Carcinome gastrique

“ Le cancer limité au pylore donne des signes tout à fait différents. La tumeur bouche l'orifice d'échappement des matières digestives. Il y a de la sténose avec tous ses symptômes de douleurs, de vomis-, sements, d'éructations, accompagnés de voussure, d'ondulation épigastrique, de ballottement, de clapotage. Grâce à l'étude du chimisme gastrique, à la gastroscopie, à la radioscopie, à l'examen même clinique qui peut parfois atteindre la tumeur, mais souvent n'indique que l'affaiblissement et la cachexie, on peut faire le diagnostic. Ces cancers se développent parfois sur un ulcère. ”

“ Je sais bien que cette absence peut être constatée dans d'autres maladies que le cancer, et Uffelman et Schellhart l'ont constatée dans certains cas de dilatation de l'estomac, dans certaines fièvres, mais on est presque en droit d'admettre que lorsqu'il existe dans le suc gastrique, on doit éloigner l'idée du cancer de l'estomac, et l'observation si intéressante de Roose (1) , où l'acide chlorhydrique s'est maintenu dans le suc gastrique dans un cas de cancer du pylore jusqu'à la mort du malade, est tout à fait exceptionnelle. ”

“ Sur une largeur de paume de main, la muqueuse est infiltrée, et un petit polype surmonte la partie malade. Le cancer va jusqu’à l’orifice de gastro en le respectant. Le dôme duodénal de fermeture est normal et souple. Pas de ganglions. Le bouton est dans l’estomac, l’action du suc gastrique ne l’a pas trop endommagé. ”

“ Le cancer de l'estomac se reconnaît ordinairement à une tumeur dure dans la région épigastrique, à des
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vomissements ou à des déjections de matières noires, d'une fétidité particulière, aux attributs généraux de la cachexie cancéreuse, et quelquefois à la coexistence d'une lésion de même nature dans une autre région de l'organisme. Pourtant, dans certains cas, la plupart des signes caractéristiques du cancer gastrique font défaut, et le diagnostic alors n'offre plus le même degré de certitude. ”

“ Il s'est formé des abcès par lesquels les tumeurs se sont vidées en grande partie. Les unes ont pu se cicatriser; mais, le plus souvent, il s'est produit des ulcérations profondes. Bien que ces auteurs aient prétendu avoir obtenu des guérisons, les résultats sont loin d'être satisfaisants.
On a objecté avec raison qu'il existe une maladie qui s'appelle le
cancer de l'estomac et dans laquelle le suc gastrique ne digère pas le tissu encéphaloïde, recouvert ou non par l'epithélium. Que pense-t-on obtenir alors contre les encéphaloïdes ou les cancroïdes ? ”

“ Il est beaucoup plus rare que d'autres organes, le coeur, le poumon, soient envahis par des embolies cancéreuses.
Lésions secondaires infectieuses. — Lorsque la tumeur gastrique est ulcérée, les germes qui vivent dans le liquide de stase de l'estomac, qui se développent dans les anfractuosités que présente la surface du cancer, peuvent gagner le courant sanguin ou lymphatique. Assez souvent des microbes pyogènes envahissent les parois de l'estomac lui-même; ils peuvent donner naissance à une gastrite
Fig. 32. — Cancer du foie secondaire à un cancer du pylore. ”

“ Pour les cancers des muqueuses profondes, l'observation est en cela aussi très significative.
L'on ne saurait discuter aujourd'hui la transformation possible de l'ulcère gastrique en cancer. Trop de cas sont là pour le prouver. On connaît aussi l'action érosive des calculs biliaires sur la muqueuse des voies biliaires et d'autre part la coïncidence du cancer. Quant au cancer du gros intestin, la présence de l'ulcération est indubitable, tant est fréquente la coexistence de corps étrangers, arête de poisson (Thöle, Gouilloud) , noyaux de fruits, fragments d'os, vers intestinaux. ”

“ Le cancer du cardia peut se révéler par des douleurs à la déglutilion; le malade sent un temps d'arrêt lorsque le bol alimentaire franchit le point rétréci. Le cancer du pylore, qui provoque la stase, se traduit par les douleurs les plus violentes et les plus persistantes; quelquefois le malade se plaint de sentir des crampes douloureuses dans la région gastrique qui coïncident avec des mouvements péristaltiques visibles. Le cancer des faces de l'estomac et du grand cul-de-sac est bien plus souvent indolent : c'est, presque toujours à ce niveau que siègent les cancers latents. ”

“ Histoirë et diagnostic clini-ques : Gros cancer prépylorique. Troubles gastriques remon-tant à six mois avec douleurs et amaigrissement prononcé. Pas de vomissements. On sent une grosse tumeur située sous les fausses côtes gaüches, très mobile, si bien qu’on peut la faire passer du côté droit. L’exérèse semble possible.
Intervention (24 mars 1910) . —- Pyloro-gastrectomie large. Billroth II au bouton avec 3 plans de suture au catgut sur les tranches gastrique et duodénale. ”

“ Les séreuses jouent également un rôle important dans l'extension du cancer gastrique. C'est grâce aux adhérences contractées avec les organes du voisinage que la tumeur se propage à la rate, au pancréas, au foie, à l'intestin. Le grand épiploon est souvent envahi, infiltré; il est rétracté, parsemé de noyaux cancéreux, et, grâce aux adhérences fibreuses qui se sont établies, il concourt à former un bloc dans lequel se trouvent compris la région pylorique, les ganglions, le bile du foie, une partie du foie lui-même, le côlon. ”

“ La gastrectomie réalise à notre sens la véritable cure radicale du nêoplasme. Nous savons que dans les cas ordinaires de cancer gastrique, renvahissement gang'lionaire rapide, les métastases fréquentes sont dés conditions défavorables pour obtenir une cure radi-cale. ”

“ Ces lésions se rapprochent de ce que l'on constate à l'autopsie de malades morts d'anémie pernicieuse.
Quant à la tumeur gastrique, sa localisation varie beaucoup, de même que sa nature histologique. C'est un cancer des faces ou de la petite courbure; il peut siéger au pylore, occasionnant une sténose plus ou moins serrée.
La tumeur, parfois très petite, présente souvent un volume assez considérable et parfois s'étend, envahissant en nappe les tuniques de l'estomac; elle peut être ulcérée ou non. ”

“ Le cancer de l’estomac est d’un diagnostic obscur, à son début au moins, car au point de vue de l’inter-xention chirurgicale nous nous soucions peu qu’on vienne nous affirmer un cancer de l’estomac chez un malade qui présente une tumeur du volume du poing. ”

“ Cruveilhier (2) avait bien déjà parlé incidemment des tistules gastro-cutanées, en disant « qu’il n’était pas rare de rencontrer Fextrémité pylorique cancéreuse adhérente à la paroi abdominale, disposition qu’on peut regarder comme le premier degré de la tistule ».
Brintoh (3) sur 507 eas de cancer gastrique examinés n’avait trouvé que 21 fois la perforation.
Depuis ce moment-là, jusquen 1889, on a publié une centaine d’observations plus complètes.
Féréol (thèse de Paris, 1859) rapporte un cas de suppuration rétro-ombilicale, avec tîstule à l’ombilic consécutive à un cancer de l’estomac. ”

“ On sent une grosse tumeur très profondément, qui se perd sous les fausses côtes gauclies. II semble qu’on perçoive éga-lement une légère ascite.
Le 6 août 1908, laparotomie exploratrice (Delore) . On trouve un peu d’ascite, et surtout une généralisation de la tumeur gastrique primitive au grand épiploon, et aux gan-glions.
Le cancer de l’estomac occupe les grande et petite cour-bures et les deux facés de l’organe, sur une iongueur de 10 à 15 centimètres. Les tuniques restent apparemment saines seulement vers le dôme cardiaque et sur une petite étendue de l’antre pylorique. ”

“ Mais il était tout aussi capital d’opérer avec une technique parfaite et sùre : par-f'aite, c’est-à-dire, assurant le résultat lointain, en enlevant en masse, avec ses ganglions, ia tumeur lar-gement dépassée, sûre, c est-à-dire ne laissant place à aucune laute de nature à compromettre ie résultat immédiat.
Pour répondre à ces deux desiderata, la technique rationnelle de la gastrectomie devait reposer sur une connaissance anatomique précise du cancer gastrique et des ses propagations locales, et d’autre part ne pas s’écarter de quelques principes fondamentaux de chirurgie abdominaie. ”

“ Et, d'une autrepart, admettre qu'une gastrite chronique peut être suivie d'une dégénérescence cancéreuse des tissus de l'estomac, ce n'est pas reconnaître que tout cancer suppose une inflammation antécédente de l'estomac, ce n'est pas reconnaître surtout que cette inflammation est toujours le phénomène primitif, le point de départ de la maladie. ”

“ Dans certains cas, les phénornenes gônéraux ne sont plus en rapport avec l’ulcère simple ; l’anémie et l’afïaiblissement progressif fontpenser au cancer. Dans d’autres cas on assiste au développement d’une tumeur épigastrique ou de noyaux secondaires dans le foie. D’autres fois, enfin, apparaissent des symptômes digestifs nouveaux, tels qu’une diarrhée noirâtre per-sistante. Tantôt, enfin, les hématémèses changent de caractère; les vomissements deviennent deplusenplus fréquents jusqu’à i’intolérance gastrique absolue ”

“ L’ulcère chro-nique de l’estomac, rebelle au traitement médical, altérant plus ou moins profondément Létat général du malade est du domaine de la chirurgie. Est-on sùr qu’il n’j ait pas de néoplasme ?
Nous disons-nous : l’ulcère gastrique chronique doit être considéré comme un néoplasme d’une variété spé-ciale. II est dangereux de ne pas admettre le cancer avant qu il ne soit évident, toute intervention étant à ce moment tardive. Mieux vaut dire que cliniquement tout ulcère chronique chez un sujet ayant dépassé l’âge moven doit être traité comme un cancer. ”

“ Depuis cinq ans douleurs violentes, amaigrissenient pro-gressif; pas ou peu de vomissements, pas d’hématémèses. Alimentation très réduite à cause des douleurs. Poids tombé de 64 à 47 kilogrammes. Au palper àbdominal on sent une tuméfaction sous-hépatique, diagnostic probable : cancer gastrique.
Laparotomie le 19 juin 1906 (Institut Saint-Camille) ; nous trouvons : un estomac dilaté en bissac, le pylore légè-rement sténosé et mobile, le lobe gauche du foie fortement adhérent à la face antérieure de l’estomac; ces adliérences sont rouges et l'estomac à ce niveau est dur, cartonné. ”

“ Ët ce 'qui semblerait bien être la confirmation absolue de l’idée de M. Tripier, c’est qu’en étudiant les récidives, on voit nettement que les cancers à grande extension locale, comme le cancer colloïde, continuent d évoluer sur la tranche de section, f'ont mourir le malade d’une tumeur du moignon, tandis que souvent, dans les formes plus limitées, là où on a réséqué en zone franche, et où le cancer gastrique n existe plus après l’intervention, on voit les malades mourir d’adénopathie rétroperitonéale, etc., ou de cancer secondairé du foie. ”

“ Sans doute, si les troubles digestifs sont très marqués, s'il s'y joint des hématémèses et du meloena, l'on est autorisé, en raison de la rareté des gastrorrhagies et des entérorrhagies au cours du cancer nodulaire primitif, à croire à l'existence d'un carcinome hépatique consécutif à un cancer stomacal. ”

“ On peut l’envisager soit comme une tumeur pnmitive, soit comme une métastase de la tumeur gastrique. Cette dernière opinion, la plus vraisemblable, est celle des auteurs allemands ; en France, on ne trouve encore que peu d’observations démonstratives.
III. — En présenced’un cancer double des ovaires, il faudra toujours se méfier de la coexistence possible d’un cancer gastrique. Et inversement chez toute ma-lade gastrectomisée, surveiller la récidive ovarienne.
IV. — Le diagnostic de la double lésion est difûcile.
Le cancer gastrique évolue très insidieusement et passe souvent inaperçu. ”

“ Il est bien entendu que, sous le mot de gastrite, nous comprenons , non-seulement l'inflammation de la muqueuse, mais aussi celle de la tunique musculaire, et des deux couches de tissu cellulaire. L'inflammation de la portion de séreuse qui recouvre l'estomac appartient, non à la gastrite , mais à la péritonite ; c'est une irrégularité consacrée par l'usage, et qui nous importe d'autant moins , que le péritoiue n'est que très rarement et très légèrement altéré dans le cancer de l'estomac. ”

“ Lorsqu'on dispose séparément les causes de la gastrite chronique, et celle du cancer de l'estomac, d'après leur ordre d'importance et de fréquence, on voit que celles qui sont particulières à la gastrite agissent bien plus sur le système sanguin , tandis que celles qui appartiennent spécialement au cancer, influencent surtout le système nerveux. ”

“ MODIFICATIONS SEOONDAIRES DE L’ESTOMAC. — A ce point. de vue, l’estomac peut prendre une forme biloculaire. On peut alors, avant l’opération, diagnostiquer par insuffla-tion la forme en bissac, mais toujours il est petit et semble subir une ; atrophie secondaire. La muqueuse gastrique est le siège de lésions plus ou moins marquées de gastrite chronique, bien étudiées par Hayem et Lion, ordinairement, elle est à prédominance interstitielle avec tendance à ratrophie et transformation muqueuse.
HISTOLOGIE PATHOLOGIOUE. — Histologiquement, ces tumeurs sont des épithéliomas cylindriques. ”

“ Mais c'est surtout l'étude de la fonction, l'analyse des troubles gastriques, la façon dont les phénomènes se sont développés, la marche brutale de la maladie, qui guideront le clinicien.
Le cancer ne se produit pas toujours ainsi ; il peut succéder à une longue irritation de l'estomac, à une vieille dyspepsie. Il faut donc distinguer en clinique le cancer qui se développe sous l'influence de l'hérédité, et celui qui est consécutif à une affection ancienne de l'estomac. Lorsque la congestion stomacale a duré des années, on voit le cancer quelquefois s'établir. ”