Auguste Jacquier-Bret

“ Cette notion de l’âge est bien connue, du moins pour le cancer épithélial. « Cette pré-dominance de l’affection chez les gens âgés permet sans doute (Langerhans) de ne pas trop s’alarmer de l’aug-mentation de fréquence du cancer », car la durée de la vie s’élève avec les progrès du bien-être, et le nombre des sujets exposés de ce fait au cancer croît parallèlement. ”

“ Quand le malade n’est pas rappelé à la gravité de l’af-feclion dont il est porteur par une hématémèse,- que rien n’aurait pu faire pressentir ; la plus grande fréquence des douleurs, quelquefois l’accroissement de leur inten-sité ou l’apparition des vomissements, leur ténacité, en même temps qu’une dysphagie préexistante font qu’à les bien observer on n’hésite plus à leur reconnaître une origine néoplasique. ”

“ C’est aussi ramaigrissement considérable avoué par beaucoup, et qu’on ne rencontre guère à pareil degré que chez les convalescents de longues maladies, ou dans les grandes infections, comme la tuberculose. ”

“ II est obligé de s’alimenter plus lentement, de mastiquer d’une façon plus consciencieuse et d’espacer davantage ses déglutitions. Bientôt, cette déglutition, qui n’était pénible que pour les aliments solides, le devient pour les aliments demi-solides ou liquides, vers lesquels le mal-heureux patient s’est naturellement porté. ”

“ L’étude des symptômes 'fonctionnels nous montre évi-dente rexistence, soit d’une sténose de l’oesophage, soit d’une sténose du cardia. Effectivement, la dysphagie, les régurgitations immédiates, les caracfères de la dou-leur et des hématémèses appartiennent à ces deux lésions plutôt qu’à une lésion néoplasique de l’estomac propre-ment dite, et c’est avec les deux premières localisations que l’erreur commise est la plus fréquente. ”

“ Gette distinction, qui n’est évidemment pas abso-lue, acquiert, quand elle existe, une certaine importance : le cancer annulaire déterminant plus ou moins rapide-ment la dilatation sus-stricturale, la stase alimentaire et les vomissements. II est de toute évidence aussi qu’un cancer primitivement annulaire peut acquérir, avec le temps et du fait de la généralisation aux deux faces de l’estomac, la forme diffuse ou en plaques. ”

“ II ne faut pas donner de trop faibles quantités, car alors l’insufflation est insuffisante, par de -trop fortes quantités le malade est incommodé.
L’examen du viscère à travers la paroi se fait de face ou à jour frisant. La tumeur peut devenir apparente, soit à la vue, soit au palper, soit à la pereussion, d’autrefois, ne pas apparaître, surtout chez les sujets gras, où l’in-sufflation ne donne aucun résultat.
Des ondes péristaltiques peuvent se dessiner sur la
paroi, .elles ont une valeur diagnostique de premier ordre, surtout au point de vue opératoire. ”

“ Mais ce serait mal connaître les allures cliniques du cancer de l’estomac, que de s’attendre à rencontrer la douleur comme un phénomène constant. Certains mala-des meurent sans avoir jamais éprouvé de douleur vraie,' abstraction faite des phénomènes locaux de dyspepsie dont nous avons parlé au début.
La douleur du eancer est ordinairement lancinante et biert différente de celle de l’ulcère. Elle n’eSt pas due à la
stase alimentaire, car elle ne disparaît pas après les vomissements. ”

“ A l’examen, on ne trouve absolument aucun signe pby-sique précis; le seul fait à noter est un peu de douleur à la palpation sous les fausses côtes. II n’y a pas de ganglion perceptible, ni de signe de métastase. Le catbétérisme ne montre pas d’arrêt oesopbagien. L’oesopbagoscopie pratiquée par le docteur Saignaz, permet d’affirmer l’intégrité de l’oesopbage et du cardia. Pourtant l’examen radioscopique montre un arrêt net du cachet de bismutb au niveau du dia-pbragme, et M. Destot fait le diagnostic de sténose cardio-cesopbagienne néoplasique. ”

“ EXPLORATION DE L’OESOPHAGE. — So fait avec une sonde molle ou un cathéter semi-rigide. Avec la sonde molle on obtient des renseignements précis. C’est un mode d’ex-ploration ouvert à toutes les mains, puisqu’il est sans danger. En même temps que l’exploration anatomique, il permet l’exploration physiolpgique de l’estomac par la-vage. Après ou sans repas d’épreuve, il permet l’ana-lyse du liquide stomacal. Avec ce mode d’exploration, on s’aperçoit, non seulement que la sonde pénètre facile-ment dans l’estomac, mais, à notre avis, un signe d’une certaine valeur peut être observé. ”

“ La caractéristi-que du cancer de l’estomac chez la femme est d’être de marche rapide, de se terminer rapidement par des acci-dents plus ou moins brusques, de n’être pas latent et d’être méconnu le plus souvent, car la maladie ne s’ac-compagne pas, en général, de cachexie ”

“ La gastrite chronique est invoquée par beaucoup d’au-teurs; on devra donc toujours rechercher avec soin les antécédents alcooliques des malades, et ce fait explique-rait peut-être la prédominance du cancer de l’estomac chez l’homme, fait surtout évident chez la clientèle hospi-talière. ”

“ Les vomissements présentent les memes caractères.
La dysphagie existe presque toujours.
Mais la radioscopie et l’oesophagoscopie montrent le cardia intact.
Le cathétérisme permet l’entrée de la sonde dans l’esr tomac.
AVEC LE CANCER DES FACES. — Les orifices restant li-bres, le cancer des faces_évolue souvent silencieusement
pendant une période assez longue, jusqu’au moment où la tumeur devient appréciable à l’extérieur, c’est-à-dire jusqu’à une phase avancée de la maladie, on peut croire à -une gastrite chronique. ”

“ MODIFICATIONS SEOONDAIRES DE L’ESTOMAC. — A ce point. de vue, l’estomac peut prendre une forme biloculaire. On peut alors, avant l’opération, diagnostiquer par insuffla-tion la forme en bissac, mais toujours il est petit et semble subir une ; atrophie secondaire. La muqueuse gastrique est le siège de lésions plus ou moins marquées de gastrite chronique, bien étudiées par Hayem et Lion, ordinairement, elle est à prédominance interstitielle avec tendance à ratrophie et transformation muqueuse.
HISTOLOGIE PATHOLOGIOUE. — Histologiquement, ces tumeurs sont des épithéliomas cylindriques. ”

“ Si l’oesophage esi dilaté, le tube y descend et y est déplacé avec grande facilité ; les rétré-cissements s’y montrent avec une netteté qui n’échappe surtout pas à un oeil exercé. Le cardia apparaît toujours comme un orifice béant. L’endoscopie permet la vision directe de ses parois et nous renseignera par conséquent sur son état apatomique et physiologique. ”

“ Tout cancer présumé de l’estomac exige, à une date aussi rapprochée que possible, une laparotomie qui aura d’autant moins de chances d’être purement exploratrice, qu’elle aura été pratiquée à une époque plus ràpprochée du début de la maladie. ”

“ Ordinairement, le cancer sous-cardiaque se précise à 2 centimètres environ au-courbure, devient plus ou moins annulaire, adhère plus ou moins à l’épiploon, et envahit les deux faces de l’estomac, dans une proportion d’autant plus considérable que ïa lésion est plus avancée. ”

“ Lé cancer de l’estomac, dit Guinard, est une' affec-tion chirurgicale à toutes les périodes de son évolution. L’extirpation du cancer au début est une opération béni-gne et efficace. Le eancer de l’estomac guérit par la ré-section. ”

“ Mais il est évident cependant que si le cancer s’ulcère, une véritable hémorragje pourra se produire et aura tous les caractères de rhématémèse.
LE HOQUET. — C’est un phénomène commun clans les néoplasmes du cardia. 11 peut avoir son importance, mais il a été mal étuclié. II procède par accès parfois longs cle plusieurs jours, et c’est une autre cause de souffrance ajoutée à celles déjà nombreuses supportées par le ma-lade. Ordinairement, c’est un symptôme qui appartient à une époque avancée de la maladie. ”

“ Quand le chirurgien vit son estomac iiiiiltré au point de ne pas trouver sur la face antérieure de l’or-gane une place pour faire une bouche anastomotique, il referma simplement l’abdomen. Faut-il invoquer l’in-fluence heureuse de la mise à l’air ? Le fait certain est que le malade en tira un excellent profit et qu’il reprit du poids et s’améTiora très notablement. ”

“ Poser d’abord le diagnostic de la lésion, en localiser ensuite le siège, envisager le degré d’évolution du néo-plasme, s’enquérir de l’état des autres appareils, et for-muler une ligne de thérapeutique (opératoire dans la plu-part des cas, simplement médicale dans un nonibre plus restreint d’autres) : telle est la division que nous nous proposons de suivre dans l’étude clinique que nous allons faire du cancer sous-cardiaque.
GÉNÉRALITÉS. — Ordinairement, c’est entre 40 et 50 ans qu’apparaît le eancer ”

“ Après Le repas, les domeurs modiüent Leurs caractères. Le malade éprouve alors une sensation de plénitude ab-dominale et thoracique, compliquée d’àngoisse, qui l’ont fait comparer à l’angine de poitrine. (Pothain) .
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. Le siège de la dduleur varie ; il est indépendant de celui de la tumeur. Hanot a prétendu cependant {Archi-ves générales de Médecine, 1881) que les tumeurs de la région du cardia se localisent en un point, plus directe-ment en rapport avec le siège du néoplasme. La plus grande fréquence de la scapulalgie à gauche viendrait à rappui de ce fait. ”

“ Les altérations globulaires, rares au début, peuvent apparaî-tre à la fin de la maladie; elles sont caractérisées par la présence de globules nains, de globules géants, et quel-quefois de globules rouges à noyau. ”

“ Le point important est d’avoir une bouche continente. Pour obtenir ce résultat, les procédés sont nombreux ; le plus ancien est en même temps le plus usité. II s’agit de faire un orifice très petit et de le placer le plus près du cardia. Si l’état général du malade le permet, on fera r.anesthé-sie générale, sinon on fera seulement de l’anesthésie locale. L’incision de la paroi sera oblique ou verticale, suivant les auteurs. Le procédé de Fontan donne d’excel-lents résultats ”

“ Les troubles se sont accentués dans les deux derniers mois: le malade a des régurgitations incessantes, dès qu’il cbercbe à s’alimenter avec des mets non liquides. Seuls les liquides passent, quoique avec difficulté. Ces régurgitations se produisent environ une demi-beure après la déglutition. II n’y a jamais eu de grands vomissements.
Au début, on avait pensé à un cancer de la partie infé-rieure de l’oesopbage, mais l’olive n’était pas arrêtée et l’oesopbagoscopie, pratiquée une fois, avait été négative. ”

“ Les parois abdominales contractées rendent la palpation diffîcile. Des troubles trophiques légers ne sont pas rares. La perte-des forces évolue en même temps.
L’amaigrissement peut acquérir des proportiqns con-sidérables : tel malade perd 15 kilos dans un laps de temps très court, et cela d’autant plus rapidement que les vomissements sont abondants et répétés. ”

“ On pratique l’oc-clusion du moignon gastrique et on abouche L’oesophage à la face postérieure de l’estomac, de préférence suivant le type de suture termino-latérale. C’est une opération d’exécution technique difficile. D’après Leriche, il fau-drait mieux faire un abouchement oesophago-jéjunal laté-ral ou terminal au bouton, et enlevèr la partie restante de restomae.
LA GASTROSTOMIE. — C’est une opération qui consiste
dans la création d’une bouche stomacale artificielle per-mettant rintroduction des aliments dans restomac. ”

“ Plus ou moins rapide-ment le cancer franchit pes étapes, et aboutit fatalement à la mort par des mécanismes différents :
a) La tumeur se propage au voisinage (périgastrite adhésive) , concurremment elle ulcère un gros vaisseau, et une hématémèse rouge vif entraîne une mort brusque et rapide ;
b) Par péritonite aiguë due à une perforation (rare) ;
c) Par fistulisation (côlon transverse, intestin grêle, plèvres, bronches, péricarde) , alors les régurgitations disparaissenfmais sont remplacées par des vomissements fécaloïdes ”

“ Certains malades viennent consulter quand ils sont déjà dans un vérita.ble état squelettique. Les téguments sont pâles, le visage émacié, les muqueuses, spéciale-ment les conjonctives, tout à fait décolorées, la peau se soulève en plis larges et durables et desquame en lamel-les, les masses musculaires sont flasques et rédüites de volume. ”

“ Mais dans la grande majorité des cas, le simple exa-men à l’oeil nu est absolument insuffisant pour admettre que les ganglions sont sains. C’est ainsi que des gan-glions volumineux sont sains, et que d’autres qui ont un petit volume peuvent contenir des éléments cancéreux.
Les ganglions de la petite courbure sont presque tou-
jours envahis, ainsi que les ganglions rétro-pyloriques quand ils existent. ”

“ Pas de dysphagie.
AVEC LE CANCER DU PYLORE. — Le diagnostic n’est même pas à faire, car les signes en sont trop différents, l’estomac est ënorme, dilaté, les vomissements très abon-dants surviennent cinq, sept heures et jusqu’à trois jours après l’ingestion des aliments. Dans le cancer sous-car-diaque, l’estomac est petit, les vomissements ont le ca-ractère de .régurgitàtions. ”

“ Dans le can-cer cardiaque, si la sténose le permet, le cachet de bis-muth arrive à l’endroit rétréci, s’arrête et disparaît à ia radiosCopie,dans l’ombre hépatique,sans qu’on puisse en tirer de conclusion. On fer.a prendre alors rajbide-ment un lait de bismuth et toute la zone sus-diaphragma-tique apparaîtra sous la forme d’une bande sombre.
La radiographie a l’immense avantage.de donner une image durable et souvent plus facile à interpréter par un homme du métier, que l’image fugace de la radioscopie. La technique précise et rapide est féconde en résultats. ”

“ Les ma-lades se plaignent de pesanteurs à Tépigastre après les repas, de lenteur des digestions, et de douleurs plus ou moins vives siégeant à Tépigastre, avec irradiation dans Tabdomen, Thypogastre, les lombes et la région rétro-
sternale. Tantôt, au contraire, ce sont des voniisse-ments- répétés, apparaissant sans cause, et suivant de près ringestion des aliments. L’appétit disparaît ordi-nairement, et à ce symptôme s’associe quelquefois un dégoût électif pour la viande et les aliments gras.
L’appétit peut être oonservé ”