Pierre Rone

“ Au bout de huit jours, la vie n’était plus menacée, et Ja chute des parties molles sphacélées laissait apparaître des bourgeons, encore pâles, mais de plus en plus vivants, à mesure que la température baissait et que la suppuration-diminuait. ”

“ La gastrostomie èst indiquée dans les sténoses intrinsèques inflammatoires graves, surtout dans les formes chroniques et tout particulièrement dans les rétrécissements cicatriciels très serrés, uniques ou multiples; elle permet àlors d’alimenter le malade et facilite la dilatation haute ou rétrograde. ”

“ Sténose de Voesophage par ectasie de la crosse de l’aorle Gastrostomie ,
Femme de 58 ans, soignée pour lésion de l’orifice aortique depuis deux ans, par son médecin qui l’envoie à M. Bérard en novembre 1921 pour troubles dysphagiques qui sont rap-portés à un néoplasme de l’oesophage, hypothèse d’autant plus vraisemblable que la malade a beaucoup maigri et qu’elle pré-sente une paralysie récurrentielle gauche avec voix bitonale. ”

“ Les spasmes graves de la bouche de l’oesophage accompagnent parfois les diverticules du pharynx inférieur. On peut employer prudemment la dilata-tion, car des perforations sont à craindre. Si le cathé-térisme est impossible, la gastrostomie s’impose. Elle permet de relever l’état général du malade, la désin-fection relative des voies digestives supérieures, et même ultérieurement l’invagination ou l’extirpation du diverticule. ”

“ La com-pression de l’cesophage-est précoce et peut s’accompa-gner de spasmes qui rendent lâ déglutition des liqui-'des, notamment des liquides froids aussi laborieux que celle des aliments solides. Pendant longtemps, cependant, le cathétérisme est possible et la sonde suf-fit pour alimenter le malade.
Bérard (Le Denju, Delbet, tome SO) déclare que l’on a guère été amené à pratiquer la gastrostomie que dans les cas rares où l’oesophage avait été perforé ou encore dans ceux où il s’agissait d’un néoplasme oeso-phagien primitif avec envahissement secondaire de la thyroïde. ”

“ Homme âgé de 62 ans, atteint d’un néoplasme thyroïdien ligneux, diffus, avec une grosse adénopathie qui avait éyolué, depuis six mois, sur un ancien goitre dégénéré, d’abord avec simple compression du récurrent gauche, donnant une voix bitonale, puis avec compression de la trachée, donnant une toux aboyante, et enfln compression de Toesophage à' gauche, donnant une dysphagie progressive, d’abord pour les aliments solides, puis rapidement pour les liquides, avec phénomènes spasmodiques à crises aiguës. ”

“ Pas de dyspnée, pas de troubles de la phonation. .
Mais avdnt tout on est frappé de la cachexie et de la fai-blesse de la malade. Celle-ci ne s’alimente plüs que très dif-ficilement. Les liquides eux-mêmes, par moment, ne peu-vent passer. II s’agit donc bien de vomissements oesopha-giens où le spasme entre pour une grande part, étant donné leur variabilité.
Le 20 septembre, la malade est radioscopée. Un cachet de bismuth s’arrête au cardia, essaye plusieurs fois de fran-chiri l’obstacle et finalement tombe dans l’estomac. M. Bar-jon çonclut à un spasme du cardia. ”

“ LeS polypes de l’oesophage amènent rarement une dysphagie grave. La gastrostomie n’est pas indiquée, sauf dans les cas très rares : 10 où il y a urgence abso-lue à alimenter le malade ; 26- où il existe une tumeur maligne sous-jacente. ”

“ Dans rabdomen, nne ectasie aortique, une tumeur de l’estomac, une tumeur du foie peut comprimer l’oesophage. Nous ne connaissons pas de cas ayant nécessité la gastrostomie. Nous rapportons une obser-vation de compression de l’oesophage par une tumenr ganglionnaire. ”

“ Richardson, en 1886,' pour les corps étrangers bas situés, proposa et fît la gastrostomie. Elle permet de remonter à 7 cm. 5 au-dessus du cardia, mais elle peut échouer. Dans ce cas, on fait la gastrostomie, qui per-met Talimentation et supprime le spasme. Le corps étranger tombe dans l’estomac. Cétte chute ne se pro-duisant pas, on a essayé, dans quelques rares cas, l’oesophagoscopie rétrograde ; la recherche est dif-ficile. ”

“ Les malades sont plus des dyspnéiques que- des dysphagiques. On fait la tra-chéôtomie en premier lieu. On ne pratique plus guère actuellement la laryngopharyngectomie, à cause des résultats graves, malgré l’emploi de l’anesthésie locale (Bérard et Sargnon) . La récidive précoce étant habituelle, mieux vaut faire des opérations pallia-tives, la trachéotomie et la gastros.tomie, qui, concur-remment avec le radium et surtout les rayons'X, don-nent des survies plus longues que l’intervention dite radicale, et cela sans mutiler le malade. ”

“ On passé dans celui-ci, le malade étant assis comme pour un cathé-térisme, une tige métallique flexfide, entourée à son extrémité de coton imbibé légèrement de cocaïne au 1/20. On ne force pas, on maintient seulement la tige au contact de l’organe. L’anesthésie fait céder le spasme et le corps étranger tombe de lui-mème. ^
L’oesophagoscopie est souvent impossible lorsque le corps étranger se trouve dans l’oesophage depuis plu-sieurs jours. La muqueuse est infectée. On peut cram-dre des perforations ou des hémorragies comme dans la malade suivante du Docteur Sargnon. ”

“ Une oesophagoscopie pratiquée il ÿ a quinze jours a montré un oesophage thoracique uniformément rétréci mais per-méable, avec un anneau cicatriciei large au niveau du dia-phragme. Comme d’ordinaire, rorificé de la gastrostomie s’est refermé spontanément dès qu’on a cessé d’y introduire la sonde. La fistule' a toujours été continente. ”

“ La gastrostomie d’urgence est quelquefois indiquée dans les spasnies sérieux avec ou sans uïcus, notam-ment dans la région cardio-diaphragmatique, ainsi que dans les cas graves de diverticule ou de grande dilatation. ”

“ Comme lé^ions externes, signalons exceptionnelle-ment des lésions graves sténosantes du corps thy-roïde (goitre et surtout cancer) , du thymus, du larynx (cancer propagé) , des ganglions et parfois de com-pression par anévrysme de l’aorte au niveau de la crosse ou au niveau de l’aorte thoracique inférieure. Nôus insistons tout particulièrement sur les compres-siohs graves de l’oesophage par les anévrysmes aorti-ques, sur la nécessité de faire systématiquement le diagnostic par les rayons X pour éviter les manoeu-vres oesophagiennes intempestives, parfois mortelles. ”

“ Jeune homme de 22 ans, atteint de troubles digestifs jus-qu’à l’âge de 16 ans, püis de troubles gastriques^ revêtant nettement les caractères de rhyperchlorhydrie, avec héma-témèses depuis- deux ans. Depuis un mois, cessation des dou-leurs, mais dysphagie progressive très marquée Rvec -arfêt à la partie inférieure de Toesophage et régurgitation. L’eau passe même difficilement ; perte des forces ; amaigrissement extrême. Gastrostomie sous cocaïne par Bérard, et, quinze jours après, oesophagosçopie rétrograde très facile qui mon-tre au niveau du cafdia une zone saignotànte ”

“ Les ulcères à la période aiguë et même chronique peuvent déterminer un spasme de l’oesophage nécessi-tant parfois une gastrostomie qui met l’organe au re-pos et permet la cicatrisatiôn de la lésion. Bérard et Sargnon ont maintes fois constaté que la dilatation est mal supportée. ”

“ Au niveau du pharynx inférieur, Gibh signale des goitres rétro-viscéraux ou circulaires ayant réduit le calibre du tube digestif à celui d’une plume d’oie et rendu impossiblé rabsorption de tout aliment solide, Czerny, en 1878, et Weinlechner, en 1883, signalent deux cas de goitre rétro-laryngé, situés à la hauteur de l’épiglotte. ”

“ Au-dessous de ce rétrécissement, on tombe dans une vaste poche à la limite inférieure de laquelle se voit un nouyeau rétrécissement siégeant à 38 cm de l’arcade dentaire.
16 mars 1912. A la radioscopie, pas d’anévrysme dr 'z crosse.
A l’examen à la sonde, le rétrécissement est infranchis-sable, même pour la boule la plus petite. On a des spasm* à différentes hauteurs.
22 mars. Gastrostomie par le procédé de Fontan. Le foie, débordant un peu, oblige à faire l’incision plus bas que d’habitude. Mort du malade par syncope dans la nuit d - . . au 25 mars. ”

“ On met uft tube de 50 mil-ligrammes de radium, engainé dans du 1 caoutchouc, dans le pilier antérieur et l’amygdale droite. 11 est mis à 9 heures du matin. Dans l’après-midi, il se déplace légèrement d’un centimètre, on le rernet en place, mais il est enlevé, après être bien resté en place, à 8 h. 30 du matin le lendemain.
Suites immédiates bonnes, en 8 jours la tumeur amygda-lienne^ a disparu complètement. La paralysie récurrentielle droite est complète. L’alimentation se fait toujours par la sonde. ”

“ La partie inférieure, dans la majorité des cas, communique avec la trachée ou les bronches (Sen-cert) .
Steel, le premier, en 188, fit la gastrostomie sur un enfant de 24 heures, sans succès. La mort est fatale. L’opéré rejette toujours le lait par le bout inférieur de l’oesophage, déterminant ainsi la pneumonie de déglutition. De Villemin a conseillé de pousser la sonde dans le duodénum. Demoulin a préconisé la jéjunostomie.
OBSERVATIÔN XIV V :'|’
(GHATIN, LAROYENNE, SARGNON)
Sténose congénitale: (Revue de Chirurgie, 10 août 1912.) ”

“ La mortalité tombe de 30 à 40 % à 2 à 5 L’anesthésie loçale supprime en effet lés accidents pulmonaires, cause habituelle de ïa mort de ces malades cachecti-ques. La gastrostomie en un temps sans incision mus-culaire par le procédé de Fontan est habituellement continente.
IV. — Les indications de la gastrostomie d’urgence en O.’R. L., bien étudiées par Bérard et Sargnon, sont parfois d’ordre extrinsèque et surtout d’ordre intrin-sèque. ”

“ Le malade pré-sente, en outre, des vomissements du type oesophagien. II ne s’alimente plus, est beaucoup affaibli.
Une première radioscopie est négative. M. Sargnon pra-tique l’oesophagoscopie le 15 mars. 11 a une grande difficulté à vaincre le spasme supérieur qui, siège au niveau de la bouche de l’oesophage eî celui qui correspond à la crosse ’aortique. La paroi oesophagienne est le siège de battements transmis. ”

“ Le cathétérisme, pratiqüé par un médecin de Genève, a févélé Un fétrécissement à 20 cm de l’arcade dentaire'. La sonde a ramené un peu de sang. Voix rauque, jparfois bito-/
bito-/
nale. Rien aux plèvres et aux poumons. Au coeur, les bruits sont sourds et lointains. Le foie paraît petit ; il n’y a jamais eu d’ictère. Artèrés athéromateuses, dures, irrégulières. Pouls difficilement perçu. La radioscopie montre un anévrysme de la portion ascendante de l’aorte.
31 janvier, intervention sous anesthésie locale par le pro-cédé de Fontan. ”

“ Ils tra-versent le tièrs externe du grand droit (sens des fibres) puis tordent et invaginent le cône gastrique.
Bemarquons que chez l’enfant la gastrostomie est toujours côntinente. Vignard et Sargnon ont rapporté robservation d’une fillette de cinq ans dont la fistule était continente malgré une paroi très mince.
3° Opération sous anesthésie locale La gastrostomie est encore dangereuse dans les pé-riodes précédentes, c’ést-à-dire, avec l’emploi de ranesthésie générale. ”

“ La dilatation peut être faite aussi avec la sonde à air de Gottstein.
L’oesophagotomie interne, imaginée par Maison-neuve, peut être dangereuse. On doit faire une simple éraillure facilitant la dilatation pour ne pas perforer l’oesophage.
La gastrostomie, pratiquée de suite après la brû-lure, outre ses avantages immédiats, permet -alors 1° 1 eudoscupiè relrugi adc ; ic catheterisuie''-j,étrograde, Ce procédé a réussi d’emblée chez un malade observé par Vallas et Sargnon, où le cathétérisme
supérieur n’avait pu franchir une sténose .cicatricielle chronique inférieure ”

“ La radioscopie, faite à Tunis pair le Docteur Jaubert, mon-tre un hile bien visible, une aorte, élargie et rectiligne. Le cachet de bispiuth est arrêté très longtemps dans roesophage au niveau de Textrêmité supérieure du sternum.
La potion de bismuth dessine une petite poche avec extrê-mit* inférieure irrégulière. L’oesophage paraît rétréci sur une petite longüeur, le bismuth passant bien ensuite dans Tes-tomac.
Examen laryngologique: Larynx, rien; arythénoïde droit plus antérieur que le gauche; cordes mobiles; trachée rien ”

“ Gastrostomie par le procédé Fontan, sous anes-thésie locale.
Mort cinq jours après par dyspnée brusque, alors que le malade commençait à se remonter.
A l’autopsie, on trouve un très gros néoplasme ulcéré, au niveau du cardia et de la petite courbure, séparé du poLype enlevé par 10 cm. de tissu sain,
2° Tu.meu.rs malignes
Les tumeurs màlignes de l’oesophage sont des saroo-mes (très rares) et des épithéliomas. La gastrostomie a surtout été utilisée pour ees derniers. Elle a été aban-
donnée un moment à cause des accidents et des morts post-opératoires. ”

“ INDICATIONS m RÉSULTATS DB LA GASTROSTOMIE D’URGENCE EN OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE
INTRODUCTION
La gastrostomie d’tirgence est une opération consis-tant à établir une ouverture temporaire ou permanen-te qui fait communiquer Vestomac avec la paroi abdor-minalé, ce qui permet d’alimenter un malade dont la partie inférieure du tube digestif est obstruée, facilite les manoeuvresAe dilatations difficiles et met au repos l’cèsophage. ”

“ On Ipasse lë fil sans fin ; une sonde n° 18 ne peut franchir le rétrécissement inférieur ; une sonde ns 12 passe sans diffi-culté ; oh la laisse quatre jours en place ; au cours de la dilat£ti,on permanente, périchondrije laryngée avec suffoca-tion, trachéotomie, guérison laryngée, rétablissement pro-gressif du-calibre de l’oesophage, finalement guérison, main-tenue simplement par la dilatation très intermittente par voie haute.
28 avril 1920. Le malade va. bien, il est soldat depuis le 15 avriï 1918. II mange de tout sans aucune peine. La voix est pleine, màis il ne peut chanter ”

“ Aux indications énumérées dans la région précé-dente viennent s’ajouter le thymus, les lésions primi-tives de la trachée, les anévrysmes aortiques.
1° Corps thyroïde
Le corps thyroïde peut donner un goitre ehdotho-racique ou goitre plongeant. De même, on observe des cancers plongeants du corps thyroïde. Les mdications sont les mêmes que pour la région cervicale.
2° Thymus
La persistance de cètte glande est fréquente. Les grands traités ne parlent pas de compression de l’oeso-phage en pareil cas, mais des tumeurs malignes peu-vent en donner. ”