René Leriche

“ La mort par hémorragie n’est pas très fréquente après la gastrectomie : la netteté des pédicules vasculaires, la facilité de J’hémostase, font que, même après, ces déchirures pancréatiques qui saignent beaucoup, l’hémorragie consécutive ne se voit guère. ”

“ « tumeur très largement dépassée, section loin du néoplasme » une récidive plus ou moins rapide, montrequ'on avait encore été trop économe.
N’y a-t-il donc aucun moyen de s’y reconnaitre et de repérer ce qui est le tissu sain. Borrmann, a conseillé pour cela, de prendre la pièce dès que la section est achevée, de la déterger du sang et du mucus qui la souillent, et de la regarder au jour ; on verrait ainsi de petits prolongements suivre les vaisseaux dans les parties encore néoplasiques ; mais cet examen diffîcile, reste de valeur douteuse. Maragliano a récemment proposé mieux. ”

“ Constipation. Pas d’ictère. Rien dans les urines. Jamais d’hématurie.
A l’exploration abdominale, on trouve à la partie supérieure du ventre une masse volumineuse plus grosse que le poing, surtout épigastrique. Elle est nettement distincte du foie. Le colôn paraît passer au devant d’elle ; il y a un gargouillement à ce niveau. Sous la main, on sent que i’estomac et l’intestin sont tendus ; il y a par moment des ondes péristaltiques légères.
Dans la fosse lombaire gauche, en pressant sur la tumeur, au niveau de l’épigraste, on arrive à la percevoir un peu. ”

“ Une suture bien faite peut subir sans dommage une alimentation presque immédiate. Les choses sont trop classiques pour qu’il soit utile d’insister.
Mais si on ne meurt pas de faim, après une résec-tion gastrique, on peut mourir de cachexie et de dépérissement progressif. En pareil cas, tout se passe suivant la phrase classique : Eopération a bien réussi, mais le malade est mort. Ceci se voit en effet. Gertains opérés ne peuvent se rétablir, leur nutrition reste languissante, malgré une alimentation bien conduite et sans troubles intestinaux; leur
appétit est faible ”

“ On peut, d’ailleurs, arriver à cliver les adhérences assez étroites qui les unissent. La paroi gastrique est souple et ne porle aucun noyau, ni aucune infiltration. Là encore, elle adhère à une grosse masse pré et péripancréatique grosse comme le poing, faitede ganglions néoplasiques tenant à Taorte. On ouvre l’esto-mac près de la grande courbure,après repérage de l’anastomose jéjunale qui est en bonne place et admet facilement le pouce.
L estomac est libre dans toute son étendue de tout noyau néoplasique. Les parois sont souples et nettes. ”

“ Dans les méthodes termino-terminales ou termino-latérales, on a le plus souvent une fistule gastro-duodénale. Par le procédé de Billroth (2e manière) on a l’une ou l’autre, rarement les deux. Presque toujours c’est le duodénum qui lâche. C’est le plus difficile à fermer.
M. Tixier a récemment indiqué une cause adju-vante de production de la fistule, la distension se-condaire du bout duodénal par reflux passager du contenu stomacal. J’ai trouvé un fait de ce genre à l’autopsie d’un malade mort de fistule, on vit le duodénum dilaté et plein de liquide. ”

“ Le plus souvent,la tumeur s’étend sur l’estomac et à coup sûr plutôt de ce côté que du côté de l’oesophage; et fréquemment on peut parler de tumeur de la zone cardiaque, plutôt que de néoplasme cardiaque pur. Pourtant Mickulicz et Kausch écrivent que, sur le cardia, le cancer se propage bien et que son extension
est sans borne (Schrankenlos) presque sur l’oeso-phage. Rocher formule la même opinion. Les re-cherches microscopiques montrent en effet dans ce sens une infiltration plus étendue que l’examen di-rect ne permettrait de le supposer. ”

“ Proeédé de Billroth II. Méthode de Kroenlein-Mickulicz.
De toutes ces méthodes nous ne retiendrons que le Billroth I, le Kocher et le Billroth II. L’anastomose par implantation du moignon stomacal dans le jéju-num ne paraît avoir aucun avantage.
Proppsée par Y. Hacker, appliquée par V. Eisels-berg, Doyen, Roux, Hartmann, elle n’a donné que des morts. Elle doit être abandonnée. II en est de même de la modification proposée par Kroenlein et
par Mickulicz à la 2e méthode de Billroth. ”

“ Le plus habituellement, la mort par adénopathie ganglionnaire, relève d’un ictère par compression des voies biliaires, au niveau du hile ou du cholédoque pancréatique, avec ascite. Dans les autres localisations c’est une cachexie pro-gressive, peu douloureuse, menant lentement, a une fin moins atroce que la mort par inanition. ”

“ La tumeup stomacale, située au niveau
de l’anlre et de la partie inférieure de' la portion cardiaque de l’estomac, s’étend jusqu'au pylore. Elle est circulaire, pius déve oppée sur la face postérieure qui adhère à la face antérieure du pancréas et au mésocôlon transverse. On trouve des ganglions gastro-épiploiques, cancéreux et surlout rétro-pyloriques, mais lous ces mésos sont peu infiltrés; malgré ces adhérences postérieures, l’eslornac est altirable au dehors, seul le pylore reste fixé profondément. En raison de l’étendue de la tumeur, une G. E. n’aurait pas sa raison d’ètre. ”

“ II est'plus sûr, plus facile à exécuter correctement. Schoenholzer, d’après l’ex-périence de Schlatterqui fit une raquette et eut une perforation, préfère aussi l’occlusion complète du moignon gastrique et l’abouchement postérieur. Renversant donc l’estomac attiré vers le haut, l’aide présente la face postérieure et attire autant que faire se peut, la surface de section oesophagienne. Après un premier surjet postérieur séro-séreux on ouvre l’estomac sur une longueur équivalente à l’orifice oesophagien, on fait Ladossement muco-muqueux, circulaire. ”

“ L’idée n’est, peut-être pas mauvaise, bien qu’elle conduise à penser que le plus mauvais service qu’un médecin puisse rendre à son malade cancéreux qu’il se décidera un jour à faire opérer, est de lui donner des alcalins ! ”

“ Les faits sont trop peu nombreux pour permettre d’être très affîrmatif.
L’erabolie pulmonaire est plus fréquente sur 259 cas de mort, on la relève 11 fois. Albanus qui a écrit, dans le service du Kummel, un article important sur rembolie, après la laparatomie, met bien en évi-dence cette quasi fréquence. Sur 53 thromboses post-opératoire, 22 se sont montrées dans des affections du tube digestif; et 8, chez des opérés d’estomac, trois fois il s’agissait de résection de cancer. ”

“ A cette suture difficile, nous croyons préférable, dans tous les cas, la fermeture complète du moignon cardiaque à deux plans et la cardio-duodénostomie antérieure ou postérieure. Bref, le Kocher de la résection totale. Mais pour cela il faut beaucoup de duodénum, même en lui supposant sa mobilité maxima. Avec le principe, formel pour nous, de la section duodénale a 3 centimètres du pylore, on ne
doit que rarément pouvoir l’appliquer et le procédé de choix doit être la cardio-jéjuno-anastomose. ”

“ L’estomac étant déjà fermé, rabouchement va être rapidement fait. L’aide pré-sente le moignon gastrique renversé à gauche et l’amène au contact de la pince duodénale. On va l'éunir par un surjet séro-séreux au catgut, la face postérieure du duodénum à Lestomac. Cet abouche-chement sera fait à deux ou trois travers de doigt de la suture occlusive gastrique,à un bon centimètre au-dessus de la grande courbure. ”

“ Ët ce 'qui semblerait bien être la confirmation absolue de l’idée de M. Tripier, c’est qu’en étudiant les récidives, on voit nettement que les cancers à grande extension locale, comme le cancer colloïde, continuent d évoluer sur la tranche de section, f'ont mourir le malade d’une tumeur du moignon, tandis que souvent, dans les formes plus limitées, là où on a réséqué en zone franche, et où le cancer gastrique n existe plus après l’intervention, on voit les malades mourir d’adénopathie rétroperitonéale, etc., ou de cancer secondairé du foie. ”

“ Enfîn les cancers de Ja grosse tuberosité gagnent rapidement l’épiploon gastro-splénique, qu’ils ré-tractent fixant l'estomac à la rate.
Cunéo en cite un exemple. J’ai pu moi même en observer un cas dans le service de M. Vallas. A l’autopsie faite un mois après une laparotomie restée simplement exploratrice, nous avons trouvé une énorme ulcération de la grande courbure, large comme la paume de la main pénétrant dans la rate et ayant pour fond le hile splénique. ”

“ Eausch l’a bien montré dans un récent article où il nous fait assister aux évolutions successives de Mickulicz sur ce cha-pitre de la mortalité post-opératoire. Pendant toute une période, à la clinique de Breslau, on mit sur le compte du liquide pancréatique, un certain nombre de morts presque immédiates. Une asepsie plus rigoureuse, une technique plus parfaite en eurent pourtant raison, et démontrèrent l’innocence sinon l’innocuité du liquide pancréatique. ”

“ Pour assurer le résultat lointain auquel elle vise. la résection du pylore cancéreux doit reposer sur les notions anatomo-pathologiques précises que nous avons déjà vues. Je les rappelle brièvement : le can-cer pylotnque se propage sui'tout le long de la petite
Extension locale et ganglionnaire du cancer pylorique (d'après Petersen et Colmers)
courbure, franchit souvent les premiers centimètres du duodenum, infecte les ganglions rètro-pyloriques, et gastrocoliques, envahit toute la chaîne coronaire stomachique. ”

“ EXTENSION DU CÀNCER TOTAL.— Le cancer total a une physionomie bien spéciale anatomo-clinique-ment. En pareil cas, l’estomac est retracté, de petit volume, souvent inférieur au colon.
Ordinairement il semble partir de la région pré-pyloriqué, et gagne de là dans les deux sens; du côté cardiaque, il ne respecte souvent qu’une mince collerette de la grosse tuberosité, même quand il
atteint le cardia. ”

“ Extirpation d'une tumeur à base étroite, grosse comme un petit poing, dans rintérieur de l’estomac, à base sur ia petite courbure, dans la région pylorique. Ablation de la paroi attenante au tissu sain. Garcinome cylindrique. Guérison sans incident.
Le plus habituellement, les interventions de ce genre ont été faites pour des sarcomes, comme nous le verrons plus loin. Quand la lésion siége sur la grande courbure, elles sont légitimes pourvu qu’on puisse se porter aisément en tissu sain. ”

“ Les sutures qu’un brassage alimentaire ont fait céder, devaient être bien peu résistantes et en admettant, que la gymnastique stomacale y soit pour quelque chose, on peut croire qu’elle n’a fait que précipiter un accident imminent. ”

“ C’est une surprise désagréable de voir, à la fîn d’une opération méthodique et réglée, dans laquelie ie ma-lade n’a point perdu de sang, une artère inonder le champ opératoire, quand on relâche le clamp duo-dénal. Quelquefois, une éventualité plus fâcheuse peut se produire : plus ou moins écrasée dans un paquet épiploïque, elle ne saigne pas. ”

“ En bas; il adbère au mésocolon transverse et c’est avec peine, en faisantune déchirure dans le mésocolon qu'on arrive à l’en séparer. Hémostase du petit épiploon. Section de l’estomac à 3 cen-timètres environ au-dessus du néoplasme. On relève alors la masse cancéreuse pour finir de libérer le pylore et on coupe sur le duodenum à 2 centimétres 1/2, 3 centimètres du néoplasme. Fermeture du duodenum par deux surjets de catgut et de la tranche stomacale à trois plans. Gastro-enté-rostomie postérieure au bouton. On laisse un petit drain dans la plaie. Suture de la paroi a un plan. ”

“ Le ventre ouvert, le champ opératoire limité par des compresses fixées à la peau, il faut, avant toutes choses, faire un inventaire détaillé de tout l’estomac, de ses attaches et de ses connexions.
On se porte tout d’abord directement au pylore et à la petite courbnre, pendant qu’un aide relève avec une compresse le foie en haut, et attire de l’autre main, l’estomac en bas et à gauche, pour étaler la région pyloriquè. On examine ensuite ia région car-diaque et la grosse tubérosité. Une fois les lésions reconnues, il faut encore explorer ia face postérieure de i’estomac. ”

“ Pour le cancer des faces, et le cancer de cardia, le procédé le meilleur est aussi celui qui permet de faire l’ablation la plus étendue dans tous les cas. Pour les tumeurs infiltrant la plus grande partie de Lestomac, la gastrectomie totale doit être prati-quée souvent. Elle n’est pas très dangereuse et a donné des résultats brillants. ”

“ Les malades ne meurent pas de choc, et par suite, on ne doit pas faire entrer celui-ci en ligne de compte, quand il s’agit de prendre une décision. Un seul malade mourut de la sorte. C’est un opéré de Czerny auquel on extirpa, en même temps que les trois-quarts de i'estomac, dix-huit cm. de côlon trans-verse, huit cm. de pancréas et ünalement la ra.te. On peut réliminer de la statistique, sans arrière-pensée et s’en tenir à cette idée que tous les réséqués du colon au cours d’une pylorectomie sont morts de pé-ritonite. ”

“ Quant à fixer les indications de la résection pour les chirurgiens, c’est une chose impossible. Si tout le monde est d’accord sur le principe, dans l’appli-cation, il y a les variations les plus grandes. Le plus ou moins d’extension donné à la gastrectomie est,presque exclusivement fonction du tempérament chirurgical d un chacun, et elle en donne la mesure. ”