Mohamed Fahim

“ Résection d’un ulëère de la petite courbure avec bilocülation.
Femme, 35 ans. Souffre depuis quatre ans. Vomissements rares, jamais de moloéha/pas de point douloureux fixe. A l’examen on sent une tension de restomac assez nette, en outre, à droite, sur la ligne médiane point douloureux; en appuyant, on sent une zone indufée, probablement un ulcère prépylorique. ”

“ On trouve un énorme ulcère de la petite courbure adhérent au pancréas qu on pouvait enlèver, sice n’était l’état général de la malade: II existe, en outre, une biloculation avec ùne poche pylorique beaucoup plus"grosse que la pochecardiaque. Pour permettre l’exérèse on tente une gastro entéroistomie post-transmesocolique. ”

“ Les hémorragies peuvent être assez abondantes;ou assez fréquemment répétées pour amener la mort avant Tapparition de la cachexie finale. Quelques malades ont pu Succomber à une hématémèse fou-droyante, mais c’est une éventualité rare.
Les perforations gastriques sont au contraire très fréquentes. Souvent elles n’ont aucune répercussion cliniquej car elles se produisent au niveau d’adhé-rences solides unissant restomac aux organes voisins. La paroi stomacale est toutë entière détruite et le fond de l’ulcération repose sqr le foie, le pancréas ou la rate. ”

“ On tombe sur un estomac très épaissi, distendu, il: exiàte, en effet,'un gros ulcère calleux, sur le pylore et la première portion du duodénum, adhérent en arrière du mésocôlon et du pancréas ; il possède une telle mobilité qu’on peut extérioriser la masse ulcéreusé. Dans ces conditions un deuxième temps opéra-toire est indiqué. On fait ce jour une g. e. p. trànsméso-colique au- bouton.
Deuxi'eme temps, 16 janvier 1919. II s’agit d’un ulcère de la petite courbure à sa partie moyenne ayant provoqué une biloculation gastrique assez serrée. Cette ulcère paraît même en voie de cicatrisation. ”

“ Une opérâtion dérivatrice, nous dit M. Delore, comme’la -gastro-gastrostomie ou la gastro-entéros-tomie est parfaitement légitime et capable de donner d’excellents résultats lorsqqe la biloculation gastri-que est due à des lésions défitiitivement éteintes et purement cicatricielles, à un ulcère guéri, mais dans un cas d’un ulcère en activité, ayant résisté pendant de nombreuses ' années à des tentatives répétées de trailements médicaux, toutes les stomies doivent céder à l^ectomie. ”

“ La résection d’an segment rétréci occupant la région moyenne de restomac dans les cas d estomac' biloculaire non adhérent constitue une intei'vention bien réglée par toutes les descriptionè' classiques de chirurgie gastrique : ^
J° Vexploration de 'Çestomac devra êtreminutieuse-ment pratiquée pour re.chercher l’existence possible d’un ulcère indëpendant ou a distance de celui qui a créé la biloculation. ”

“ Une radioscopie lèverait du reste tous les doutes.
Dàns Là forme médio-gastrique, dans presque tous les cas, le volume de la poche cardiaque est suffisant pour que, au point de vue clinique, la sténose soit très difficile à distinguer du rétrécissement pylori-que ; mais retenons ceci que dans la biloculation médio-gastrique, la dilatatiou due à la poche catdia* que resterait à gauche de l.a ligne médiane, tandis que dans la sténose pylorique au contraire l’estomac di-laté dépasserait cette ligne médiane.
La percussiôn fait entendre deux foyers distincts
de soijiorité gastrique. ”

“ II faut la pratiquer au-des-sus des lésions sous peine d’ètre plus nuisible qu’utile au malade, en exagérant ses troublès digestifs et en provoquant un dénouement rapidement fatal.
Dans le cas d’ulçàres àdhérents en avant à la paroi abdominale, toute la région de l’estomac sousqacente aux lésions est hors d^atteinte, et souvent une seqle tentative” de décoiïement, la simple laparofomie médiane' eiïe-même, conduisent à ouvrir infailiï-blement la cavité gastrique, ce qui équivaut immé-diatement à l'obiïgation d’une exérèse. ”

“ Pourquôi et quelles sônt les causes qui nous font préférer la gastrectomie' aux autres opérations dites palliatives :
1° Parce que le plus souvent, pour ne_ pas'dire toujours, il ne s’agit pas d’un ulcère sirnple, mais d’un ulcéro-cancer, qui peut un jour ou l’autre re-vêtir une malignité plus considérable et devenir inopérable.
2* L’ulcère calleux avec biloculation, dti fait de
rinanition,coriduii fatalement le malade à la mort par cachexie au bput d’un temps plus 1 ou moins long ”

“ II faut éviter de blesser le pancréas sous peine de déchaîner une hémorragie en nappe etdont il est diffi-cile de.se rendre maître; donc, pas d’exérèse pancréa-tique, mais rabandon pur et simple de i’ulcère gas-trique sur le pancréas, on peut toujours donner un coup de curette discret ou üne légère thermocau-térisation. ”

“ Ulcère médiogastrique. — Ici, l’estomac est composé de deux pôçhes de dimensions presque égales; mais à la longue la poche cardiaque peut devenir plus volumineuse.
2° ADHÉRENCES, ENVAHISSEMENT DES ORGANES VOISINS.
Les ulcères en évolution qui produisent la bilocula-tionsont de vieux ulcères rebelles, rongeantles parois gastriques, déterminant la formation d’adhérencès serrées et pénétrant profondémeht au sein des organes voisins. ”

“ La muqueuse peut ètre saine, mais elle présente plus souvent des ulcérations, cicatrisées ou en voie d’évolution, ulcérations qui restent limitées aû rétré-cissement ou se prolongent dans les deux poches, ou dans rune d’elle seulement ; il n’est pas rare d’observer des ulcérations cicatrisées à côté d’autres en pleine évolution. ”

“ Dans sa thèse, M. Perret cite deux observations de malades -che^ lesquels, le traitemènt médical donna dc bons résultats ; mais la guéçison fut-elle durahle ? M. Guillemot nous dit (que la guérison par un traitement mèdical n’est possible que dans cer-tains cas d’estomacs biloculaires congénitaux qui
présentent des troubles dyspeptiques) . Mais cette guérison sera-t'elle durable? Un ulcère ne viendra-t-il pas se greffer au niveau du rétrécissement et pro-duire des complications?
II ne faut pas éspérer une guérison, ni même une amélioratiôn du traitement médical ”

“ Les malades tendent à réduire leur alimentation au minimum, s’amaigrissènt, deviennent pâles et se ca-chectisent progressivement. Finalement 1 etat géhéral. devenant immédiatement grave et les malades ayant épuisé toutes les ressources de la thérapeutique mé-dicale, ils se confient au chirurgien. ”

“ En 1903, Pinatelle publie vingt-huit cas 'traités par la gastro-entérostomie.
En 1905, paraît le travail de M. Mario Donati, de Turin," sur le traitement chirurgical de restomac en sablier.
En 1906, un important travail par le professeur Monprofit paraît dans les Annaies internationales de la Chirurgie gaslro-intestinale.
En 1909, M. Delore a, publié ses travaux pleins d’idées nettes et pratiques, avec expériences à l’appui, sur l’estomac biloculaire. II a exposé clairement là marche à suivre ab point de vue Qpératoire. ”

“ La màlade, çar générajtçment c’est une femme ,et une femme jeune, soutfre d'e restomac depuis des mois et des années, particulièrement au moment des digestions, qui sont laborieuses ; ringestion des ali-mehts calme parfois momehtanëment les douleurs, qui réapparaissent plus vives ensuite ”

“ La suture en trois plans au catgut donne des résultats paffaits :
Un pr^mier pian mucb-muqueux ;
Un deuxième plan musculo-sereux, plan hémosta* tiqne et qui a ravantage de protéger efficacement le plan muco-muqueux pendant les premières heurès,
Un troisième plan séro-séreux, qui sera réservé pour la iin. ”

“ IV. Le pronostic de restomac biloculaire est très grave, presque fatal avec les seules ressources du traitement médical.’^
'V. Le‘ seul traitemënt efRcace est le traitement chirurgicaL- :^;. :. ■,
Les opérations palliatives ne donnent en matière d’ulcère chronique et de biloculation gastrique que des résultats incertains èt rarements prolongés.
VI. La résection du segment rétréci, siège de l’ul-cère, est l’opération de choix : elle remédie au rétré-dssement et est curative de rulcère. ”

“ Estomac légèrement dilaté avec clapotage, tumeur épigas- " trique du volume d’une mandarine^ 1
Opération, 21 juin 1907. Estpmac biloculaire, la zone de sténose médiogastrique adbère à la paroi àbdominale anté- f rieure, Résection annulaire médiogastrique.
Suite opératoire. L’alimentation est commencée dès le quatrième jour, la malade se-lève dès le douzième jour.
Examen^de la pièce opéçatoire. Ulcéro-cancer médiogas-trique occupant la face postérieure, la petite courbure et la facë anténeure. ' ‘ .. ”