Georges Pouchet

“ Laparotomie sus-ombilicale médiane. Après éviscération de Pestomac, on constate que cet organe est coupé en deux parties égales (poche cardiaque et poche pylorique) séparées par un sillon très étroit donnant l’impression d’une véritable ligature placée sur la partie moyenne de l’estomac. A la palpation, ce sillon est net, sans induration périphérique ; il paraît constitué par du tissu franchement scléreux. L’orifice de communication des deux poches est très étroit, et le cathé-térisme avec le doigt est absolument impossible. ”

“ Les vomissements ne sont pas encore les grands vomissements d’une sténose accen-tuée ; ils sont muqueux, bilieux ou alimentaires, quotidiens ou espacés, influencés quelquefois par le décubitus ou quelque attitude bizarre. Quant aux hématémèses, elles sont assez fréquemment relevées dans les observations que nous rapportons ; elles manquent souvent avec des formes graves d’ulcère. ”

“ Revue en ville, la malade se plaint de fa persistance des douleurs et des brûlures, et de spasme au niveau de l’appendice xiphoïde. Les aliments cependant passent tous. La grosse olive circule très facilement dans l’oesophage. Les sensations douloureuses s’irradient jusqu’au niveau du membre supérieur droit. Pas de ballonnement épigastrique, pas de tumeur, pas de péristaltisme gastrique. Clapotage gastrique, gargouillements au niveau, semble-t-il, de l’anneau de biloculation, quand on appuie sur la poche cardiaque, même le matin à jeun. Anorexie sans élection pour la viande. ”

“ L’état normal de la muqueuse au niveau de la stricture, et rinfîltration circulaire, localisée au niveau de la muscu-leuse et de la sous-muqueuse, font émettre l'hypothèse qu'elle s’est faite par la voie des vaisseaux, et qu’il s'agit peut-être d’une lésion de tuberculose fibreuse. Cette hypo-thèse s'appuie aussi sur la présence, au voisinage de la tête du pancréas, au-dessus du pylore, de deux ou trois gan-glions de caractère inflammatoire. ”

“ LES POCHES. — Dans la plupart des cas, la poche proximale ou cardiaque est la plus large et en impose pour un estomac dilaté.Assez souvent, poche pylorique et poche cardiaque ont les mêmes dimensions : tout dépend de l’endroit où est placé le sillon de bilocula-tion. Mais, même lorsqu’elles ont été primitivement égales, la poche cardiaque se dilate et s’hypertrophie : c’est pourquoi il est bien plus fréquent de la trouver plus grande. ”

“ En résumé, la pathogénie de l’estomac biloculaire est tort simple : les estomacs biloculaires congénitaux sont extrêmement rares et, si Fanatomiste doit les accepter (cas de f estut) , ils n'existent pas pour le chi-rurgien. Les explications attribuant la déformation à une cause mécanique (constriction extrinsèque) ou à une cause physiologique (contraction musculaire) sont tout à fait insuffisantes.
L’estomac en sablier est presque toujours dù à un ulcère gastrique. Le simple ulcère rond peut souvent, par sa rétraction cicatricielle, causer la biloculation stomacale. ”

“ Aussitôt l’estomac énucléé, saforme si spéciale frappe alors l’opérateur, d’autant que c’est alors seulement que, dans nombre de cas, se fait le diagnostic exact, qui échappe fréquemment à un examen même appro-fondi : ce sera pour une sténose pylorique, pour un ulcère avec dilatation d’estomac, ou pour une dila-tation à étiologie peu nettement déterminée... que le chirurgien interviendra et ce n’est qu’à l’opération que la cause exacte des troubles lui est révélée. ”

“ Mais, avant de passer à l’étude plus détaillée de ces différentes causesde biloculation, nous voudrions faire ressortir la prépondérance, comme lésion causale, de I ulcere s/omacal : nous mettons d’abord à part les cas de cancer ; nous voudrions même les placer un peu en dehors du cadre de 1 estomac biloculaire, non seule-ment de par leur rareté relative, mais surtout parce que la biloculation n’est là qu’un fait accessoire, un épiphénomène, sans importance en somme, qui n’ajoute rien de particuher a 1 évolution ordmairement rapide du cancer gastrique. ”

“ L'état général, qui souvent est fort bas, s’améliore rapidement, avec l’allure, parfois, d’une véritable résurrection. L’augmentation de poids est constante : parmi les malades que nous avons observés, l’un avait repris 12 kilogrammes en moins d’un mois, un autre 6 kilogrammes en quelques jours. ”

“ Pour Monprofit, la gastro-gastrostomie conviendrait tout à fait à l’estomac biloculaire, et est, en tout cas, bien préférable à la gastroplastie quand l’ulcère causal est tout à fait cicatrisé. Elle a, de plus, une bien moindre gravité que toute gastrectomie partielle. Mais elle nécessite évidemment un pylore perméable, ce qui n’est pas absolument la règle dans l’estomac bilocu-laire, et, surtout si on veut pratiquer le procédé amé-ricain deWatson, une portion pylorique libre d’adbé-rences. ”

“ I n malade porteur d’un cancer occasionnant la biloculation de l’estomac, est avant tout un cancéreux, voué à une cacbexie presque falale, et chez lequel la sténose médio-gastrique, diagnosti-cable certes par les signes particuliers dont nousaurons à parler, est bien peu de chose à côté de la lésion cau-sale. Dans 1 estomac en sabiier d’origine ulcéreuse, au contraire, la lésion causale n’est rien, au moins par elle-même : c'est la plupart du temps un ulcère guéri, ou torpide ”

“ Comme nous l avons dit plus haut, l ulcère est, hors les cas spéciaux et rares de cancer, la cause à peu près constante de restomac biloculaire, qu il agisse par la rétractionde sa cicatrice, ou par fes adhérences périgas-triques si souvent surajoutées à lui.
Tousles ulcères cicatrisés, tant s’en faut, ne donnent pasde biloculation stomacale, et c est en se fondant sur le grand nombre d’ulcères qui ne s’accompagnent d’aucune rétraction cicatricielle, qu on a voulu leur enleverune grande partie de leurvaleur pathogénique. ”

“ Mais si Testomac biloculaire est dû à une simple ciccitrice d’ulcère, ne faut-il pas songer, tout en reconnaissant que la résection est là encore Popé-ration de Tavenir, que les conditions ne sont plus celles d’un cancer, exception faite pourtant des malades âgés, ayant dépassé la quarantaine, et chez lesquels il faut toujours craindre la dégénérescence possible de Tulcère? On ne risque, en général, pas grand’chose, en pareil cas, à laisser dans i’abdomen une lésion qui n’est pas néoplasique. ”

“ Bouveret a fait remarquer, non sans raison, que la dilatation de l'estomac fournit le même phénomène et qu’elle occasionne une grande dif-ficulté à vider entièrement l’estomac avec la sonde et même avec la pompe. Le signe a, malgré ces réserves, une grande valeur : Mayo Robson, Moynihan l’ont observé dans nombre de leurs cas.
i0 Le deuxième signe de Wôlfler est le suivant : on pratique un lavage d’estomac jusqu’à ce que le liquide revienne clair et propre, et il survient soudain un flot de liquide impur et putride. ”

“ Les ulcères circulairessont les plus propres à donner 1 estomac en sablier. Mais la plupart du temps, que l ulcère soit perforé ou non, un processus intense de périqastrite adhésive, dont le pouvoir défor-mant et sténosant est considérable, vient s’ajouter à fulcère pour produire restomac biloculaire.
Enbn, le cancer gastrique peut quelquefois causer une sténose médio-gastrique. ”

“ Dans cer-tams cas, ramélioration obtenue par les malades, bien que nette, laisse persister certains symptômes de stase gastrique, récidive partielle due à la stagnation possible dans la poche pylorique, qui ne trouve pas de voie d’écoulement. Nous rapportons un cas de mort dû à cette cause (obs. 9) . luffier, Mayo Robson, Glément, Monprofit signalent l’obligation où ils ont été, de faire une deuxième intervention, généralement suivie de guérison parfaite, pour assurer la dérivation de la poche pylorique. ”

“ Pour les partisans de cette origine mécanique, la constriction, extrin-sèque à l’estomac, produirait la biloculation d’abord, l’ulcère ensuite. Nous ne nous attarderons pas à dis-cuter longuement cette pathogénie desuète : nous faisons simplement remarquer qu’une déformation ainsi causée, toujours légère d’ailleurs, ne peut guère être persistante, comme le prouvent les résultats de rinsufflation qui fait presque toujours disparaître le sillon. ”

“ Le malade paraissait en bonne voie de guérison, lorsqu’il se produisit une héma-témèse mortelle. L’autopsie révéla qu’elle était due à un petit ulcère de la poche cardiaque, ulcère en rapport avec une artère athéromateuse.
Obs. LI (inédite, due à l’obligeance de M. le professeur agrégé Bérard) .
Estomac hiloculaire : infiltration annulaire à 8 centi-
mètres du pylore, de nature peut-être tuberculeuse, n’intê-ressant pas la muqueuse, mais seulement la musculeuse et la sous-muqueuse. ”

“ C’est que les symptômes de l’estomac en sablier, au début, dépendent entièrement de sa cause, cancer, périgastrite ou surtout ulcère. « Plus tard seulement, « dit Mayo Robson, quand la déformation est plus
« accentuée, les signes deviennent plus ou moinsdis-« tincts ; tandis que, dans la plupart des cas, la cause « aurait pu être diagnostiquée, l’efFet au contraire, « dans bien des circonstances, demande beaucoup de « soins pour ôtre reconnu. » Les symptômes, en effet, sont souvent ceux d’une dilntation d'estomac se superposant à un ulcère chronique ”

“ Mais, qu'il s’agisse d’un ulcère ou d’un can-cer, c’est la perméabilité du pylore qui est le point important : toutes les fois qu’ellè sera atteinte, c’est à une résection pylorogastrique comprenantàla fois l’ob-stacle médiogastrique etle pylore, qu’il faudra s’arrêter. Ajoutons pourtant que A. Lambotte a fait, deux fois, avec succès, cette double résection, dans deux cas d’estomac biloculaire par ulcère médio-gastrique avec sténos.e pylorique. ”

“ La poche cardiaque est généralement la plus grande.
II. II est surtout fréquent cbez la femme. Très rare-ment congénital, il est presque toujours dû à la cica-trisation d’un ulcère, compliqué le plus souvent d’adhérences périgastriques. Dans certains cas,uncan-cer peut donner la même déformation,
III. Les symptômes peuvent être frustes et le diag-nostic le plus souvent fait est celui de sténose pylo-rique. Mais le lavage de l’estomaè, l’insufflation, la radioscopie, la gastro-diapbanoscopie peuvent fournir une série de signes précieux, menant dans bien des cas à un diagnostic exact. ”

“ Quant aux adhérences périgastriques, leur rôle est considéi'able ; mais la périgastrite relève le plus sou-vent de l’ulcère stomacal, en sorte que les deux lésions, ulcère et périgastrite, sont liées par une relation de cause àeffet et ne sauraient être séparées absolument: un ulcère peut certes évoluer et déformer l’estomac en bissac sans qu’il y ait forcément périgastrite^ les cas n’en sont pas rares, mais derrière la périgastrite, il y a presque toujours un ulcèrequi est son point de départ. ”

“ La distension de l’estomac, le plus souvent dans la région cardiaque, est souvent appré-ciable à la vue.
2. Palpation.
Elle fait parfois sentir une tumeur au niveau de la ligne médiane, ou à sa gauche ; cette tumeur dont le diagnostic avec un néoplasme se fait par l’ensemble des autres signes, est due àla. perception, à travers la paroi du rétrécissement induré. Elle donne aussi du clapo-tage, mais il faut, pour Finterpréter utilement, s’aider de rinsufflation et du lavage. ”

“ Les poussées aiguës, parfois fébriles, peuvent être occasionnées par 1 apparition d’un nouvel ulcère, ou le réveil d un ancien ; par de la périgastrite, peut-être par la torsion de la poclie pylorique.
Le malade est d ailleurs exposé à toutes les compli-cations habituelles de l’ulcère stomacal : hémorragies, perforation et ses conséquences, péritonite par propa-gation, cancer secondaire... ”

“ Get avantage n’existe plus si l’on emploie les procédés compliqués de Glément ou de Monprofit qui allongent outre mesure le traumatisme opératoire, et dont les indications sont, nous ravonsvu, assez restreintes.
3° La gastro-entérostomie a une action curative sur Vulcère gastrique, cause de la biloculation. Très sou-vent en effet, l’ulcère qui a déterminé la biloculation n’est pas toujours éteint : très souvent aussi, à côté de
FÏG. 6 — Gasti'o-entéro-anastomose postérieure sur la poche cardiaque, procédé le plus simple et presque toujours suffisant. ”

“ Depuis dix ans, souffre continuellement, vomit tous les jours. Est très affaiblie et très amaigrie. — Estomac très dilaté, étran-glé en sablier. Le rétrécissement est du calibre d’une plume d’oie. La poche cardiaque est plus épaissie que la pylorique. On fait 1 opération de Glément de Fribourg, modifîée par une implantation directe du jéjunum sur la poche supé-rieure. La jilaie est cicatrisée le 20 novembre.— Guérison complète. ”

“ Dans certains cas, la réaction est si vigoureuse et les adhérences telles, que l’estomac est emprisonné dans une symphyse totale. Quant à la perforation, elle n'est pasrare.
Les chitfres donnés par les auteurs sont assez va-riables au sujet de la fréquence des périgastrites con-sécutives à fulcère : 5o pour 100 des cas d’ulcère pour Mayo Hobson, 38 pour 100 d'après Brinton. Le difli-cile est de s’entendre pour savoir ce que l’oii peut sans exagération qualifier de périgastrite. ”

“ Le Pjlore est libre d’adhérences ou de tumeur. G'est donc très probablement, malgré la pernukibilité de rorifice, la bilocu-lation qui maintient les troubles chez cette malade. On se décide à pratiquer sur la poche cardiaque, d'ailleurs assez large, une gastro-entéro-anastomose postérieure transmè-socolique. Opération très facile : deux plans de sutures à la soie.
3i rnars. — La malade a toujours des brûlures, mais elle a perdu en grande partie son teint jaune et dig'ère tout sans incidents. ”

“ Quant au pouvoir sténosant des adhérences périgas-trites, il n’estpas moindre queleur pouvoir déformant : le pylore est souvent entouré par elles comme d’une guangue fibreuse qui rétrécit salumière; bien souvent le cbirurgien est obligé de le sculpter dans les plaques inflammatoires qui l’enserrent. ”