Léon Toinon

“ Le doigt passé sous la face inférieure du foie décolle les adhérences : les anses intestinales se retrouvent en partie réunies par des adhérences ; on remarque des plaques de fibrine sur leur paroi, et elles nagent au milieu de ce liquide. Bref on se trouve en présence d’une péritonite généralisée avec tendance au cloisonnement provenant sans doute d’une perforation de l’estomac à la suite d’une tumeur.
Le rnalade est très afïaibli, on se contente de refermer en mettant deux gros drains.
La mort arrive le lendemain. ”

“ Le ventre est ballonné, douloureux a la pression ; on observe des vomissements verdâtres ou fécaloïdes, du frisson, et le malade ne tarde pas à tom-ber dans le collapsus, puis il meurt après quelques heures à deux ou trois jours. En somme, c’est la mort par péritonite aiguë. ”

“ Quand rouverture se fait dans la plèvre, on assiste alors à révolution d’une pleurésie purulente très grave, à évolution rapidement mortelle (obs. XI) .
Nous ne dirons rien d’une forme cbronique, c’est-à-dire des obturations naturelles, sans abcès, formées par radbérence de la paroi gastrique ulcérée à un viscère plein, comme le foie, car leur symptomatologie n’offre rien de bien particulier à signaler. ”

“ Les conditions sont en pareil cas ce qu’elles sont pour les fistules gastro-cutanées d’origine ulcéreuse (1) . Si le malade n’est pas trop faible, il nous semble que le mieux est de le laparotomiser pour voir ce qu’il est possible de faire. On commence par circonscrire une collerette cutanée comprenant la fistule sur laquelle on suturera lesbords excisés de la peau, de façon à opérer en milieu aseptique. ”

“ On peut observer en général trois formes cliniques correspondant aux trois catégories de lésions que nous avons décrites dans le chapitre précédent :
I6 La forme aiguë qui se reneontre quand l’ouverture se fait brusquement dans la cavité péritonéale non cloisonnée par des adhérences, donnant la péritonite généralisée d’emblée.
2° Une forme dans laquelle on peut ranger les cas à péritonite limitée : le phlegmon péri-ombilical, les
ouverlures au foie, à la rate, au rein avec abcès, les ouvertnres dans le poumon ou la plèvre à travers le diaphragme. ”

“ En effet, on ne peut songer à autre chose qu’à une résection ; faire une laparotomie de drainage, c’est succès perdu, puisque la perforation est toujours là béante, vidant restomac dans le ventre. Suturer les bords de l’ulcération, on n’y saurait prétendre. C’est de la chirurgie d’un autre âge. Comme pis aller, on pour-rait tenter de l’obturer avec une greffe épiploïque, essayer un cloisonnement péritonéal que la nature est inca-pable de faire seule. ”

“ En recherchant le mécanisme de cette inondation péri-tonéale on trouve que le liquide contenu dans le péritoine, vient d’une perforation de l’estomac. L’estomac un peu dilaté, libre en arrière et en avant, adhère fortement et directement au côlon transverse et à son méso. Après l’abla-tion des organes et l’ouverture du côlon et de l’estomac, on trouve l’existence d’une tumeur cancéreuse occupant le tiers inférieur de l’estomac. ”

“ Huit jours après son entrée à l’hôpital, les douleurs prennent tout à coup une intensité excessive. La malade ne prend qu’un peu de lait et de bouillon, et les vomissements s’arrêtent.
A la fin du mois de janvier : état cachectique de la malade.
On sent au-dessus de l’ombilic, dans la profondeur, une tu-meur limitée, nettementséparée du foie, non mobile avecles mouvements respiratoires. La palpation en est douloureuse.
On fait le diagnostic de carcinome du ventricule.
Le mois suivant, la palpation de l’abdomen devient de plus en plus douloureuse. ”

“ Le premier symptôme qu’accuse sur-toutle malade, c’est une douleur profonde, lancinante, spontanée et plus vive encore à la pression, dont le siège se trouve au point où va s’ouvrir rabcès : à la ré-gion épigastrique, dans la région lombaire pour les abcès allant vers le rein, etc. La douleur s'irradie bien-tôt à la paroi abdominale. A l’inspection, on constate que la région de la paroi abdominale située dans le voisinage de l'estomac est soulevée par une tuméfac-tion, une sorte d’empâtement qu’on sent mieux à la palpation ”

“ Si le travail inflammatoire concomittant à rulcération du néo-plasme a été lent, que des adhérences providentielles aient pu se former, Festomac communique alors avec un abcès périgastrique, généralement situé en avant, mais pouvant aller quelquefois du côté des viscères abdominaux voisins ou mème traverser le diaphragme et gagner la plèvre et le poumon. La masse cancéreuse est alors à ce moment attaquée des deux côtés à la fois, par rintérieur et l’extérieur, et c’est rinflammation du phlegmon développé dans cetterégion, qui aggrandit par l’extérieur, la perforation. ”

“ L’ulcération de ces cancers développés dans la tuni-que stomacale peut se faire de deux façons, soit vers la muqueuse, soit vers le péritoine. Si c’est vers la mu-queuse, il n’y a rien de particulier à signaler pour la question qui nous occupe. L’ulcération versle péritoine amène la perforation, et c’est de ces cas seulement dont nous allons nous occuper. ”

“ Pas de péritonite, pas de suppuration de la plaie.
L’épiploon recouvre l’anastomose, qui est en parfait état et facilement perméable.
Une tumeur du volume d’un oeuf réunit le côlon transverse à restomac. Lesdeux organes communiquent par une ouver-ture siégeant au niveau de l’antre pylorique, sur la grande courbure et ayant le volume d’un gros doigt. La muqueuse de l’estomac est végétante au niveau de la tumeur. Un noyau néoplasique du volume d’une petite noix siège sur la petite courbure près du cardia. L’anse grêle accolée à la tumeur - n’est pas envahie ”

“ Quelquefois on trouve une perforation s’ou-vrant dans un viscère plein : foie, rate, rein, pancréas, il se fait alors un abcès limité et mème dans certains cas la perforation stomacale a pu etre complètement obturée par le viseère plein. En général fouverture se fait vers l’endroit le moins résistant c’est-à-dire la paroi abdominale. ”

“ Les signes du début sont encore dus à Texistence d’un cancer au niveau de l’estomac. Toutefois, il faut remarquer que souvent on se trouve en présence d’une tumeur à'evolution latente, et la maladie semble débu-ter brusquement le jour où s’est établie la communi-cation entre Testomac et le côlon transverse; d’autres tois, on peut assister à Tévolution d’un abcès abdominal qui peut d’ailleurs s’ouvrir au deliors. ”

“ La flstule cutanée établie, il va en sortir un pus soit crémeuxbien lié, soit plus ou moins sale ; quelquefois même, il s’y mêle des bulles de gaz à l’occasion des efforts provoqués par la toux. L’abcès se vide plus ou moins et la fièvre, qui tenait purement à l’infection, tombe. A ce moment, on peut alors, dans les jours qui suivent, voir s’éliminer, par la fistule cutanée, des dé-bris alimentaires venus de l’estomac par la perforation gastrique, ou bien des bourgeons néoplasiques ”

“ Puis dans certains cas, on peutse rendre compte que le néoplasme constituant à lui seul la lésion primitive, la perforation ne s’en produitpas moins. S’il a existé, autrefois, sur 1 estomac perforé un ulcère qui maintenant est guéri et dont on peut voir d’ailleurs la cicatrice, on ne peut pas d em-blée enlever toute responsabilité au cancer, qui forme à ce moment la lésion presqüe unique. En somme, ily a un cancer ulcéré, capable d’ailleurs de se nécroser en un de ses points et on ne voifpas pourquoi fulcère guéri aurait attendu parfois si longtemps pour donner une perforation. ”

“ Quelquefois cependant, au lieu d’avoir une pocbe péritonéale enkystée, on a tout simplement un abcès, un phlegmon de la paroi. C’est que dans ces cas, des lésions inflammatoires de périgastrite antérieure accol-lent directement la paroi antérieure de l’estomac à la paroi abdominale et au moment où le cancer commence à s’ulcérer, où la perforation vase faire, les adhérences sontassez limitées pour créer un simple phlegmon de la paroi abdominale. ”

“ Notons encore fodeur fécaloïde de fhaleine et des gaz éructés: la cessation brusque des vomissements existant depuis longtemps; la disparition soudaine d’une douleur épi-gastrique déjà ancienne, tout autant de signes qui peuvent mettre sur la voie le médecin.
II faut signaler encore févolution qui se produit parfois par crises. Aussi, dans le cas de Chavannaz (voir observations) , le malade a pu sembler se rétablir pour un temps en ce sens que les vomissements s’étaient
arrêtés et qu’il avait repris de l’appétil et un état général meilleur. ”

“ Auiopsie.— On trouve la plèvre’ gauche remplie d’un liquide dont la teinte et l’odeur ressemblaient fort à celles du liquide retiré de l’estomac au cours du lavage.
En pressant sur l’estomac, on constate aussitôt, au sein de cette masse liquide, un bouillonnement. On pense à une perforation gastrique haut située. Les liquides sortant de l’estomac par cette ouverture passeraient dans la plèvre. On enlève le poumon gauche et la plèvre correspondante etl’on aperçoit, au-dessus du diaphragme, une grosse poche per-forée à sa face postérieure. ”

“ Si l’on estime que la péritonite par perforation impose dans tous les cas une laparotomie immédiate, on reconnaîtra que seule est logique la conduite que nous préconisons.
2° Péritonite limitée. Fistule gastro-cutanée. — Là encore l’indication est urgente. La fistule empêchant toute alimentation, la cachexie est rapide et la mort fatale à brève échéance, sauf les cas où haut située, elle ne laisserait passer que de très petites quantités d’ali-ments. Si elle est basse, au contraire, la nutrition est gravement compromise. ”

“ Le chirurgien qui se sent voué à Fimpuis-sance doit se demander s'il ne vaut pas mieux laisser mourir le malade dans son lit que de le tuer sur une table d’opération sans pouvoir à aucun moment espérer mieux. En certains cas, une telle conduite s’imposera, mais en principe on ne peut l’admettre, si décevante que soit pareille chirurgie. ”

“ Ici, la lésion causale, le can-cer n’a rien à voir avec l’indication opératoire; c’est une opération d’urgence, le plus souvent, et il n’y a pas à hésiter; il faut ouvrir la cavité péritonéale : comme dans toute péritonite généralisée, c’est la dernière chance qui reste au malade. II estévident que chez un néoplasique arrivé aux dernières limites de la cachexie, avec un diagnostic étiologique précis, il est peu tentant d’intervenir. ”

“ Ainsi on voit encore des médecins qui hésitent à confîer au chi-rurgien les cancersgastriquesdont le diagnostic est sûr; quand il n’est pas soupçonné, c’est encore bien pis. Quand ils s’y décident, les malades sont moribonds et l’opération, si elle est pratiquée, ne peut que donner de très mauvais résultats, d’où la réputation injustifiée qu’on lui a faite. D’un autre côté, les malades ignorants dont les symptômes ne présentent pas une violence excessive se soucient fort peu d’aller se faire ouvrir le ventre, d’autant qu’ils n’y sont pas encouragés par leur médecin. ”

“ Ilfautfaire la part de chacun.
L’ulcération du cancer indique, prépare la voie à suivre etrinfection continue et achève le gros du travail.
Dès que le foyer purulent s’est formé, la perforation faisant communiquer la cavitégastrique avec l’extérieur n’est plus qu’une question de temps.
Inutile d’insister sur le processus de l’ouverture cu-tanée de l’abcès, elle se fait par le mécanisme ordinaire de l’ouverture de tous les abcès au point de moindre résistance: la peau setuméfie, rougit, se ramollit, pré-sente de la fluctuation et s’ulçère. ”

“ Acôté d’un cancer ulcéré occupant la partie inférieure de l’estomac on note tout simplement, au niveau de la grande courbure, une per-foration circulaire de lalargeur d’une pièce de 2 francs; à peine quelques adhérences des bords de la perforation avec le côlon transverse et son méso. La perforation a été trop rapide, par conséquent les phénomènes in-flammatoires n’ont pas eu le temps d’évoluer et aucune réaction de voisinage n’a pu se' produire; pas de fausses membranes, pas d’épaississement dii côlon ou de son méso. Ce sont là les lésions de la péritonite suraiguë. ”

“ L’évolution de pareilles lésions se fait dans un délai assez courten général et la mort survient assezrapide-ment. En ^ffet, le malade atteint defistule gastro-colique
voit s’ajouter à la eachexie cancéreuse qui le mine les causes de dépérissement tenant en propre à rabouche-ment anormal des deux parties du tube digestif. Ce sont des gens qui ne tardent pas à perdre leurs forces, as affaiblir progressivement, à s’amaigrir affreusement, en un mot à tomber dansla cachexie la plus profonde. Deplus, les vomissements incessants, la diarrhée, ont un rctentissement néfaste surleur nutrition. ”