Claudius Augay

“ On fait une seconde incision plus bas que la première, pour arriver dans le péritoine sain, elle dépasse rombilic de deux travers de doigts. La cavité péritonéale est libre d’adhérences, le bord inférieur de l’estomac se montre très épaissi, bordé de gros ganglions, rougeâtres, mous; les parois de l’estomac sont cartonnées, l’organe est immobilisé en entier. ”

“ Chevrier, il est vrai, est arrivé à les modifier de façon à empêcher le reflux des aliments, mais il n’y est par-venu qu’au prix de complications extrêmes qui ren-dent son procédé d’une exécution diffîcile et beaucoup trop long pour un malade le plus souvent affaibli depuis très longtemps par un cancer. ”

“ C’est ainsi que Tuffier a dû avoir recours à la jéjunostomie après duodénostomie.
Le malade avait été opéré pour un cancer du cardia avec envahissement de la petite courbure s’étendant aux deux faces. ”

“ La nécessité d’avoir une bouche continente permet déjà d’éliminer un certain nombre de procédés. La jéjunostomie latérale simple à la Surmay donne, au point de vue fonctionnel, des résultats déplorables. ”

“ II est très rare de les voir se produire lorsqu’on emploie le catgut pour fermer les tranches gastriques et duodé-nales, mais lorsqu’on se sert de la soie, pour peu qu’un point soitperforant, Finfection partie de la muqueuse, se traduit par un abcès qui vient s’ouvrir à la paroi et qui sert de point de départ à une fistule. Si cette fistule siège sur le duodénum, ce qui est du reste rare, elle se ferme le plus souvent spontanément, mais lorsque c’est le moignon gastrique qui est fistulisé, la fistule persiste et ne tarde pas à provoquer la mort de l’opéré par inanition progressive. ”

“ De plus, la bouche duodénale sera souvent trop proche de la lésion gastrique et fort exposée à l’inva-sion secondaire. Enfin, souvent on ne pourra amener le duodénum à la peau en raison des adhérences qui le fixent, et, de toute façon, comme on a affaire à un or-gane moins mobile que le jéjunum, les manoeuvres intra-péritonéales seront accrues et l’opération sera néeessairement plus longue et plus dangereuse qu’une jéjunostomie. Toutes ces raisons font que la duodéno-stomie, en tant qu’opération palliative dans le cancer gastrique, semble aujourd’hui complètement abandon-née. ”

“ On n’a guère adressé au procédé de Witzel-Eisels-berg que quelques reproches. Le rétrécissement du canal séreux ne s’est produit que dans deux cas authen-tiques, l’un de Karewski, l’autre de Mickulicz. Lempp, dans le service de Eiselberg a observé deux cas d’occlu-sionintestinale due à la coudure du jéjunum au-dessous de la sonde. Enfin, il peut arriver que le canal séreux s’infecte et que l’infection se propage au péritoine 011 à la paroi,
A fond, le principal inconvénient résulte de la nécessité de porter continuellement une sonde jéjunale
qui peut être pour le malade une source d’ennuis. ”

“ II n’en reste pas moins vrai que c’est surtout pour le cancer de l’estomac que la jéju-nostomie a été pratiquée et il en existe un grand nombre d’observations. C’estpourquoi nous bornerons cette étude aux indications, à la technique, et aux ré-sultats de la jéjunostomie au cours dü cancer de l’esto-mac et de l’oesophage abdominal. ”

“ Pawlow a démontré physiologiquement sur le chien l’existence d’un reflux jéjuno-gastrique, mais Lempp sur une malade, seize mois après une jéjunostomie a mis en évidence ce fait que la secrétion gastrique ainsi provoquée était très passagère et très peu abondante. En tous cas la princi-pale cause d’irritation, cause qui subsiste intégrale-ment dans la gastro-entérostomie, le passage des ali-ments sur la zone malade, est totalement supprimée après la jéjunostomie. ”

“ La survie moyenne des autres opérés a été de quatremois et demi. Pour juger sainement de la valeur de la jéjunostomie, il faut donc avant tout bien avoir présent à l’esprit cette idée qu’elle s’adresse à des malades dont l’état est déjà extrêmement grave, qui sont cachectisés depuis longtemps par raffection cancéreuse dontilssont atteintset chez lesquels aucune autre opération n’est possible. ”

“ Pratiquée avec un bouton anastomatique de Jaboulay-Lumière, par un chirurgien connaissanttant soit peu la chirurgie gastrique^, une gastro-entérostomie ne demande pas plus de temps qu’une jéjunostomie, fût-ce même un simple abouchement latéral à la Surmay. Les cas où le malade ne pourrait supporter une anastomose au bouton rentrent dans cette chirurgie de moribonds où l’intervention la plus minime est susceptible d’entraî-ner, à bref délai, une teminaison fatale et où la meil-leure conduite est l’abstention absolue. ”

“ II est impossible de faire un chimisme stomacal ; on butte contre un obsta-cle, à rorifice d’entrée de l’estomac. On diagnostique un néoplasme de l’estomac , linite cancéreuse, parce qu il souffre depuis un an et que ce ne peut être ie vrai cancer de l’estomac. M. le professeur Jahoulay fait une laparoto-mie médiane. La paroi saigne comme s’il s’agissait d’un ulcère ; il y a une vaso-dilatation considérable. Le péritoine est très épaissi. ”

“ II est considérablement réduit de volume et il est totalement illusoire de songer à l’attirer au dehors. La partie supérieure du jéjunum est repérée, et à 20 centi-mètres de l'angie duodéno-jéjunal on pratique une bouche dans laquelle on fixe une sonde de Nélaton, celle-ci remonte sur la paroi antérieure de l’abdomen où elle est maintenue en place par une série de sutures de la peau faites à dis-tance et qui réalisent un véritable tunnel cutané ('procédé de Jaboulay par gastrostomie) .
Suites opératoires. — Le malade est aussitôt alimenté uniquement par la sonde. ”

“ On pouvait discuter une gastrostomie ; en raison des doutes que l’on pouvait avoir sur le fonctionnement du pÿlore, on préfère une jéjunostomie. Celle-ci est pratiquée à i5 centimètres de l’angle duodéno-jéjunal ; suture séro-séreuse; fixation de la sonde à la peau.
On injecte au malade 3o grammes de liquide à la fois, le reflux ne s’est jamais produit.
Le malade reprend quelque force; ralimentation par voie buccale ne s’est pas rétablie ; il quitte rhôpital pour retourner dans son pays.
La.survie a été de quarante-deux jours ; l’autopsie n’a pu être pratiquée. ”

“ La Jéjunostomie est une opération qui, à l’heure actuelle, est encore très rarement faite en France. Et pourtant, c’est une opération d’origine française. En effet, de même que la première pylorectomie a été pra-tiquée à Paris par Péan en 1879, la première jéjuno-stomie a été exécutée le iqjuiniSyS àl’hôpital Saint-Antoine, dans le service de M. le professeur Le Dentu par Surmay, chirurgien de Fhôpital de Ham sur une malade de Dujardin-Beaumetz atteinte d’un néoplasme du pylore. ”

“ G’est toujours la jéjuno-stomie à la Surmay que l’onpratique, puis,'peu à peu les procédés opératoires se perfectionnent.
En 1892, Maydl publie son procédé en Y. Yon Ei-selherg applique, en 1895, àla jéjunostomie le procédé que M itzel avaitpratiquépour la gastrostomie. Maydl, en 1898, rapporte un total de vingt-sept cas pour can-cers et étend heaucoup les indications de l’opération. Pour lui la jéjunostomie ne doit pas être une opération in extremis que l’on fait seulement lorsque toute gas-tro-entérostomie est impossible. ”

“ On met le malade aux liquides, glace sur le ventre, piqures de morphine, lavements glycérinés.
Deux jours après, selles abondantes, le météorisme diminue, la douleur est moins vive, l’état est meilleur. ”

“ On fait une jéjunostomie par la méthode Eiselsherg-Witzel.
Suites opératoires normales, aucun incident. La malade est alimentée par la sonde, le jour même de l’opération.
Elle quitte l’hôpital trois semaines après l’opération.
8 février. — Elle nous écrit qu’elle va aussi bien que possible. Dans ces quinze derniers jours elle a engraissé de i kilog. 5oo. Elle s’alimente à la fois par la bouche et par la sonde jéjunale ; l’alimentation par la bouche est réduite
aux liqüides, bouillon, lait, oeufs, en raison des douleurs gastriques que proyoque une alimentation plus substan-tielle. ”

“ Cancer envahissant le cardia, la petite courbure de l'esto-mac. — Jéjunostomie. — Survie de quarante-deux jours.
P... G., âgé de quarante-six ans, entre dans le service deM. Jaboulay, le 11 octobre 1906.
II présente les signes d’un cancer de l’estomac très avancé ; l’abdomen est volumineux ; il y a de Pascite ; la déglutition est impossible ; tout estrejetéavant de pénétrer dâns l’estomac.
Opération le 12 octobre 1906 (M. Patel.)
Après laparotomie on trouve un néoplasme végétant occupant la cardia, la petite courbure et le sommet de la grande courbure. Le pylore est voisin du néoplasme ”

“ II ne pouvait donc être question de faire une gastrectomie. Une duodénostomie fut prati-quée à l’angle de la première et de la deuxième portion du duodenum avec toutes les garanties techniques pos-sibles (petit orifice, torsion de la muqueuse à la Ger-sung) . Cependant la fistule fut incontinente, et le malade se cachectisant, il fallut faire une jéjunosto-mie.
La gastro-entérostomie est une opération dirigée uniquement contre la sténose pylorique ; elle ne met que très imparfaitement l’estomac au repos, le cancer
pylorique. ”

“ Glassiquement on ne fait une jéjunostomie que lorsqu’une gastrostomie est rendue impossible par l’envahissement de l’estomac, la coexistence d’un cancer du pylore, le ratatinement de l’estomac. II y auraitpeut-être lieu d'étendre beaucoup sesindications. Sans dire que l’on doive d’une façon générale substi-tuer la jéjunostomie à la gastrostomie, nous ferons ”

“ En septembre dernier, après une période d’accalmie, les troubles digestifs reparaissent plus intenses. L’alimentation provoque de vives douleurs. Les vomissements, unique-ment muqueux ou biliaires, deviennent presque quoti-diens.
La malade restreint son alimentation ; ramaigrissement est très rapide. ”

“ Ces résultats, il est vrai, ne sont pas de longue durée et les malades ne tardent pas à succomber. Mais étant donné leur état et la gravité des lésions dont ils étaient porteurs au moment de l’opération, on ne peut demander mieux. ”

“ A part quelques cas exceptionnels, il est donc à rejeter dans le cancer gastrique.
Les mêmes critiques s’adressent aux procédés de jéjunostomie latérale avec entéro-anastomose d’Albert et de Robson et nous permettent de les éliminer.
II ne reste donc plus en présence que les trois pro-cédés avec canalisation. Celui de Heidenhaim qui ne fixe pas l’anse à la paroi et la réduit, la laissant libre
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dans rabdomen comporte trop d’aléas et semble d’une pratique trop dangereuse pour que nous nous y arrê-tions. ”

“ II est définitivement prouvé aujourd’huique lajéjunostomie estCcipable depermettre une alimentation dérivée suffisante. Sur l’homme de nombreux cas de jéjusnostomie le démontrent. Les expériences de Czerny et de Schaltter qui enlèvent l’estomac tout entier à des chiens prouvent que l’intes-tin peut suffire àlui seul au travail digesdf. Les recher-ches de Kelling ont montré qu’après la jéjunostomie comme après la gastro-entérostomie les sécrétions paucréatique et biliaire continuent par suite d’un réflexe jéjuno-pancréatique ”

“ Gastro-enterostomie per-méable, pylore adhérant au foie.
Jéjunostomie (Witzel-Eiselsberg) . Sortie seizejoursaprès. Fistule continente. Mort cinq mois après.
OBSERVATION XVIII (Eiselsberg in Lempp) .
Femme quarante-lmit ans, malade depuis neuf mois, tumeur épigastrique.
Laparotomie (16 juillet 1898) Garcinome étendu à la petite courbure et aux deux parois.
Jéjunostomie (Eiselsberg Witzel) .
A partir de l’opération ni douleurs, ni vomissements. Mort cinq mois après.
OBSERVATION XIX (Eiselsberg in Lempp) .
Homme trente-cinq ans, depuis neuf mois douleurs, vomissements, amaigrissement. ”

“ La malade revue en mai est en excellent état.
OBSERVATION VII
(Due à M. le Dr Leriche et à M. Thevenet.)
Néoplasme de Vestomac généralisé à tout Vorgane. — Jéjunostomie.
P... L., quarante-sept ans, entre le ai octobre 1907 salle Saint-Philippe pour une sténose pylorique.
La maladie a debuté au mois de juin par des troubles gastriques, consistant surtout en vomissements alimen-taires et muqueux. Pas de méloena, ni d’hématémèse.
^Lmaigrissement rapide, i4 kilogrammes en deux mois.
A l’examen : estomac très dilaté. Tumeur sus-ombilicale, non mobile. ”

“ Morte de cachexie le 16 juillet 1893 au bout de dix-sept mois.
OBSERYAÏION IX (Robson) .
Femme, quarante-six ans, soufïre de lestomac et vomit cinq à six fois par jour. Hêmatémèse marc de café. Tu-meur épigastrique.
16 avril tqo^. —- Laparotomie. Gancer difftis de Testo-mac. Impossibilité de faire la gastrectomie ou la gastro-entérostomie.
Jëjunostomie procédé de Robson.
Plus de vomissements, plus de douleurs. ”

“ Une précaution capitale à observer si on veut etre sûr d;une bonne digestion, c’est de donner tous les aliments réchaufFés à la tempé-rature du corps, sans cela on voit souvent apparaître des coliques et de la diarrhée. ”