par étranglement de sa hernie. ”

“ On aura en second lieu par la percussion un autre bon signe. L’estomac hernié, rempli d’air, donnera à la percussion une sonorité caractéristique.
L’étranglement de la hernie de l’estomac ne doit pas être rare. Dans notre observation II, nous avons une hernie de l’estomac en voie d’étranglement. ”

“ La faute en est souvent au défaut de diagnostic, en tout cas à ce que l’opéra-tion a été trop tardive.
Aussi faut-il examiner avec soin la possibilité d’une hernie diaphragmatique lorsqu’on constate l’existence d’un étranglement interne. Dans la hernie traumatique d’emblée, l’étranglement est fréquent et a lieu presque toujours au moment où la hernie se produit.
II y a surtout lieu d’y songer lorsque la dyspnée est précoce et que le type respiratoire est exclusivement costal supérieur. La douleur épigastrique est un symp-tôme assez inconstant ; on signale la soif vive, le hoquet. ”

“ Le diaphragme présente un orifice mousse et lisse, qui donne passage à restomac, au côlon transverse et à une partie du grand épiploon. Les viscères sont contenus dans une poche, sorte de sac adhérent à la partie supérieure du diaphragme et dis-tinct au niveau du poumon et du péricarde.
Dans l’abdomen on voit une partie de l’estomac gros comme un oeuf de poule qui n’a pas passé dans le tho-rax. ”

“ Dans des conditions favorables, on pourra avoir, dans ce cas, une hernie épigastrique de l’estomac.
Mais si le diaphragme cède en un point en s’appli-
quant contre restomac, surtout s’il présente une érail-lure (congénitale ou acquise) , l’estomac comprimé en bas par les viscères, en avant par une paroi épigas-trique saine et robuste, tendra à s’engager à travers ce point faible. ”

“ L’orifice fibreux laissait sur le pourtour de l’estomac hernié la trace d’un étranglement déjâ amorcé. L’es-tomac était congestioiiné, ses veines dilatées, par gêne de la circulation au niveau du pincement de ce vis-cère.
Au point de vue du traitement, il ne saurait être question de bandages ni de corsets, car si l’anneau inguinal ou l’anneau ombilical a une tendance natu-
relle à se resserrer quand on maintient réduite la her-nie qui le traverse, la pression d’une pelote destinée à contenir une hernie épigastrique ne fera qu’augmenter l’écartement des fîbres orificielles. ”

“ La hernie de l’estomac est particulièrement doulou-reuse à la pression, fortement impulsée sous 1 influence de la toux.
Mais la hernie une fois découverte, les signes phy-siques ne permettront pas de dire si la hernie est sim-plement épigastrique ou épigastrique contenant 1 esto-mac.
Ce n’est pas davantage aux signes fonctionnels qu’il faudra s’adresser.
— Ceux-ci sont intenses. Le malade éprouve une pesanteur énorme avec des tiraillements à l’épigastre. Les nausées et les vomissements se montrent après les repas ou même plusieurs fois par jour. ”

“ Homme de quarante-neuf ans, seplaignant de pyro-sis avec vomissements intermittents.
On ne constate pas d’affection organique, constipa-tion absolue, douleur à l’épigastre.
Lavages d’estomac donnèrent un soulagement tem-poraire. Mort par épuisement. A l’autopsie, on trouve l’estomac et une partie du côlon logés dans le côté gauche du thorax ; une ouverture moussedu diaphragme de la grandeur d’un poing fermé lui donnait passage. ”

“ La dyspnée est fréquente, souvent due à la com-pression du coeur, à la diffîculté de l’effort.
D’après Auzelli, elle augmente dans le décubitus dorsal, parce que dans cette position l’estomac pèse-rait davantage sur le poumon que dans la position ver-ticale.
Pour J.-L. Petit, Bowditch et d’autres encore_, elle serait le plus souvent calmée par l’ingestion des ali-ments; 16 fois sur 19, d’après Ollivet. Ge serait le poids des aliments qui ferait rentrer restomac dans l’abdomen. Par contre, il est d’autres cas où la réplé-tion stomacale produit la dyspnée. ”

“ Elle eut une hématé-mèse abondante suivie de phénomènes d’étranglement interne ayant amené ia mort.
A Tautopsie on trouva un oriiîce diaphragmatique anormal à gauche, par où pénétrait l’estomac dans le thorax. Le foie est en place normale ainsi que les reins, Le tube digestif tout entier est dans la plèvre gauche,
1 intestin grele et le mésentère étant contenus dans un sac péritonéal. Le côlon descend par le même orifice pour se continuer normalement avec lé reclum. Le coeur est à droite, le poumon gauche est rudimentaire. ”

“ Aussi leur étiologie doit-elle être la même ; Lévolution seule est différente.
li semble, en effet, que la hernie de l’estomac doive être amorcée par une hernie épigastrique simple qui serait le premier stade et la hernie de restomac le second, quelque rare qu’on ait encore vu cette dernière évolution. PourWitzel, parmilescausesprédisposantes de cette hernie, les maladies de l’estomac tiennent le premier rang, parce qu’elles font maigrir le malade, et mettent ainsi sa paroi épigastrique en état de moindre résistance. ”

“ « On incise ensuite la plèvre et l’on écarte alors les « deux lèvres de la plaie.
« La hernie est sous les yeux, avec ou sans sac pres-« que toujours. Il'faut alors débrider l’anneau qui « l’étrangle en guidant son bistouri le long du doigt « qui s’insinue dans l’orifice herniaire. »
L^organe hernié est attiré, on vérifie l’état de ses parois et, suivant cet état, on réduit, ou même, dans quelques cas, on serâ dans la nécessité de pratiquer une gastrectomie partielle. ”

“ « La hernie congénitale, dit Rochard, se forme chez « le foetus ou pendant les premiers jours de la vie : « elle est rare après un an et plus tard, vers l’âge « adulte, elle redevient aussi fréquente que dans l’en-« fance. »
Pour qu’une hernie soit congénitale, il faut un ori-fice anormal du diaphragme et un orifice préformé. ”

“ Mais il n’y a de réellement probants que les signes objectifs tirés de la percussion et de l’ausculta-tion de la poitrine.
« La relation chronologique, dit Annequin, entre un étranglement interne et Fapparition de symplômes tho-raciques unilatéraux est presque pathognomonique ».
Lhnsufflation de restomac rendra d’utiles services. A mesure que Fair pénétrera, l’oreille pourra percevoir un bruissement dans le thorax, et la respiration du malade deviendra plus gênée. La sonorité stomacale remontera encore plus haut dans le thorax. ”

“ On porte le diagnostic de hernie intestino-épiploïque avec lipome probable.
L’opération estpratiquée le i5 février. Par une inci-sion verticale suivant le grand diamètre de la tumeur, on arrive sur un lipome présacculaire que nous sépa-rons du sac herniaire sous-jacent. Le sac est d’une minceur et d’une friabilité telle que nous avons beau-coup de peine à l’isoler sans le déchirer. Nous recon-naissons alors qu’il est beaucoup plus volumineux
qu’on ne l’aurait cru. ”

“ L’estomac a pu occuper la hernie, mais sous 1 in-fluence de ramaigrissement qui se produit toujours lors de cette lésion, la disposition de la graisse préher-niaire a permis au viscère de rentrer dans 1 abdomen.
Qu’il me sufffse de citer pour exemple le cas de Busquet dont parle Rochard dans son Trsdtê des her-nies. Un malade qui, ayant maigri de 3a kilogrammes, vit disparaître unè hernie épigastrique. L’estomac, -entraîné, à un moment, dans le trajet herniaire, a pu ensuite rentrer dans l’abdomen par le même méca-nisme. ”

“ Autopsie. Côté gauche, diaphragme semble man-quer, dans le thorax on trouve le côlon transverse, la rate, l’épiploon, l’estomac, sauf ie pylore. Le pou-mon est refoulé. Mort due à un ulcère du duodénum.
OBSERVATION IX (Th. de Grange) .
Hernie diaphragmatique du pylore consécutive à une blessure du diaphragme.
(Centralblatt. f. Chirurg. 1893) .
Un militaire ayant reçu un coup de couteau peut
continuer son service sans inconvénient pendant plu-sieurs mois puis surviennent des accidents d’obstruc-tion intestinale qui amènent la mort au neuvième jour. ”

“ VI. L existence d’une hernie dë ce genre est sou-vent compatible avec la vie, mais le sujet qui en est porteur est à la merci d une complication presque tou-jours fatale. En présence d’un étranglement interne, il faudra toujours penser àla possibilité d’une telle her-nie. L insufflation de l’estomac et la radiographie seront d un grand secours pour faire le diagnostic. ”

“ Dans ce cas, la laparotomie sera le procédé de choix. Le chirurgien aura ainsi un moyen de confirmer son diagnostic, et s’il constate une hernie diaphragmatique, il lui sera toujours possible d’achever par la voie tho-racique.
Nous ne croyons pas, d’ailleurs, que la voie trans-pleurale préconisée par Schwartz et Rochard soit tou-jours nécessaire dans une hernie de l’estomac, surtout si celui-ci n’est pas entièrement hernié. ”

“ Malgré sonyolume, i’estomac peutse hernier comme une simple anse d’intestin grêle.
Son élasticité jointe à la mobilité relative que lui laissent ses attaches, lui permet de s’invaginer assez pour constituer une liernie. ”

“ Situé immédiatement au-dessus du diaphragme, élastique, mobile facilement, Testomac est hien placé pour forcer un point faible de la paroi diaphragma-
~ 33 —
tique et s’intromiscer le premier dans une hernie de ce genre.
L’estomac peut, à lui seul, constituer la tumeur herniaire. II esttantôt entièrement passé dansle thorax (obs. IV et V) , tantôt, au contraire, il n’est que par-tiellement engagé et, dans ce cas, on peut rencontrer dans la poitrine à peu près toutes les parties de l’or-gane.
Ou bien on y trouve seulement le grand cul-de-sac (Luys) , ou bien la partie pylorique (Garlich) ”

“ On était bien en présence d’une hernie congénitale, épigastrique de l’estomac.
OBSERYATION I (2* partie) Presse méd.. sept. 1904, p. 56i.
Intervention pratiquée par le Dr Adenot.
Incision de la peau autour de la tumeur et remon-tant en forme de queue de raquette à peu près jusqu’à l’appendice xiphoïde. La peau estdisséquée avec soin. On tombe sur le péritoine adhérent à la paroi et à la masse intestinale. Le diverticule est entouré par le péri-toine qui se réfléchit sur la paroi d’une partet, d’autre part sur restomac lui-même. ”

“ L’intestin grêle, l’épiploon, le côlon transverse et la plus grande partie de restomac étaient logés dans la plèvre gauche. Le poumon était petit, sec et atélectasié. Pas de sac herniaire. Gette hernie doit être d’origine congénitale.
OBSERVATION V (Th. de Grange) .
(Barbieri et Lévi, Gaz. degli Ospitali, 1891.)
Homme, trente-neuf ans, tombe d’une hauteur de 12 mètres. ”