Gastrostomie

“ La gastrostomie èst indiquée dans les sténoses intrinsèques inflammatoires graves, surtout dans les formes chroniques et tout particulièrement dans les rétrécissements cicatriciels très serrés, uniques ou multiples; elle permet àlors d’alimenter le malade et facilite la dilatation haute ou rétrograde. ”

“ Vous le suturerez à la peau, puis vous le ponctionnerez avec la pointe du bistouri. Au moment du repas introduisez une sonde et avec une sonde ou un entonnoir faites passer des aliments liquides.
Parfois la gastrostomie permet de faire, à tête reposée, soit, une oesophagotomié interne, soit quelques, séances d'electrolyse. Sitôt la bouche devenue inutile, vous la supprimerez. Le cathétérisme rétrograde, est un procédé qui ne saurait donner des succès.
La gastrostomie a une mortalité opératoire des plus minimes, d'autant plus que vous pouvez vous contenter de la cocaïne locale. ”

“ Sous l’effet de l’alimentation par la sonde, le malade reprend du poids, son état général se relève et la survie obtenue peut devenir parfois considérable.
A côté des indications de la gastrostomie, que nous venons d’étudier, se posent naturellement les contre-indications. Nous avons déjà vu la véritable hécatombe qui a signalé les premières gastrostomies et, parmi les causes de ces insuccès, nous avons fait la part des interventions trop tardives. 11 ne faudra pas pratiquer cette opération chez un malade trop cachectisé ou en train de succomber à la généralisation cancéreuse. ”

“ Contre la dysphagie, le mieux est encore la gastrostomie ou la jéjunostomie. La première de ces deux opérations est très facile et se fait très simplement sur les estomacs aisément manoeuvrables. Mais, si les adhérences sont serrées, si le cardia et l'estomac sont envahis, la jéjunostomie donne de meilleurs résultats. Chez un malade affaibli, on peut opérer à la cocaïne locale; le péritoine seul est douloureux. Pour qu'une gastrostomie soit suffisante, il faut que le cône soit très, très grand. ”

“ La situation d’un malade qui avale encore suffisamment de la nourriture liquide par la bouche pour se soutenir nous paraît infiniment préférable à celle que lui crée l’existence d’une bouche stomacale. Cette opération à ce moment nous paraît inutile et inacceptable.
IV. La gastrostomie de nécessité est une opération qui doit toujours être tentée, car seule, ihême dans les cas
extrêmes, elle peut sauver le malade d’une mort imminente. ”

“ La partie inférieure, dans la majorité des cas, communique avec la trachée ou les bronches (Sen-cert) .
Steel, le premier, en 188, fit la gastrostomie sur un enfant de 24 heures, sans succès. La mort est fatale. L’opéré rejette toujours le lait par le bout inférieur de l’oesophage, déterminant ainsi la pneumonie de déglutition. De Villemin a conseillé de pousser la sonde dans le duodénum. Demoulin a préconisé la jéjunostomie.
OBSERVATIÔN XIV V :'|’
(GHATIN, LAROYENNE, SARGNON)
Sténose congénitale: (Revue de Chirurgie, 10 août 1912.) ”

“ Richardson, en 1886,' pour les corps étrangers bas situés, proposa et fît la gastrostomie. Elle permet de remonter à 7 cm. 5 au-dessus du cardia, mais elle peut échouer. Dans ce cas, on fait la gastrostomie, qui per-met Talimentation et supprime le spasme. Le corps étranger tombe dans l’estomac. Cétte chute ne se pro-duisant pas, on a essayé, dans quelques rares cas, l’oesophagoscopie rétrograde ; la recherche est dif-ficile. ”

“ Le symptôme principal est le ballonnement de toute la partie sus-ombilicale de l'abdomen. Il y a accumulation des aliments dans l'estomac avec putréfaction; les vomissements sont très tardifs. L'état général est alarmant; la mort peut survenir. Le traitement est simple : diète absolue et lavage de l'estomac. On a prôné la gastrostomie temporaire en semblable cas. Une autre forme de gastroplégie est réalisée par atrophie de la musculature viscérale comme dans la myélopathie de Duchenne-Aran.
Troubles de la sensibilité. ”

“ Ils tra-versent le tièrs externe du grand droit (sens des fibres) puis tordent et invaginent le cône gastrique.
Bemarquons que chez l’enfant la gastrostomie est toujours côntinente. Vignard et Sargnon ont rapporté robservation d’une fillette de cinq ans dont la fistule était continente malgré une paroi très mince.
3° Opération sous anesthésie locale La gastrostomie est encore dangereuse dans les pé-riodes précédentes, c’ést-à-dire, avec l’emploi de ranesthésie générale. ”

“ Un malade chez qui deux médecins compétents avaient diagnostiqué un rétrécissement cancéreux de l’oesophage, se vit proposer la gastrostomie par un chirurgien, alors qu il était encore capable d’avaler assez de liquide pour soutenir ses forces. Le malade refusa 5 bien lui en prit, car quelques jours après, il vit survenir du mieux et put se remettre à avaler des aliments solides. ”

“ La gastrostomie d’urgence est quelquefois indiquée dans les spasnies sérieux avec ou sans uïcus, notam-ment dans la région cardio-diaphragmatique, ainsi que dans les cas graves de diverticule ou de grande dilatation. ”

“ Gastrostomie par le procédé Fontan, sous anes-thésie locale.
Mort cinq jours après par dyspnée brusque, alors que le malade commençait à se remonter.
A l’autopsie, on trouve un très gros néoplasme ulcéré, au niveau du cardia et de la petite courbure, séparé du poLype enlevé par 10 cm. de tissu sain,
2° Tu.meu.rs malignes
Les tumeurs màlignes de l’oesophage sont des saroo-mes (très rares) et des épithéliomas. La gastrostomie a surtout été utilisée pour ees derniers. Elle a été aban-
donnée un moment à cause des accidents et des morts post-opératoires. ”

“ INDICATIONS m RÉSULTATS DB LA GASTROSTOMIE D’URGENCE EN OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE
INTRODUCTION
La gastrostomie d’tirgence est une opération consis-tant à établir une ouverture temporaire ou permanen-te qui fait communiquer Vestomac avec la paroi abdor-minalé, ce qui permet d’alimenter un malade dont la partie inférieure du tube digestif est obstruée, facilite les manoeuvresAe dilatations difficiles et met au repos l’cèsophage. ”

“ Peu après l’accident une gastrostomie pourra etre utile. Quand l’oesophage contracté ne permet pas l’in-troduction d’une sonde pour pratiquer des lavages d’estomac, cette opération aura pour avantage d’éva-cuer la quantité de liquide en excès et aussi de pratiquer un lavage de la muqueuse stomacale imbibée de sub-stance caustique. ”

“ Jeune homme de 22 ans, atteint de troubles digestifs jus-qu’à l’âge de 16 ans, püis de troubles gastriques^ revêtant nettement les caractères de rhyperchlorhydrie, avec héma-témèses depuis- deux ans. Depuis un mois, cessation des dou-leurs, mais dysphagie progressive très marquée Rvec -arfêt à la partie inférieure de Toesophage et régurgitation. L’eau passe même difficilement ; perte des forces ; amaigrissement extrême. Gastrostomie sous cocaïne par Bérard, et, quinze jours après, oesophagosçopie rétrograde très facile qui mon-tre au niveau du cafdia une zone saignotànte ”

“ La mortalité tombe de 30 à 40 % à 2 à 5 L’anesthésie loçale supprime en effet lés accidents pulmonaires, cause habituelle de ïa mort de ces malades cachecti-ques. La gastrostomie en un temps sans incision mus-culaire par le procédé de Fontan est habituellement continente.
IV. — Les indications de la gastrostomie d’urgence en O.’R. L., bien étudiées par Bérard et Sargnon, sont parfois d’ordre extrinsèque et surtout d’ordre intrin-sèque. ”

“ Glassiquement on ne fait une jéjunostomie que lorsqu’une gastrostomie est rendue impossible par l’envahissement de l’estomac, la coexistence d’un cancer du pylore, le ratatinement de l’estomac. II y auraitpeut-être lieu d'étendre beaucoup sesindications. Sans dire que l’on doive d’une façon générale substi-tuer la jéjunostomie à la gastrostomie, nous ferons ”

“ Les spasmes graves de la bouche de l’oesophage accompagnent parfois les diverticules du pharynx inférieur. On peut employer prudemment la dilata-tion, car des perforations sont à craindre. Si le cathé-térisme est impossible, la gastrostomie s’impose. Elle permet de relever l’état général du malade, la désin-fection relative des voies digestives supérieures, et même ultérieurement l’invagination ou l’extirpation du diverticule. ”

“ Dans les diverses méthodes proposées tour à tour, les chirurgiens recherchent toujours le même but : obtenir une continence gastrique parfaite permettant d’alimenter le malade sans aucune perte et mettant la plaie opératoire à l’abri des ulcérations provoquées par l’écoulement du suc gastrique. En pratique, réaliser ce but n’était pas chose bien facile et, chez beaucoup de gastrosto-misés,on pouvait constater ce fait que les aliments, à peine injectés par la sonde, ressortaient en partie par la plaie. ”

“ Le néo-pylore était, à sa deuxième année, largement perméable et souple; il
n’entrava ni révolution de l’ulcère, ni l’hématémèse dont mourut le malade. Il serait bien étonnant qu’une opération simplement dérivative, comme *la gastro-entérostomie, ait une action certaine et définitive sur les lésions gastriques ; elle met l’estomac au repos et ses lésions dans les meilleures conditions de guérison spontanée; il en résulte une sédation à peu près constante des symptômes, temps d’arrêt ou guérison confirmée ; c’est ce dont l’avenir nous donnera la proportion exacte. ”

“ Mais il ne faudra pas davantage en priver les malades qui, malgré ce traitement, continuent à souffrir violemment, à s’affaiblir par des hématémèses répétées, à se voir assujettis par l’intolérance gastrique à l’alimentation rectale et à se cachectiser lentement.
Le cancer gastrique n’est pas moins favorablement influencé par la mise au repos ; mais les survies obtenues ne nous paraissent pas suffisantes ici pour légitimer la décision d’une gastro-entérostomie systématique, devançant la sténose, à moins d’indications spéciales, telles que la douleur, par exemple ”

“ Parmi les peines qui affligent notre pauvre humanité, les maladies de l'estomac méritent une mention spéciale. L'estomac, en effet, est en quelque sorte le laboratoire où s'élaborent les sucs régénérateurs indispensables à la vie. L'estomac gravement atteint, c'est à bref délai la dégénérescence absolue de tout l'organisme, et l'affection la plus bénigne en apparence peut devenir rapidement grave si on la néglige. Les principales maladies de l'estomac sont : la dyspepsie, la gastralgie, la gastrite, le cancer et les tumeurs de l'estomac, les ulcères gastriques. ”

“ Malgré que l’atonie confine de près à la dilatation, malgré que la gamme clinique qui relie ces états rende bien un peu arbitraire le partage entre eux des observations publiées, nous croyons que cette distinction s’impose. La dilatation gastrique constituée, qu’elle soit secondaire à l’atonie et aux gastrites chroniques, ou qu’elle soit primitive (ptose et dislocation) est, en effet, souvent la rubrique commune à bien des observations diverses; c’est aussi le symptôme commun contre lequel ont été tentés divers procédés qui s’opposent ou s’associent à la gastro-entérostomie. ”

“ Il y a une gastrorrhée nerveuse, idiopathique essentielle, et une gastrorrhée symptomatique de la gastrite chronique, de l'état mamelonné de la muqueuse stomacale, de l'hypertrophie des follicules gastriques, de l'ulcère simple chronique de l'estomac, de l'épilhélioma et du cancer gastrique, etc.
Le parasitisme produit quelquefois la gastrorrhée : c'est ce qu'on voit dans les cas où de la sarcine s'est développée dans l'estomac, et alors on la retrouve dans les matières vomies. ”

“ Lorsque l'élasticité des tuniques musculaires est définitivement vaincue, la gastro-entérostomie elle-même, bien que produisant le drainage de l'estomac dans l'intestin, ne peut en amener la rétraction complète. ”

“ On a dû remarquer que la gastro-atonie offre plusieurs symptômes qui lui sont communs avec la gastrite chronique. Ce sont surtout le trouble plus ou moins grand des fonctions digestives, la gêne, l'embarras, la lenteur, la difficulté dans la digestion ou la dyspepsie ; et si à ces symptômes se joint encore une douleur épisgastrique, augmentant plus ou moins à la pression, le diagnostic peut alors devenir très difficile. Il serait souvent presque impossible d'éviter l'erreur si l'on n'avait recours au moyen dont nous avons parlé ci-dessus, c'est à dire à l'alimentation exploratrice. ”

“ Maintenant, s'il est vrai que la thérapeutique soit le critérium de la nature de la maladie, il faudra en conclure que, dans le cas difficile et complexe que nous examinons, il n'y a point de gastrite chronique, mais un élément atonique, plus un élément nerveux, c'est à dire la variété de la gastro-atonie, caractérisée par les vomissements, jointe à une excessive sensibilité nerveuse de l'estomac. ”

“ D'abord parce qu'une opération de gastro-entérostomie est toujours gravé, qu'elle met en question la vie du malade, et que, même si elle réussit, le névropathe n'en relire aucun bénéfice ; la maladie dont il souffre ne pouvant être influencée par une amélioration des communications entre l'estomac et l'intestin. ”

“ La gastro-entérostomie est-elle la seule opération proposée dans ces cas,et le procédé de choix? En principe, c’est l’excision de l’ulcère qui paraît préférable, et Ton ne peut que souscrire à l’opinion émise par Guinard dans sa thèse que toute « tumeur gastrique », ulcère ou cancer, mobile et limitée,doit-être enlevée au cours d’une intervention. Mais combien souvent l’ulcère, fixé et adhérent, n’est-il pas inextirpable anatomiquement par des manoeuvres prudentes; plus souvent encore, il passe inaperçu et sa recherche commanderait des explorations longues, peut être la gastrotomie. ”

“ Dès qu'on y à eu remédié, les symptômes gastriques plus éloignés ont disparu. Il serait imprudent de conclure de cela que les pessaires et les emménagogues sont les meilleurs remèdes des ulcérations stomacales accompagnées de vomissements ; aussi bien que de déclarer que ces phénomènes sont invariablement dus à un prolapsus, ou à quelque autre cause agissant en dehors de l'estomac. C'est là une conclusion qui intéresse à la fois le médecin et les malades. Le tact seul permet au médecin de débrouiller l'écheveau emmêlé de la maladie. ”