Philippe Salavert

“ La séreuse viscérale s’adosse à elle-même, on la fixe avec une suture séro séreuse au catgut; on ponctionne le fond avec le bistouri et on passe la sonde. Les téguments sont rapprochés autour de la sonde.
Suites. — Le malade a peu souffert de l’opération, il n’a pas vomi et a absorbé, dès le premier jour, de petites quantités de liquide par sa sonde. Soif s’est calmée ; le bien-être a reparu et le poids a augmenté rapidement. A aucun moment les liquides stomacaux ne se sont écoulés. Du papier tournesol, mis au contact de la fistule, n’a jamais rougi. ”

“ La gastrostomie est bien le seul moyen que nous ayons de prolonger l’existence d’un individu atteint d’un rétrécissement infranchissable de l’oesophage.
Dès que les aliments liquides ne peuvent plus arriver dans l’estomac et que le passage de la sonde est devenu impossible, c’est la seule ressource qui nous reste pour empêcher le malade de succomber à l’inanition. L’oesophagectomie, tentée, paraît-il, avec succès deux fois par Czerny, une fois par Mickulicz, seraitl’opération de choix, mais elle ne serait praticable que pour la partie cervicale de l’oesophage, où le cancer est très rare ”

“ Ils nous paraissent bien compliqués et ne semblent affirmer leur supériorité ni chez les cancéreux, où il faut choisir l’intervention la plus simple et de plus rapide exécution, ni dans les cas de rétrécissement fibreux ou l’on peut espérer le calibrage ultérieur de l’oesophage et où il paraît préférable de choisir une fistule directe facile à clore par une autoplastie ou capable même de se fermer spontanément dès que l’on cesse de passer la sonde. ”

“ Dans les diverses méthodes proposées tour à tour, les chirurgiens recherchent toujours le même but : obtenir une continence gastrique parfaite permettant d’alimenter le malade sans aucune perte et mettant la plaie opératoire à l’abri des ulcérations provoquées par l’écoulement du suc gastrique. En pratique, réaliser ce but n’était pas chose bien facile et, chez beaucoup de gastrosto-misés,on pouvait constater ce fait que les aliments, à peine injectés par la sonde, ressortaient en partie par la plaie. ”

“ Les aliments tant solides que liquides sont rejetés immédiatement après leur absorption. Le diagnostic de cancer oesophagien s’impose et la malade, qui ne peut arriver à s’alimenter se résout à l’opération.
OPÉRATION 1er mars. L’ouverture de la paroi pratiquée et l’estomac attiré on se trouve en présence d'un large néoplasme siégeant sur la grande courbure de l’estomac et le cardia. La gastrostomie est faite suivant le procédé valvulaire de Fontan.
Suites, 2 mars. On donne à la malade, au moyen de la sonde, du lait et une potion avec extrait thébaïque ; pas de température. ”

“ La gastrostomie en deux temps a pour but de fixer dans un premier temps l’estomac à la paroi abdominale, d’attendre trois ou quatre jours que des adhérences se soient formées, puis de faire, dans un deuxième temps, l’ouverture stomacale. On est, par ce moyen, à peu près sûr d’éviter la péritonite. ”

“ La malade n’accuse pas d’antécédents héréditaires, ni personnels, elle a toujours joui d’une excellente santé. L’affection actuelle remonte au mois de mars dernier 1898; elle a débuté par de la difficulté pour la déglutition des aliments solides. Chaque mouvement de déglutition, au dire de la malade, s’accompagnait d’un point douloureux perçu surtout au niveau de la région épigastrique. Cette difficulté pour la déglutition est toujours allée eu augmentant. ”

“ Sous l’effet de l’alimentation par la sonde, le malade reprend du poids, son état général se relève et la survie obtenue peut devenir parfois considérable.
A côté des indications de la gastrostomie, que nous venons d’étudier, se posent naturellement les contre-indications. Nous avons déjà vu la véritable hécatombe qui a signalé les premières gastrostomies et, parmi les causes de ces insuccès, nous avons fait la part des interventions trop tardives. 11 ne faudra pas pratiquer cette opération chez un malade trop cachectisé ou en train de succomber à la généralisation cancéreuse. ”

“ Le procédé de Terrier, imité de celui de Feuger et Verneuil, est le procédé classique. Il n’en vaut pas mieux pour cela. C’est un mauvais procédé, que l’on doit absolument rejeter dans la pratique de la gastrostomie. Il est insuffisant et remplit malles conditions cherchées. Malgré le soin apparent apporté à l’établissement de la bouche muco-cutanée, on n’empêche pas l’issue du liquide stomacal et 1 ulcération des téguments qui subissent le phénomène de l’auto-digestion. ”

“ Du reste, ce n est pas bien facile de faire accepter à un malade dont la déglutition se fait encore dans des conditions presque normales une intervention sanglante qui le privera de la mastication et de l’alimentation par la bouche. ”

“ Sedillot ne se laissa pas décourager et, le 21 janvier 1853, renouvela sa première tentative; il ne fut guère plus heureux, car son malade mourut dix jours après des suites d’une péritonite.
En 1853, Follin, dans sa thèse d’agrégation sur les rétrécissements de l’oesophage, pense que la gastrostomie est une opération rationnelle et attribue les deux insuccès de Sedillot aux imperfections du manuel opératoire. ”

“ Un malade chez qui deux médecins compétents avaient diagnostiqué un rétrécissement cancéreux de l’oesophage, se vit proposer la gastrostomie par un chirurgien, alors qu il était encore capable d’avaler assez de liquide pour soutenir ses forces. Le malade refusa 5 bien lui en prit, car quelques jours après, il vit survenir du mieux et put se remettre à avaler des aliments solides. ”

“ Dans le cas de rétrécissement cicatriciel, il pourra voir survenir une guérison complète ou tout au
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moins pourra continuer à vivre, avec sa fistule, de la vie ordinaire. Ou a pu, en outre, se rendre maître de rétrécissements oesophagiens à l’aide d’une dilatation rétrograde. Hjort de Ghristiana a obtenu ainsi de remarquables succès. Dans le cas de rétrécissement cancéreux, l’opération ne sera que palliative. Toutefois, la marche du cancer est toujours ralentie quand il n’est plus irrité par les tentatives de cathétérisme et de déglutition. ”

“ La situation d’un malade qui avale encore suffisamment de la nourriture liquide par la bouche pour se soutenir nous paraît infiniment préférable à celle que lui crée l’existence d’une bouche stomacale. Cette opération à ce moment nous paraît inutile et inacceptable.
IV. La gastrostomie de nécessité est une opération qui doit toujours être tentée, car seule, ihême dans les cas
extrêmes, elle peut sauver le malade d’une mort imminente. ”

“ Au Congrès français de chirurgie 1896, M. le Dr Fon-tan, de Toulon, donna connaissance d’un procédé valvulaire qu’il avait créé et qu’il jugeait susceptible de remplir parfaitement la double condition recherchée par les chirurgiens. Nous avons eu dernièrement l’occasion d’observer dans le service de M. le professeur agrégé Gangolphe une femme que ce chirurgien avait gastrostomisée d’après ce procédé et nous avons été véritablement surpris du résultat obtenu tant au point de vue de la continence gas-
trique qui s'est toujours montrée parfaite, que de l’intégrité absolue des bords de la plaie. ”

“ La base du cône stomacal est fixée à la plaie péritonéale. Le reste est insinué entre le feuillet postérieur de la ganse et la face profonde du grand droit, puis engagé entre les deux faisceaux de ce muscle préalablement dissociés ;
c) Le pli stomacal est fixé une deuxième fois au feuillet antérieur de la gaine ;
d) On ponctionne le sommet et on fixe la muqueuse à la peau.
8. — PROCÉDÉ D’ULMANN (Wien. med. Woch., 1894.)
Ce procédé est tiré de celui de Gersuny pour combattre l’incontinence de l’intestin après l’ablation du rectum. Le pli stomacal, avant d’être fixé, est tordu sur son axe. ”

“ La quantité même de ces procédés suffit à prouver qu’aucun ne réalise pleinement cette condition. Nous allons exposer aussi brièvement que possible la technique de chacun et nous en ferons la critique en bloc. ”

“ Le premier succès obtenu revient à Sydney Jones qui, à sa troisième gastrostomie pratiquée en 1875, procure à son malade une survie de quarante jours. L’autopsie démontra que la mort était indépendante de l’opération. ”

“ Il s’alimente partiellement par l’oesophage, où je passe fréquemment les olives 2 et 3 ; mais il tient à sa fistule, craignant, avec quelques raisons une récidive de son rétrécissement.
Le 1er mai 1899, le Dr Fontan nous donne des nouvelles de son opéré. Il vit toujours, aussi bien portant, faisant du service actif dans la marine. Il se nourrit presque entièrement par la sonde qu’il laisse en place et change de temps en temps. ”

“ L alimentation par la voie rectale devient insufrisante. L’enfant ne pèse plus que 32kilogrammes.
OPÉRATION 3 décembre 1898. — Gastrostomie par le procédé valvulaire : incision de 8 centimètres, parallèle au bord costal gauche, recherche et saisie de l’estomac rétracté avec la pince à dents de souris. On forme ainsi une hernie conique de l’estomac, et l’on en fixe la base
aux lèvres de la plaie (séreuse contre séreuse) par quatre points de crin de Florence. La pince fixatrice refoule ensuite le sommet du cône pour former la mitre d’évêque renversée. ”

“ On peut ajouter à cette observation que l’autopsie a permis de vérifier la disposition valvulaire de la fistule gastrique. La saillie de la valvule est de 22 millimètres. C’est une sorte de triangle plat plutôt qu’un cône et l’orifice par lequel passe la sonde est exactement au sommet. Le canal long de plus de 2 centimètres et par lequel passe la sonde est lisse et pâle presque cutanisé. 11 ressemble plus à une cicatrice mince de brûlure qu’à une muqueuse. ”

“ La palpation ne fait pas reconnaître de ganglions au niveau du cou. L’explorateur à boule est arrêté à 25 centimètres de Tarcade dentaire.
OPÉRATION. — Gastrostomie, le 1er août, parle procédé de Fontan. Rien de particulier à noter.
Suites 2 août. — L’opéré va bien. On l’alimente en partie par la bouche, en partie par la sonde. Suites opératoires normales. L’alimentation mixte se fait normalement. Le malade se remonte. Les fils sont enlevés le 10 août. Réunion per primam. Le malade se lève à partir du 19 août. Son état général s’améliore progressivement. Il augmente de poids. ”

“ C’est le procédé classique imité de Fenger et Verneuil modifié par Terrier, Delagenière.
a) Incision de Labbe.
b) Entourer le point où l’on doit ouvrir l’estomac d’une couronne de sutures séro-séreuses réunissant le péritoine pariétal au péritoine viscéral. Faire l’ouverture stomacale très étroite autant que possible en un point de l’estomac peu déclive.
c) Border cette fistule avec la muqueuse stomacale attirée au dehors et suturée à la peau.
d) S’abstenir de placer dans la fistule aucun obturateur, quel qu’il soit.
2. — PROCÉDÉ DE PONCET (Merc. médical, 1892.) ”

“ Il accepte l’opération, que je pratique le jour même de son entrée.
OPÉRATION.— Incision d’environ 10 centimètres, parallèle au rebord costal gauche. A l’ouverture du péritoine, on aperçoit, dans la partie droite de l’incision, le foie et,
au-dessous de lui et à gauche, l’estomac, qu’on attire au dehors en cône, en choisissant un point de la face antérieure aussi haut que possible ”