Résection gastrique

“ Technique et résultat de la gastrectomie pour ulcère calleux avec biloculation
La première question qui se pose est la suivante : Peut-on se contenter d’une gastrectomie partielle, en plaque ou cunéiforme, d’une intervention atypique par conséquent, ou bien doit-on s’adresser à des interventions plus larges, telles que la résection médio-gastrique ou la pyloro gastrectomie ?
II semble bien acquis aujourd’hui que les inter-ventions atypiques doivent être définitivement con-damnées : elles ont une mortalité opératoiretrès con-sidérable, de beaucoup supérieure à celle des résec-tions typiques ”

“ Les opérations à pratiquer sont : la résection ou exci-sion, la gastroeritérostomie, l’exclusion, la jéjunostomie, qui réalisent dans leurs cas particuliers, soit l’ablation dé la lésion, soit le repos gastrique nécessaire et suffisant et le produisent définitif, ou, au moins, suffisamment pro-longé.
II faudra faire la résection (3 observations) si l’état du malade et les conditions anatomiques le permettent.
S’il y a hypersécrétion chlorhydropeptique, il sera plus sûr de limiter les indications au cas de l’ulcère du pylore (pylorectomie et gastroentérostomie) . ”

“ Sur une largeur de paume de main, la muqueuse est infiltrée, et un petit polype surmonte la partie malade. Le cancer va jusqu’à l’orifice de gastro en le respectant. Le dôme duodénal de fermeture est normal et souple. Pas de ganglions. Le bouton est dans l’estomac, l’action du suc gastrique ne l’a pas trop endommagé. ”

“ Mais il ne faudra pas davantage en priver les malades qui, malgré ce traitement, continuent à souffrir violemment, à s’affaiblir par des hématémèses répétées, à se voir assujettis par l’intolérance gastrique à l’alimentation rectale et à se cachectiser lentement.
Le cancer gastrique n’est pas moins favorablement influencé par la mise au repos ; mais les survies obtenues ne nous paraissent pas suffisantes ici pour légitimer la décision d’une gastro-entérostomie systématique, devançant la sténose, à moins d’indications spéciales, telles que la douleur, par exemple ”

“ Les sujets chez lesquels on pratique une gastrostomie sont toujours très épuisés par l'affection qui les a conduits sur la table d'opération. Aussi quel que soit le procédé employé pour créer une bouche gastrique, il est nécessaire d'aller vite et de remonter rapidement le malade.
La sonde introduite dans l'estomac et fixée au pansement disposé autour d'elle, on replacera le malade dans son lit, comme après une laparotomie ordinaire; on lui fera une piqûre d'huile camphrée et une injection de 200 grammes de sérum. ”

“ Il y a une gastrorrhée nerveuse, idiopathique essentielle, et une gastrorrhée symptomatique de la gastrite chronique, de l'état mamelonné de la muqueuse stomacale, de l'hypertrophie des follicules gastriques, de l'ulcère simple chronique de l'estomac, de l'épilhélioma et du cancer gastrique, etc.
Le parasitisme produit quelquefois la gastrorrhée : c'est ce qu'on voit dans les cas où de la sarcine s'est développée dans l'estomac, et alors on la retrouve dans les matières vomies. ”

“ Dans l'ulcère de l'estomac, la muqueuse, même éloignée de l'ulcère, est rarement intacte ; on constate ordinairement de la gastrite chronique ou, comme dit M. Hayem, de la gastrite parenchymateuse hyperpeptique, et, comme dans la maladie de Reichmann, une hyperchlorhydrie habituelle. Ces malades sont donc exposés aux mêmes phénomènes de dilatation et de stase que les précédents.
Dans le cancer de l'estomac, on trouve l'ectasie gastrique et les fermentations anormales avec absence d'acide chlorhydrique dans presque tous les cas. Ces phénomènes sont au maximum dans le cancer du pylore ”

“ Malgré que l’atonie confine de près à la dilatation, malgré que la gamme clinique qui relie ces états rende bien un peu arbitraire le partage entre eux des observations publiées, nous croyons que cette distinction s’impose. La dilatation gastrique constituée, qu’elle soit secondaire à l’atonie et aux gastrites chroniques, ou qu’elle soit primitive (ptose et dislocation) est, en effet, souvent la rubrique commune à bien des observations diverses; c’est aussi le symptôme commun contre lequel ont été tentés divers procédés qui s’opposent ou s’associent à la gastro-entérostomie. ”

“ Le cancer du pylore, le plus commun, entraine la stase et l'ectasie gastriques que dénoncent des vomissements par regorgement contenant des aliments ingérés depuis plusieurs jours. Les fermentations y sont très marquées. La sonde ramène difficilement, le matin à jeun, d'abondants débris alimentaires, mêlés quelquefois à un peu de sang noir. On peut observer des ondulations gastriques. L'évolution est rapide, la cachexie précoce. L'ulcération du néoplasme, une fistule gastro-colique peuvent faire disparaître la stase gastrique. ”

“ Troubles gastriques remontant à quatre mois. On sent une petite tumeur mobile. Ondes stomacales et clapotage. Le lavage de l’estomac ramène beaucoup. de débris alimentaires. Vomissements constants, amaigrissement et cachexie pro-noncés, teinte cyanosée.
Intervention (30 novembre 1911) . — Pylorectomie. Billroth II avec gastro-entérostomie postérieure transmésocolique au bouton et suture des tranches gastrique et duodénale à trois plans de catgut. Un seul ganglion sous-pylorique.
Examen de la pièce. — Cancer en virole sous-muqueuse du pylore, sans ulcération. ”

“ C’est de ce temps que dépend le succès de l’opération. On commence par fermer la grande cavité gastrique par un surjet continu; pour mieux assurer l’étanchéité de la suture, on a soin de rebrousser les bords de la muqueuse dans la cavité gastrique et de réunir les tranches de section par un surjet non perforant adossant les surfaces cruentées. On rabat ensuite la muqueuse du lambeau, de manière à former un plafond à la petite
cavité gastrique et l’on continue le surjet sur les 2 bords du lambeau. ”

“ L'estomac, ainsi disposé, continue à vivre et à sécréter un suc très actif qu'il est facile de récolter parla simple introduction d'une sonde.
Soins consécutifs. — Après l'opération, un certain temps est nécessaire pour que la digestion se rétablisse complètement. Les animaux n'ayant plus de réservoir gastrique et risquant d'obstruer facilement leur intestin, on doit veiller à ce qu'ils mangent lentement, et leur donner, par petites portions, des aliments préalablement bien hachés. ”

“ L'intégrité de la bouche stomacale pariétale est très difficile à assurer, à cause de l'action continuelle du suc gastrique et l'infection causée par la langue et les dents de l'animal.
REMARQUE. — Il se produit parfois, au bout de quelques jours, une fistulisation, une communication entre le grand et le petit estomac. Les deux muqueuses, décollées pendant l'opération, peuvent se sphacéler ou être coupées par les points de suture, d'où il s'ensuit une communication tendant à s'agrandir par le passage des produits de la digestion. ”

“ MODIFICATIONS SEOONDAIRES DE L’ESTOMAC. — A ce point. de vue, l’estomac peut prendre une forme biloculaire. On peut alors, avant l’opération, diagnostiquer par insuffla-tion la forme en bissac, mais toujours il est petit et semble subir une ; atrophie secondaire. La muqueuse gastrique est le siège de lésions plus ou moins marquées de gastrite chronique, bien étudiées par Hayem et Lion, ordinairement, elle est à prédominance interstitielle avec tendance à ratrophie et transformation muqueuse.
HISTOLOGIE PATHOLOGIOUE. — Histologiquement, ces tumeurs sont des épithéliomas cylindriques. ”

“ L'embarras gastrique peut survenir chez des individus en parfait état de santé, et dont les fonctions digestives en particulier ne laissaient rien à désirer antérieurement; mais souvent aussi il survient chez des individus prédisposés par une dyspepsie antérieure, par la constipation habituelle, par une maladie générale chronique. Aussi ne devra-t-on pas négliger, lorsque l'embarras gastrique se sera dissipé, de rechercher avec soin ces causes prédisposantes et d'instituer un traitement général conforme aux indications tirées de l'état du malade. ”

“ Les affections de l'estomac qui peuvent nécessiter la résection de cet organe — cancer, ulcère rond, rétrécissement — siégeant presqu'exclusivement dans la région du pylore, c'est presque toujours à la résection de ce dernier qu'on a l'occasion de recourir sur le vivant. ”

“ Les ulcères circulairessont les plus propres à donner 1 estomac en sablier. Mais la plupart du temps, que l ulcère soit perforé ou non, un processus intense de périqastrite adhésive, dont le pouvoir défor-mant et sténosant est considérable, vient s’ajouter à fulcère pour produire restomac biloculaire.
Enbn, le cancer gastrique peut quelquefois causer une sténose médio-gastrique. ”

“ Chez l'homme et dans les circonstances ordinaires de la digestion, il est mélangé au mucus gastrique et à des liquides en plus ou moins grande quantité, qui sont de qualités très-variables. Les chimistes ne sont pas d'accord sur les principes constituants du suc gastrique, et l'état peu avancé de la chimie organique donne raison de ce désaccorda. ”

“ Produite brusquement, sous l'influence de l'excitation par l'alimentation suivie ou non de l'introduction de l'aliment dans l'estomac, la sécrétion gastrique amène par soustraction de liquide l'hypertonie du plasma. Le sang, quand le rein est sain, se débarrasse par l'excrétion rénale, sous forme d'urée, d'une partie des albuminoïdes en excès qui augmentent la tension osmotique, et cette élimination sera d'autant plus considérable, que la quantité de la sécrétion gastrique est elle-même plus considérable. ”

“ D'ailleurs, le diagnostic ne peut être exactement établi que par l'exploration complète et méthodique des fonctions de l'estomac. Ces malades pâles et amaigris, quelques-uns tout à fait cachectiques, sécrètent une forte proportion de suc gastrique.. Qu'on réussisse à supprimer les douleurs et les vomissements, ils seront capables de digérer de grandes quantités de viande et de substances albuminoïdes. Leur chimisme stomacal est donc bien différent de celui des véritables cancéreux. — L'estomac est toujours dilaté, parfois à un degré considérable. ”

“ Quant à fixer les indications de la résection pour les chirurgiens, c’est une chose impossible. Si tout le monde est d’accord sur le principe, dans l’appli-cation, il y a les variations les plus grandes. Le plus ou moins d’extension donné à la gastrectomie est,presque exclusivement fonction du tempérament chirurgical d un chacun, et elle en donne la mesure. ”

“ L’hémorrhagie gastrique est traitée comme une hémorrhagie d’un membre ; on cherche à s’en rendre maître par une simple ligature; or, l'estomac rempli de caillots ou même vide est d’un examen difficile au travers d une ouverture réduite au strict minimum, et parfois, son exploration, même complète, ne permet de découvrir aucune lésion. Le point lésé est-il trouvé, que la muqueuse en mauvais état n’offre pas de prises aux pinces qui labourent les tissus et amincissent les parois de l’organe. ”

“ L’estomac étant déjà fermé, rabouchement va être rapidement fait. L’aide pré-sente le moignon gastrique renversé à gauche et l’amène au contact de la pince duodénale. On va l'éunir par un surjet séro-séreux au catgut, la face postérieure du duodénum à Lestomac. Cet abouche-chement sera fait à deux ou trois travers de doigt de la suture occlusive gastrique,à un bon centimètre au-dessus de la grande courbure. ”

“ I. L’estomac biloculaire est justiciable d’interven-tions différentes, suivant sa nature et son origine; la biloculation gastricjue se produit, en effet, dans des conditions très variables et sous 1 influence de causes de nature très différentes.
II. Les opérations purement palliatives, telles que la gastro-anastomose et la gastro-entérostomie ne sont suffisantes que pour les biloculations pro-duites par un ancien ulcere dont les lesions sont absolument éteintes.
L’estomac biloculaire par ulcère calleux en évo-lution relève, au contraire, dç la seule résection. ”

“ Une radioscopie lèverait du reste tous les doutes.
Dàns Là forme médio-gastrique, dans presque tous les cas, le volume de la poche cardiaque est suffisant pour que, au point de vue clinique, la sténose soit très difficile à distinguer du rétrécissement pylori-que ; mais retenons ceci que dans la biloculation médio-gastrique, la dilatatiou due à la poche catdia* que resterait à gauche de l.a ligne médiane, tandis que dans la sténose pylorique au contraire l’estomac di-laté dépasserait cette ligne médiane.
La percussiôn fait entendre deux foyers distincts
de soijiorité gastrique. ”

“ En effet, nombre de malades atteints d'entérite chronique ne souffrent pas de l'estomac; leur appétit est à peu près normal, ils n'accusent aucun malaise d'ordre gastrique, sauf peut-être la flatulence, et cependant l'examen du suc gastrique révèle chez ces malades un chimisme pathologique.
Il est facile de comprendre que les troubles gastriques doivent à la longue avoir un retentissement fâcheux sur l'intestin. Tout d'abord l'arrivée dans l'intestin d'un chyme mal élaboré a pour effet d'apporter au suc pancréatique diverses modifications bien peu! ”

“ Nous ne croyons pas devoir insister sur la technique d’une intervention qui ne fait qu’appliquer à l’estomac en sablier la méthode couramment employée dans le traite-ment du oancer du pylore ou de l’antre pylorique.
Les seuls pointà sur lesquels nous nous attarderons sont les suivants : libération des adhérences, qui sont le pro-pre de l’ulcère ; rétablissement de la continuité gastrique ; intervention en déux temps. Gette dernière question est d’un ordre pàrticulier ”

“ Le quatrième temps consiste à fixer l’orifice du petit estomac à la paroi abdominale. Une couronne de points séro-séreux l’attache au péritoine pariétal. Quatre points unissent ensuite la muqueuse à la peau. Le reste de la paroi est suturé à trois plans.
L’opération s’est effectuée sans incident ; l’anesthésie a été obtenue par une injection intraveineuse de 10 centimètres cubes de chloral (solution à 1/5) .
Il est nécessaire d’apporter un très grand soin au pansement, si l’on veut obtenir un bon résultat. ”