Henri Goudet

“ Le cardia, soit qu’il ait conservé sa place normale, soit que le tube de l’oesophagoscope ait adressé le conduit, s’est présenté au bout de ce tube; il est animé de temps en. temps de contractions, mais ne paraît pas rétréci, ni en état de contracture spasmodique. ”

“ Sténose hypertrophique du pylore avec dilaiation de l oesophage et de Vestomac chez un nourrisson.
Enfant de un mois et demi, le 16 février 1911. Vomit depuis un mois tout le laitqu’il prend. Parfois a plusieurs Vomissements par jour, très amaigri. Mort le 4 mars 1911.
Autopsie. — OEsophage semble dilaté dans ses deux tiers inférieurs (à ce niveau, a le calibre du petit doigt) . Dilatation maxima au niveau du tiers inférieur.
Muqueuse normale partout. Musculature semble un peu hypertrophiée au niveau de là dilatation. ”

“ Le cathétérisme avait seul été pratiqué. Le malade avait un passé gastrique et souf-frait de Pestomac au moment où Fohservation fut prise. L’autopsie révéla qu’il s’agissait d’une dilatation de Poesophage.
3° Anévrisme de l aorte thoracique.
Les troubles, de la déglutition et les régurgitations peuvent encore être dus à une compression extrinsèquë de l’oesophage et en particulier l’anévrisme de l’aorte thoracique. Dans ce cas, si on examine le malade à l’écran sans lui faire ingérer de làit bismuthé, on constate la présence de la poche anévrismale ; celle-ci est animée de battements. ”

“ Au moment du dernier examen, dysphagie absolue.
Etat de dénutrition profonde. L’aüteur, pensant à un spasme du pylore, pratique la gastro-entérostomie. Malgré toutes les précautions prise's, la malade est si bas, qu’elle meurt, l’intervention à peine terminée. L’autopsie montra la véritable cause des accidents.
Autopsie. — Dilatation cylindrique totale de l’oesophage, presque régulière, d’une extrémité à l’autre (diamëtre, 5 centimètres) , avec deux légers .renflements ; l’un en haut à droite, l’autre en bas à gauche, ce dernier juste au-dessus du cardia. ”

“ Ge sont des inanitiés purs et non pas, en plus, des intoxiqués comme les malheureux atteints de cancer de Poesophage. Ge qui le montre bien, c’est qu’ils ont faim et que si on réussit à les alimenter, à la sonde, par des lavements alimentaires, on les voit reprendre des forces. ”

“ Si cette coordination fait défaut, si l’inhibition réflexe des fibres circulaires ne se produit pas au niveau du cardia, celui-ci reste fermé, l’orifice cardiaque ne devient pas béant au mo-ment voulu ; le bol est arrêté dans sa descente, sans qu’il soit nécessaire de faire intervenir un spasme fixe et permanent : une dilatation se produit enamont. On voit qu’en somme, les partisans de cette nouvelle théorie, remplacent le spasme par « l’absence d’ou-verture du cardia » (Bard) . ”

“ Dans toute son enfance, le malade ne s est jamais plaint de troubles dig-estifs. Interrogé minutieusement lorsque les sig-nes radinscopiques permirent d’affirmer le diagnostic d’oesophage géant, il se rappelle très bien cependant que vers l’âge de dix-huit ans, il eut la sensation d être obligé de pousser, pour arriver à déglutir ses aliments ; il faisait « la poule », disaient ses camarades, voulant exprimer pàt' là qu’il renversait la tête en arrière pour arriver à faire pénétrer les aliments dans l’estomac. ”

“ Enûn, comme l’idée de cancer de l’oesophage se préèentera naturellement à 1 esprit du medecin, au moment où le malade qu’il soigne pour dilatation congénitale de l’organe perd rapidement du poids et des forces, c’est-à-dire au moment des crises de dysphagie dues au spasme cardiaque, l’examen oeso-, phagoscopique montrera, s’il s’agit bien de cancer, que l’orifice^cardiaque n’est pas exactement fermé . il
revient constamment des mucosités de restomac ”

“ Excellente sante, mais est considéré par tous comme un ruminant. Ne peut prendre un repas sans manger très lentement et mastiquer avec soin. Est obligé d’avaler un breuvage chaque fois qu’une matière solide pénétre dans son oesophage..
Une fois son repas terminé en rendait une partie (pré-tendait que c’était une quinte de toux) .
Mort à soixante-quatorze ans de pneumonie.
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Autopsie. — OEsophag-e atteint de dilatation fusiforme considérable, environ de la grosseur du côlon normal. Parois d une grande épaisseur, augmentation porte sur le développement exagéré des fibres musculaires. ”

“ Le passage du bol dans l’estomac donne au malade une sensation de déclanchement intérieur, de trappe qui s’ouvre (Starck) .
Gn peut se demander avec Bégouin, comment une dilatation générale de l’oesophage peut apporter un obstacle et non une facilité plus grande au passage des aliments. G’est que, nous l’avons vu, en faisant l’anatomo-pathologie de roesophage géant, ’celui-ci est non seulement dilaté, mais encore allongé : et on peut admettre a 'priori (la radioscopie nous permettra de l’affirmer) que l’oesophage s’affaisse sur le diaphragme et se coude à ce niveau. ”

“ Get anévrisme peut d’ailleurs se rompré spontané-; ment dansl’oesophage. Hirtz et Lemaireen rapportent un cas très instructif, chez un homme de cinquante-cinq ans, qui présentait de véritables régurgitations à chaque tentative d’alimentation. II maigrissàit et s’afiaiblissait. L’examen méthodique de restomac per-mettait .d’affirmer qu’il n’y avait pas de dilatation gastrique et comme il n’y avait pas de signes vascu-laires, ni cardiaques, on porta le diagnostic de rétré-cissement de l’oesophage d’origine néoplasique. ”

“ Pendant cette longue période de temps, le malade peut d’ailleurs vaquer à ses affaires assez pénibles, se marier, avoir des enfants.
Sous la pression que spn oesophage dilaté opérait sur la masse copieuse d’aliments ingérés et sous la poussée d’une forte gorgée d’eau, les aliments pénétraient daqs son estomac, où ils tombaient violemment (voir p. 3i) .
A la suite d’abcès dentaires, apparàît une période de dysphagie presque absoluè. Le malade est épuisé. ”

“ Le liquide pris d’un trait pro-
duit une certainé pression qui favorise le passage des aliments à travers le cardia.,
D’autres enfin tendent à étirer et à redresser leur oesophage trop long par la manoeuvre suivante que le malade de Bard a acquise sans l’avoir cherchée et sur laquelle il n’attire même pas ratténtion. Lorsqu’il a avalé nne houchée d’aliments sol ides^ il porte la tête et le haut du corps; en nrrierej projette le ventre en avant et abaisse son diaphragme par une forte inspi-ration. ”

“ Encas de spasme surajouté, ce cardia est for-tementplissé, de plis ràdiés profonds .et fortement accolés. Il ne laisse, contrairement au cardia normal, passer aucun liquide de l’estomac et ne se meut pas ’avec les mouvements respiratoires. En appuyant sur le tube pour essayer de franchir le cardia, on a la sen-sation d’une certaine résistance et le malade accuse de la douleur. Toute manoeuvre de force est interdite et il faut, au préalable, cocaïniser exactement la région. ”

“ En particulier, la varia-hilité du point ou le malade se plâint de ressentir rarrêt des aliments ; plus le diverticule s’enfonce^ plus éon fond descend et plus aussi la compression de roesophage est basse.
Les expériençes de Z'weig et de Rumpel serviront aussi à ce diagnostic différentiel : dans la première, on introduit deux sondés, l’une dans l’estomac, l’autre dans l’oesophage. Par la première, on verse de l’eau. Par la deuxième, une solution de bleu méthylène. On retire doucement la sonde stomacale. ”

“ L’expérience de Rumpel consiste à introduire dans l’estomac une sonde percée de petits orifices à son extrémité inférieure jusqu’à une longueur de 25 eenti-mètres, de sorte qu’une partie de son segment perforé reste au-dessus du cardia. Une deuxième sonde est dans la dilatation ou le diverticule.
On verse par la sonde oesophagienne une certaine
quantité de liquide ”

“ Au début de l’afFection, les aliments passent au prix de quelques mouvements de déglutition ou par l’absorption d’une gorgée d’eau. Plus tard, à mesure que le- volùme de la poche augmente, l’arrêt des aliments dans cette poche s’accompagne de rougeur de la face, de polypùée et d’un peu d’angoisse, allant parfois, surtout après les. repas copieux jusqu’à la dyspnée et la suffocation (Souligoux, Bégouin) .
II arrive encore que le malade puisse pousser ses ali'ments dans l’estomac à l’aide des manoeuvres sus-indiquées. ”

“ A l’état normal, les aliments sont expulsés de l’oeso-phage par le péristaltisme oesophagien, qui arrive à vaincre le tonus du cardia. Si le péristaltisme estinsuf-fisant, il se produira une stagnation des aliments, en-traînant la production d’une dilatation. ”

“ Homme de quarante-trois ans, entre avec le diagnostic de neurasthénie a'vec hypochondrie. Pas de dysphagie, ni autre signe pouvant fai.re penser à une lésion de l’oesophage. Mort subite.
Autopsie. — Entre autres rhalformations congénitàles, on trouve un oesophage extrêmement dilaté dans toute ’son étendue. C’est une poche cylindroïque, terminée en bas par un cardia normal. Circonférence de l’organe, 14 centimètres. Parois épaisses. A l’ouverture : énorme poche remplie de dêtritus blanchâtres, constitués en grande partié par l’épi-thélium desquammé de la muqueuse oesophagienne. ”

“ II y a avantage à faire systématiquement un lavage de la poche, le soir, avant le coucher : on supprime ainsi la toux si pénible pour le malade, les régurgita-tions alimentaires, la dyspnée et on lui prépare un sommeil réparateur. ”

“ Depuis ce moment, dysphagie avec dyspnée et oppression. Vomisse-ments apparaissent plus tard : les aliments ne passent dans l’estomac qu’en petite quantité, leur passage détermine des efforts convulsifs et de l’anxiété jusqu au moment où la malade s’en débarrasse par un vomissement. Morte en novembre iB34-Autopsie.
iB34-Autopsie. OEsophage hypertrophié, muqueuse rouge, épaissie, fibres müsculaires très dévéloppées, donnant à l’organe le volume d un oesophage de cheval ou de bceuf. Dilatation à la partie moyenne de l’oesophage. La fin de l’oesophage n’a rien d’anormal. ”

“ Dans le premiercas,. on se croit arrêté par un rétrécissement ou un spasme. Dans le
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deuxième, le trait marqué au niveau de l’arcade den-taire d^passant45 et même 55 centimètres, ilest difficile apriori, de ne pas croire que l’on est dans restomac. De plus, c’est une méthode dangereuse, car c'est une méthode aveugle : si elle est pratiquée avec trôp d’énergie, elle peut blesser l’oesophage, et amener, surtout s’il j a de l’oespphagite, des complications fatales telles que la médiastinite septique, la perfo^ ration de la plèvre, ou de l’aorte. ”

“ « Lorsque le remplissement de l’oesophage était fait d’une façon massive, par une déglutition rapide et abondante d’un bol de §00 centimètres cubes de'lait baryté ou de bouillie bismuthée, le pertuis cardiaque se bloquait momentanément et partiellement » (Gor-dier) . (Yoir dans cette observation, l’importance qu’à présentëe, pour le diagnostic, cette épreuve du rem-plissage massif.) Ge mode d’obstruction explique la nature des sensations éprouvées par le malade quand le cardia arrive à s’ouvrir. ”

“ Enfin, quoique plus rare, Î1 existe une autre termi-naison de cette afiection : c’estia mort.subite. La mort subite dans les dilatations congénitalès de roesophage a éte bien étüdiée dans la thèse de E. Faure. Dans le cas emprunté à Letulle et Meslay, il s’agit d’un mà-lade mort à vingt-huit ans; d’un malade mort à qua-rante-trdis ans, dans le cas de Péron, sans avoir pré-senté, pendant leur existenee, ni l’un ni l’autre, aucun symptôme qui puisse faire penser à une lésion de l’oesophage. Leurs grands oesophages furent des trou-vailles d’autopsie. ”

“ A Imterrogatoire, le malade raconte qu’il est d’ùne fai-blesse extrême, insiste sur une dyspnée très génante, dyspnée d’eiïort et dyspnée spontanée, dont on ne perçut que ta^d la variabilité extrême, mais qui lui interdit la course et la montée des étages. Ge n’est que le diàgnostic réel une fois fait qu’on vit que cette dyspnée disparaissait complètement pendant des jours ehtiers, en relation évi-dente avec l’état de réplétion de la poche. ”

“ La partie ren-
trante forme un éperon qui vient se mettre presque au contact de la partie opposée et obstruer ainsi plus ou moins complètement l’orifice de l’oesophage. Dèslors le cardia reste‘normal dans sa structure et ses dimensions ne continue plus l’axe du conduit. II doit même àvoir ses parois accolées par la pression de la poche oesophagienne sns-jâcente : il y a obstruc-tion par coudure et accolement des parois. ”

“ IV. Le cathétérisme explorateur permet de se rendre compte s’il existe ou non un obstacle le long du conduit ou dii cardiay rétrécissement ôu spasme. On calcule pour cela la iongueur de sonde avalée à partir de Parcade dentaire supérieure. On sait que, normalement, à partirde 40 centimètres, on est dans Pestomac.
En pratique, c.ette méthode, il faut Pavouer, donne des résultats souvent trompeurs. La sonde, si elle est rigide, peut venirbuter contre le fond « en bouteille » de la dilatation; si ell-e est molle, elle peut serepîier sur le diaphragme. ”

“ Les grossesses déterminent chaque fois une aggrâvation très nette de la dysphagie (voir p. 46) .
Etat actuer ; femme très amaigrie, pâle, cachectique. Pour faire passer ses aliments, qu’elle sent s’arrêter à la partie inférieurè du sternum, la malade « se tapote, assez violemment, la poitrine avec le poing fermé ».
Radioscopie. Présence d’un diverticule supérieur très arrondi correspbndant au sommèt du poumon droit et d’une dilatation sacciforme inférieure qui se porte à gauche, au dessous de la pointe du coeur, dans le VIe espace inter-costal.
QBSERVATION XXI (de Boulangier et Digne) . ”

“ Le malade déclarait qu’il avalait mieux, les solides parvenaient à passer avec qüelque lenteur, mais sans qu’il ait besoin d’avoir recours à sa manoeuvre thoraco-abdominale ; deux mois après, ramélioration persiste, les régurgitations sont plus rares. Le malade a repris du poids. Les radiographies 'prises à ce moment indiquent que le temps d’arrêt marqué, avant roperation, par le lait bismusthé, au bas de l’oesophage, a disparu après ropération. ”