Paul Sanerot

“ Nous croyons qu’en présence d’un ulcère gastrique chronique rebelle il ne faut pas hésiter à demander le concours d’un chirurgien. Aujourd’hui, la théra-peutique de l’ulcère gastrique est du ressort de la chirurgie. II faut opérer de bonne heure pour pouvoir faire des interventions larges, pendant qu’il en est encore temps. Dès le début, comme l’examen clinique est impuissant à établir à lui seul un diagnostic précis, il nous semble qu’on devra toujours pratiquer la lapa-rotomie.
La laparotomie exploratrice nous paraît toujours indiquée, chaque fois que le diagnostic est hésitant. ”

“ II fait opérer un malade crojant à un ulcère, et le chirurgien extirpe un can-cer. Bouveret, en 1901, fait accepter une intervention pour une sténose pylorique ; le chirurgien tombe sur un néoplasme évident. ”

“ La distension de l’estomac pratiquée au moyen de l’acide car-bonique, suivant la métbode d’Oser-Ewald, est très grande’: le fond occupe toute la moitié gaucbe de l’abdomen alors que la grande courburese trouve à moitié chemin entre la sympbyse et l’ombilic. ”

“ Pas de méloena ; constipation opiniâtre. A rexamen de la région épigastrique, on ne sent pas de tumeur ; il existe une douleur assez vive à la pression, à droite de la ligne médiane, sous le rebord hépatique. A la percussion, on voit que 1 estomac descend jusqu’au niveau de l’ombilic.
Le 28 décembre, au matin, le malade étant à jeun, on retira de l’estomac 70 centimètres cubes de liquide qui se divise en deux couches, une claire, avec quelques débris alimentaires et des débris noirâtres qui surnagent. ”

“ Un jour, les troubles digestifs sont constants. Les douleurs sont incessantes, les vomisse-ments quotidiens. Les hémorragies paraissent et le mafade souffrant, digérant mal et saignant s’anémie. L'anémie gagne peu à peu et la cachexie s’installe. C’est alors que l’on note la diminution progressive de l’acide chlorhydrique, en même temps que l’apparition çle l’acide lactique. C’est la preuve de l’état de déchéance de l’estomac. Les malheureux inanitiés, anémiques, exsangues, traînent leur vie en attendant
que la mort les arrache à leurs maux. ”

“ Nous démontrerons sans grande peine à ceux qui admettent la greffe du cancer sur l’ulcère que le diagnostic de néoplasme est toujours tardif. Ils reconnaissent eux-mêmes que les signes trahissant le néoplasme surviennent quelques mois seulement avant la mort. La persistance et l’aggrava-tion des signes ne prennent de la valeur que lorsque l’état général s’altère. ”

“ La douleur est eu hioche, les phénomènes dyspeptiques relèvent de l’hyperchlo-rhydrie, l’estomac saigne : c’en est assez pour faire le diagnostic d’ulcus. Ces symptômes ne sont pas constants. Ils s’atténuent ou disparaissent, peudant de longues pôriodes, pour réapparaître avec les mêmes caractères. L’ulcère, dit on, devient chronique, et tes malades vivent avec des alternatives de souf-frances
souf-frances de bien-ètre ”

“ Le néoplasme, néanmoius, est indiscutable, M. Bou-veret et le chirurgien l’ont constaté sur la table d’opération. Le malade est mort de généralisation. Le cas est évident. C'est un néoplasme à la fin de son évolution, donnant toute la symptomatologic de l’ulcère. M. Bouveret s’y est mépris. Si l’on n’était pas intervenu, on aurait assisté a la période teiminab en vovant survenir des phénomènes de cachexie . c’eût été la période néoplasique de l’ulcère dégé-néré; il y avait longtemps pourtant que le cancer évoluait. ”

“ Quand la tumeur est totalement détruite, le fond de rulcère devient lisse, plat, libre de végétations, et ne paraît formé que par du tissu con-jonctif, tandis que les bords sont surélevés et formés de végétations papillaires ou nodulaires. Parfois même, les bords se détruisent et l’ulcération prend i’aspect d’un ulcère cancéreux à fond induré... ”

“ Nous savons que les cancers gastriques entraînent la mort ou par généralisation, ou par sténose amenant l’inanition. Ni l’uiie, ni l’autre de ces conditions ne se trouve réalisée dans nos observations. C’est la raison de la longue durèe de notre forme de néopiasme gas-trique.
VI. CONCLUSION. — Point n’est besoin en résumé d’admettre, anatomiquement, le gretfe du néoplasme sur l’ulcère, pour comprendre l’aspect anatomique que nous avons décrit. Nous croyons que nous avons atïaire à des néoplasmes largement ulcérés, que M. Tripier a très heureusement qualifiés d’ulcus rodens gastriques. ”

“ En presence de ces symptômes et de l’apparition de la fièvre, MM. Duplant et Langlais portent le diagnostic de périgastrite adhésive consécutive à un ulcus gastrique, le foyer péritonéal étant en pleine activité inflammatoire.
La malade est soumise à M. Delore et envoyée dans le service de M. le professeur Poncet.
Le 30 août, M. Delore fait une laparotomie sus-ombilicale après ethensation. On trouve lepiploon adhérent au péritoine pariétal qui est prudemment incisé. En haut, on tombe sur une grosse masse adherente qui est soigneusement disséquée. ”

“ En France, les observations d’ulcéro-cancer sont encore très rares. Nous sommes loin de l’engouem-ent des Allemands. La prernière observation publiée en France est, croyons-nous, celle de Hanot (1884) . Plus tard Debove, en 1889, Tapret, en 1891 rapportent des cas de néoplasme ayant présenté antérieurement des symptômes d’ulcère rond. ”

“ QUATRIÈME PÉRIODE. — La thérapeutique chirurgicale.
L’histoire de l’ulcéro-cancer, pour ne dater que du milieu du siècle précédent, est remarquablement char-gée. C’est évidemment la question de la doctrine de la dégénérescence cancéreuse de l’ulcère qui a engendré le nombre considérable de documents publiés en France, et surtout en Allemagne.
A les anaïyser tous, nous terions oeuvre inutile; car ce travail est parfaitement au point dans la thèse de Duplant et-dans celle plus récente d’Audistère. ”

“ La tumeur repose très souvent sur un organe voisin, àuquel elle est solidé-ment unie par d'épaisses adhérences, au point d’être obligé de les couper aux ciseaux. La paroi stomacale est tout entière détruite et le fond de l’ulcération repose sur le foie, le pancréas ou la rate (Obs. VI) . La perforation est évidente anatomiquement; clinique-ment elle passe inaperçue. D’autres fois, il se fait de ia périgastrite dans le voisinage de la lésion; et sous le néoplasme se développe un abcès périgastrique ante-rieur ou postérieur. ”

“ Le cancer de l’estomac est d’un diagnostic obscur, à son début au moins, car au point de vue de l’inter-xention chirurgicale nous nous soucions peu qu’on vienne nous affirmer un cancer de l’estomac chez un malade qui présente une tumeur du volume du poing. ”

“ La palpation de l’abdomen est rendue très difficile à cause de l’embonpoint du sujet, en tout cas pas d’ascite, àuctin point douloureux à la palpation. La rate et le foie ne paraissent pas gros. Rien au coeur dont la pointe bat dans le cinquième espace, bruits anormaux et un peu sourds. Léger emphysème pulmonaire, ne tousse jamais. Constipation habituelle. ”

“ L’ulcère chro-nique de l’estomac, rebelle au traitement médical, altérant plus ou moins profondément Létat général du malade est du domaine de la chirurgie. Est-on sùr qu’il n’j ait pas de néoplasme ?
Nous disons-nous : l’ulcère gastrique chronique doit être considéré comme un néoplasme d’une variété spé-ciale. II est dangereux de ne pas admettre le cancer avant qu il ne soit évident, toute intervention étant à ce moment tardive. Mieux vaut dire que cliniquement tout ulcère chronique chez un sujet ayant dépassé l’âge moven doit être traité comme un cancer. ”

“ On ouvre facilement l’estomac en le déchirant avec le doigt. La cavité gastrique est réduite de capacité, enserrée entre la rate ei le loie. La petite courbure est occupée par une vaste ulcérati-on, dont les dimensions sont de 16 cent. de longueur sur 10 cent. dans le sens transversal. L’ulcération va du cardia au pylore; le cardia n’est pas touché, mais ie pylore est atteinl et détruit sur une de ses faces par une perte de substance. Les bords de cette vaste ulcération sont taillés à pic, profonds, car 1 idcération intéresse la coucl e musculaire, les bords rappellent ceux del’ulcère simple. ”

“ Les tubes épithéliaux envahissent la sous-muqueuse, franchis-sent la musculaire et viennent s’étaler sous la séreuse.
2° Portion initiale du duodénum. La masse néoplasique s’arrête brusquement au niveau du pylore et le duodénum paraît sain. Gependant, il existe une traînée néoplasique dans la muscu-laire duodénale à environ 1 millim. de l’orifice pylorique.
3° Ganglions. Tous les groupes ganglionnaires sont envahis par le néoplasme ; mais les lésions sont plus marquées au niveau des ganglions de -la chaîne gastroépiploïque droite qu’au niveau des ganglions de la petite courbure. ”

“ Le malade maigrit progressivement et perd ses forces. Cet état s’accentue et devient très notable en juillet.
Opération, le 26 octobre 1901. — Incision sus-ombilicale, section transversale au niveau du pylore. Au niveau du pylore, on sent et onvoit une tumeur, qui sur iaparoi antérieure de l’estomac, au-dessous de la petite courbure, à gaucbe du pylore, forme une saillie arrondie, blanchàtre. Des ganglions se voient au-dessous du pylore, le long de la grande courbure.' Nous effondrons le petit épiploon et constatons l’absence d’adbérences postérieures de la tumeur. ”

“ L’eau de Yichy calmait aussi les douleurs gastriques ; le bicarboimte de soude était sans effet. Pas de vomissements.
Quelques semaines avant mon examén, ii prenait du bicarbo-nate de soude dans de l’eau chaude, ce qui provoquait un vomissement évacuant son estomac. II évitait ainsi toute crise douloureuse. Jamais, dans les vomisseménts, on n’a trouvé d’aliments anciens ; on y vit quelquefois du mucus et rarement du sang. Quand ily avait du sang, on auraitdit dumarc de café.
Constipation opiniâtre depuis plusieurs années. Le malade est pâle, malgré un assez bon état général. ”

“ On nons objectera sans cloute que l’ulcère est.de toutes les lésions de la région pylorique, la plus fré-quente. Elle réalise mieux que tout autre l’action irri-tative et excitante pour le systôme nerveux. Nous ne le nions pas, mais nous répondons : nous avons observé des malades vomissant beaucoup, souffrant considéra-blement ; on aurait cru à un ulcus ; il y avait unegrosse turneur néoplasique. Telle cas de MM. Delore et Leri-che que nous avons déjà signalé ; on dut intervenir parce que. le malade éprouvait des douleurs atroces et qu’il ne s’alimentait plus par crainte de souffrir. ”

“ La forme douloureuse est d’une fréquence très grande ; fort heureusernent les douleurs ne restent pas longtemps le symptôme unique; elles s accompa-gnent rapidement de troubles gastriques et d hématé-mèses. Plus encore peut-être que la forme hémorra-gique, elle simule l’hyperchlorhydrie et l’ulcère. C est la forme hyperchlorhydrique de Moussault. On conçoi qu’avec un ensemble symptomatique tel que douleur, hémorragie, hyperchlorhydrie et persistance d un bon étatgénéral onéloigne Pidée de cancer. Nous croyons qu’avec les idées classiques, le diagnostic de cancer on doit jamais être fait. ”

“ La présence d’HCl en excès a été longtemps con-sidérée comme un excellent signe d’ulcus, surtout par ceux qui voyaient dans l’ulcère l’aboutissant d’une autodigestion de la muqueuse stomacale par un suc gastrique trop riche en HCl. On fut jusqu’à prétendre que l’ab-sence d’HCl était un signe certain de cancer gàstrique. ”

“ Les malades atteints du cancer de l’estomac, meurent ou par généralisation ou par sténose pylorique empê-chant l’alimentation. Le néoplasme qui nous occupe se généralise peu et la sténose est très rare. ”

“ Les grandes hémorragies sont indiscutables dans 1° néoplasme. Ow trouve partout citée Tobservation de Hanot (Obs. X) . C’était une lemme jeune, malade depuis dix-huit mois à peine, en proie à des crises douloureuses qui, à plusieurs reprises, nécessitèrent un séjour à Thôpital. Un jour, survinrent de petites hômatémèses. La malade vient à Thôpital où, quelques jours après son entrée, elle meurt d’une hématémèse foudrojanfe. A Tautopsie, on trouva une ulcération i essemblant à un ulcère et reposant sur un nojau cancèreux du foie. Ce n’était pas un ulcére, mais bien un néoplasme qui saigmait. ”

“ On n’aperçoit qu’un ganglion, très petit mais très dur, ie long de la petite courbure.
Suture de la laparatomie normale. Rien du côté des anses grêles, des reins, de l’utérus, des annexes.
Pas de généralisation néoplasique au foie.
La bouche gastro-jejunale fonctionne très bien.
Les sutures d occlusion du duodénum et de l’estomac sont parfaites. On trouve un gros ganglion tout près du cardia.
Examen histologique (rcsumé) . — 1° Tumeur : examen d’une
coupe ayant intéressé toute la paroi gastrique au niveau de la zone d’extension du néoplasme. ”