Pierre Cuinet

“ Le foie est un peu gros, mais le malade ne’présente ni adénopathie suspecte, ni signes de cachexie. L’examen radioscopique fait par M. Destot, montre simplement que le côlon est déplacé et se trouve au-dessus du foie.
Le 31 octobre, on intervient : on fait une laparotomie exploratrice qui fait découvrir un ulcère de la petite cour-bure de l’estomac.
Cet ulcère est déjà ancien et s’est entouré d’une zone de périgastrite adhérente à la face inférieure clu foie.
M. Bérard fait une gastro-entéro-anastomose postérieure et transmésocolique à la soie. ”

“ Si la notion des lésions de l'estomac au cours des hernies épigastriques est intéressante au point de vue théorique, car elle donne une explication rationnelle des troubles fonctionnels observés, elle acquiert au point de vue pratique une importance bien plusgrande par les conclusions de thérapeutique chirurgicale qui en résultent. ”

“ Tout autour, on constate une zone de périhépatite interne. A l’examen de la face interne de l’estomac, on se trouve en présence d'un ulcère rond de la grandeur d’une pièce de 2 francs. A son niveau, il- n'y a plus trace de paroi; le péritoine lui-même est détruit. Les bords de la lésion taillés à pic, noirâtres, ne sont pas indurés. II n’y a pas trace d’in-duration, pas de ganglions dans les régions voisines. Le reste de l’autopsie ne révêle rien d’anormal. L. semble donc avoir succombé à un ulcère stomacal perforé. La hernie épi-gastrique n’était qu’un épiphénomène. ”

“ Les troubles digestifs au cours des hernies épigas-triques ne sont pas dans la grande majorité des cas en rapport ayec le volume de la hernie : souvent ce sont les petites hernies qui causent le plus de troubles. Ceux-ci consistent en crises gastralgiques violentes dont les deux principaux éléments sont la douleur et les vomissements.
Étudions d’ahord la douleur.
Ses caractères sont très variables : quelquefois elle se horne à une simple sensation de pesanteur au creux de l’estomac ou de tiraillements, d’autres fois ce sont des crampes très douloureuses. ”

“ Elle est surtout superficielle ; les malades la loca-lisent yolontiers dans la paroi abdominale autour de la hernie et ne soufîrent pas dans la profondeur. De plus, on note souvent chez eux de rhyperesthésie de la paroi abdominale au niveau de la région épigastrique et surtout vers le pédicule de la hernie.
Quant aux troubles digestifs proprement dits, ils n’existent le plussouvent que sous forme de vomisse-ments, sans grands caractères et on ne note presque jamais de mélaena et d’hématémèses. ”

“ Depuis trois semaines, le maladese plaint de douleurs épîgastriques, sous forme de crampes, surtout fortes le soir, et sans rapport avec l ingestion des aliments. Sur la ligne blanche on note une hernie épigastrique fàcile-ment réductible. Les douleurs épigastriques sont si accusées qu on pense à 1 hystérie. Opération : lipome herniaire pré-péritonéàl; on fait une laparotomie exploratrice à cause des douleurs abdominales, Pas d’adhérences sur la région pylo-rique. ”

“ On ne trouve pas de symptômes de tumeur gastrique. Le régime alimentaire auquel on le soumetsemble lui réussir.
Cure radicale de la hernie épigastrique le 3 novembre. Le sac ne contenait qu’un peu d’épiploon qui est rentré. Une alerte chloroformique empêche d’explorer l’estomac, comme il avait été décidé avant 1 intervention.
Les suites opératoires sont normales pendant 48 heures. Puis le malade a des vomissements noirâtres, certainement hématiqnes ; bientôt apparaissent des selles goudronnées. Température 36° axillaire. Pouls 120. Une nouvelle inter-vention est refusée par le malade. ”

“ Tous ces signes : terrain névropathique, prédomi-nance de Télement douleur, peu de troubles digestifs proprement dits, plaident en faveur de Fhypothèse d’une hernie épigastrique avec troubles réflexes et joints à l’examen fonctionnel complet de l’estomac, qu’il ne faut jamais négliger en pareil cas, ils donne-ront dans la plupart cles cas, avant même rint'ervention chirurgicale, de sérieuses raisons d’admeftre ou de rejeter Texistence de lésions stomacales sous-jacentes. ”

“ De même, la théorie réflexe semble bien pouvoir s’appliquer à un certain nombre d’observations. Mais, à côté de ces théories, il nous paraît légitime de donner une très large place aux alterptions anatomiques de restomac.
La ressembîance entre les troubles décrits dans les hernies épigastriques et le symptôme observé dans i’ulcère ou le cancer de Testomac est si grande, qu’on
aurait dû songer tout d’abôrd à cette explication. ”

“ Toutefois une étude plus attentive montre que cette pathogénie est quelquefois exacte, ce que nous ne discutons pas, il existe de nom-breux faits qu’elle ne peut expliquer : nous voulons par-ler des observations où les troubles gastriques persistent et même s’acceifuent malgré l’opération. Ces cas sont plus fréquents que ne l’indiquent les statistiques pu-bliées par les travaux français. Dans les différentes thèses de Le Page, Chailloux et Lemière, toutes les observations peuvent se résumer ainsi : Hernie épigas-trique, cure radicale, guérison avec disparition des troubles digestifs. ”

“ Le vomissement calme souvent la douleur et termine la crise, mais il se produit aussi souvent sans soulage-ment notable. La fréquence cles vomissements est va-riable : ils peuvent survenir tous les deux ou trois jours, ou bien tous les jours une heure ou deux après le repas. ”

“ Chez tous ces malades, le syndrome gastrique était net, et contiant dans les théories classiques, on n’aurait pu se contenter de faire une simple cnre radicale de la hernie, persuadé que le malade allait voir disparaître rapidement tous ses troubles, Malheureusement, commc dans Fobservation I, il n’en est rien ; les dou-leurs et vomissemcnts persistent, s’aggravent meme et une seconde intervention est nécessaire pour reconnaîlre ies lésions sous-jacentes. ”

“ Ces troubles digestifs augmentent peu à peu : le ma-lade a du dégoût pour les aliments, perd l’appéfît et pour cviter douleurs et vomissements, il restreint de plus en plus son alimentation. Tous ces troubles retentissent singulièrement sur l’état général : le ma-lade maigrit, perd ses forces et s’achemine vers la cachexie. ”

“ Ils se plaignent de vomissements, de perte de l’appétit, d’exa-gération des douleurs au moment de ringestion des ali-ments, et de la difticulté de leur digestion.
Dans deux cas une nouvelle intervention fut prati-quée et montra qu’on avait affaire à un cancer de Fes-tomac ; chez les autres, Capelle pense qu’il devait exister quelque lésion gastrique, organique, ulcère pro-bablement. Un de ces malades, revu quatre ans après, disait que les douleurs n’avaient pas diminué, qu’elles étaient plus fortes qu’avant, et principalement après le repas. ”

“ On trouve une hernie épiploïque très adhérente. Résection de 6 centimètres d’épiploon et du sac herniaire. Pendant quelques jours, tout va bien. Mais quinze jours après 1 opération, les troubles reparaissent sous forme de vomissements alimentaires et de crises douloureuses, et continuent coinme par le passé. Ce malade a été revu par MM. les professeurs Potain et Peter « qui n’ont pu établir positivement ie diagnostic ». Le malade est mort au milieu des plus vives souiïrances. ”

“ Ces recherches méritent d’etre retenues ; aussi Fexa-men du chimismc gastrique, ia nostroscopie de l’esto-mac après ingestion de bismuth, la réaction de Weber devront toujours être faits par le médccin qui se trouve en présence d’un malade atteint de hernie épigas-trique avec troubles gastriques.
Un autre point mérite d’être mis en évidence, à savoir que les hernies épigastriques sans lésions sous-jacentes présentent des troubles fonctionnels un peu particuliers et dont la constatation peut permettre au clinicien un diagnostic pré-opératoire. ”

“ F., 44 ans, soufïre depuis quatorze ans de troubles gastri-ques très marquée : doüleurs, vomissements. On trouve une hernie épigastrique irréductible et fort douloureuse. Les troubles digestifs sont arrivés à leur paroxysme ces temps derniers et le moindre écart de régime les aggrave. On fait le diagnostic d’ulcère gastrique sous-jacent à la hernie. Ce diagnostic est confirmé par l’opération, qui montre un ulcère au niveau du milieu de la petite courbure, surla paroi anté-rieure. La hernie ne contenait que de la graisse et de l’épi-ploon. ”

“ En effet, pour les classiques qui admettent la théorie réftexe, les troubies digestifs ne doivent pas, malgré
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lcur intensité, faire croire à l’existence d’une affection gastrique sous-jacente. ”

“ Cette fréquence est quelquefois telle qu’ils simu-lent les vomissements incoercibles. Un malade opéré par Agostinelli avait jusqu’à 17 vomissements par jour.
Le chimisme stomacal a souvent été fait (Capelle, Clérici) et montre dans la plupart des cas une climinu-tion ou une augmentation de l’acide chlorydrique, avec ou sans acicle lactique. Capelle a souvent noté un peu de rétention stomacale.
Du côté de rintestin, il est fréquent de rencontrer soit de la constipation, soit des crises diarrhéiques abondantes. ”

“ Le malade part du service considérablement amélioré.
Voilà donc im malade porteur d’une hernie épigas-trique avec des troubles digestifs très nets et qui ne fut pas soulagé par la cure radicale de la hernie pratiquée, suivant l’usage habituel, sans large laparotomie sus-onibilicale. ”