Gastrectomie

“ Quant à fixer les indications de la résection pour les chirurgiens, c’est une chose impossible. Si tout le monde est d’accord sur le principe, dans l’appli-cation, il y a les variations les plus grandes. Le plus ou moins d’extension donné à la gastrectomie est,presque exclusivement fonction du tempérament chirurgical d un chacun, et elle en donne la mesure. ”

“ Technique et résultat de la gastrectomie pour ulcère calleux avec biloculation
La première question qui se pose est la suivante : Peut-on se contenter d’une gastrectomie partielle, en plaque ou cunéiforme, d’une intervention atypique par conséquent, ou bien doit-on s’adresser à des interventions plus larges, telles que la résection médio-gastrique ou la pyloro gastrectomie ?
II semble bien acquis aujourd’hui que les inter-ventions atypiques doivent être définitivement con-damnées : elles ont une mortalité opératoiretrès con-sidérable, de beaucoup supérieure à celle des résec-tions typiques ”

“ Plus les malades seront opérés de bonne heure et plus nombreuses seront leurs chances de guérison opératoire et définitive. Et il y a deux raisons pour cela. La première c'est que, plus on opérera tôt, plus on aura de chances de trouver un néoplasme circonscrit, facilement et complètement extirpable, et d'obtenir ainsi une guérison définitive. La seconde c'est que, plus le malade sera pris au début de son mal, plus il sera capable de supporter une opération, qui, au moins lorsqu'il s'agit d'une gastrectomie plus ou moins étendue, est une opération grave. ”

“ Gastrectomie classique par procédé Bülroth II. Anesthésie superficielle. Durée de trois quarts d’heure.
Suites opêratoires. — Mort le 29 juin dans le collapsus. Autopsie : double pneumonie. De plus, tout rintestin grêle a passé dans l’étage sus-mésocohque par l’orifice créé dans le mésocôlon pour la gastro-entérostomie. Les sutures sont étanches.
Examen de la pièce. — II s’agit d’un cancer sténosant de l’antre pylorique qui est infiltré dans toute son étendue. Pas d’ulceration vraie. Tumeur dépassée en bas de 4 centimètres et
en haut de 8 eentimètres. ”

“ La gastrectomie réalise à notre sens la véritable cure radicale du nêoplasme. Nous savons que dans les cas ordinaires de cancer gastrique, renvahissement gang'lionaire rapide, les métastases fréquentes sont dés conditions défavorables pour obtenir une cure radi-cale. ”

“ En France, au contraire et particulièrement à Lyon, nous le répétons une fois encore, les chirurgiens ne pratiquent la jéjunostomie que dans les cas où toutes les autres interventions gastriques, gastrostomie, gastrectomie, gastro-enté-rostomie, sont impossibles. Nous n’avons donc pas lieu de nous étonner de la survie relativement courte des opérés. ”

“ INDICATIONS. — Un noyau de cancer mobile, sans adhérences trop étendues, sans foyers métastatiques, commande une opération radicale, la gastrectomie. Il faut donc qu'on puisse enlever la totalité de la tumeur, ce qui suppose une interven- 3
tion précoce, pratiquée avant la période de cachexie, le malade étant assez résistant ”

“ Ce n'est qu'au cours dé l'opération qu'on jugera de l'opérabilité. La grande indication, c'est la localisation nette de la tumeur au pylore; sitôt que le cancer a gagné la tête pancréatique, c'est trop tard. A la rigueur, on comprend que, si la région pylorique de l'estomac est envahie, on puisse faire une gastrectomie partielle accompagnant la pylorectomie; mais, dans ces cas, très souvent les ganglions de la petite courbure sont envahis et l'opération devient illusoire. Pour faire une pylorectomie, il faut que toute la tumeur soit enlevable facilement et totalement. ”

“ En raison de la biloculàtion, la pièce enlevee a la forme d’un petit estomac, en la voyant on croirait à une gastrectomie subtotale. Sur la petite courbure, au niveau de la biloculation, ulcère cicatrisé. Au niveau de l’antre et du pylore, ulcéro-cancer calleux en évolutidn. Tumeur dépassée, 4 centimètres du côté du duodénum. Histologiquement : la tumeur pylorique est un épithélioma glandulaire à forme d’ulcéro-cancer. ”

“ De toutes façons, dans l’appréciation ' des résultats obtenus, il importe de se souvenir que la gastrectomie en deux temps a été le plus souvent réservée jusqu’ici à des
point
maiades que leur état de caehexie ou de dénutrition semblait devoir priver du bénéfice d’une intervention radicale ■ on conviendra ensuite que les résultats sont des plus beaux et dé nature à retenir rattention. ”

“ Intervention (23 juin 1905) . — Gastrectomie subtotale, Billroth II (bouton) . Volumineuse tumeur occupant la plus grande partie de l’estomac, s’arrêtant nettement au niveau du pylore, mais ayant des limites moins nettes vers le cardja. Grand épiploon rétracté avec de nombreux ganglions ; vers le cardia, ganglion du volume d’une noix.
Suites opératoires. — Dès le lendemain de l’opération, phéno-mènes péritonéaux. Vomissements, mélaenas. Au cinquième
i
jour, petite fistule duodénale, avec abcès localisé au niveau du moignon duodénal. ”

“ La mort par hémorragie n’est pas très fréquente après la gastrectomie : la netteté des pédicules vasculaires, la facilité de J’hémostase, font que, même après, ces déchirures pancréatiques qui saignent beaucoup, l’hémorragie consécutive ne se voit guère. ”

“ Si l’on veut prati-quer une gastrectomie en coin, on emploiera deux pinces à mors élastiques droits de Hartmann ; au som-met de l’angle de l’excision, les pinces ne devront pas se toucher par leurs extrémités; la seconde sera placée de façon à croiser la première et à s’avancer un peu
plus loin qu’elle sur la paroi gastrique ”

“ Pour le cancer des faces, et le cancer de cardia, le procédé le meilleur est aussi celui qui permet de faire l’ablation la plus étendue dans tous les cas. Pour les tumeurs infiltrant la plus grande partie de Lestomac, la gastrectomie totale doit être prati-quée souvent. Elle n’est pas très dangereuse et a donné des résultats brillants. ”

“ Cefte technique est également demise dans la bilo-culation gastrique par ulcère avec grande dilatation des poches. .
V. — La gastrectomie en deux temps est toujours un Billroth II par la technique habituelle avec deux à trois semaines d’intervalle èntre les deux temps. La paroi est
refaite au fil métallique aVec ablation au botit de deux semaines. ”

“ Cette forme de cancer est,plus que toute autre,justi-ciable d’un traitement chirurgical. La kparotomie exploratrice permet de poser les indications précises d’une intervention.
La gastrectomie sera toujours le procédé de choix. Elle réalisera souvent la cure radicale du ncoplasme. ”

“ Laparotomie médiane sus-ombilicale. Estomac plutôt petit. On sent quelque chose d’anormal au centre de l’organe. Gastrectomie antérieure exploratrice : on découvre alors une tumeur végétante de la partie moyenne de l’estomac, les orifices étant libres.
Libération des courbures. Ablation de la portion moyenne de l’estomac entre des pinces. La manchette pylorique est réunie à la manchette cardiaque par un double surjet, l’un profond comprenant toutes les tuniques, l’autre superüciel séro-séreux, chacun d’eux faisant le tour complet de l esto-mac. L’épiploon est ramené par-dessus la suture. ”

“ Son abaissement progressii'. Causes de la mort: péritonite, complication pulmonaire, fistule duodéno-gaslrique, choc, sphacèle du colon, etc.
Après avoir été une des opérations les plus graves, sinon la plus grave des opérations, comme le disait M. Pollosson en 1891, la gastrectomie a vu progressi-vement s’abaisser le taux de sa mortalité. Entre les mains de certains opérateurs, elle est arrivée à être presque innocente, et Kocher, un des hommes qui ont fait le plus pourla cure radicaledu cancer gastri-que, a pu écrire la résection du pylore est devenu au-jourd’hui sans danger. ”

“ Pas de vomisseinents, mais l’estomae est dilaté. Dans le flanc droit, on sent une masse dure, mobile par l’in-sufflation.
Intervention premier temps (16 décembre 1910) . — Gastro* entérostomie postérieure transmésocolique au bouton. La tumeur se propage peu vers le duodénum, elle est mobile, mais adhérente au mésocôlon transverse. II y a peu de ganglions coronaires et sous-pyloriques. — 2e temps (28 décembre 1910) . La malade, cachectique auparavant, paraît moins affaiblie. On pratique la gastrectomie. Billroth II au bouton avec suture des 2 tranches à 3 plans de catgut. ”

“ Gette précaütion permet au chirurgien de circoriscrire largement les tissus néoplasiqués et facilite
Popération enrendant possible le renyersement de restomac à gauche. II conviendra encore; avant de choisir le siège de la bouche, de se méfier des erreurs d’interprétation topographique si fréquentes surl’estomac (LERICHE) .
Faut-il faire la gastro à la suture ou au bouton ? Nous n’envisageons cette vieille discusion que dans les rapports qu’elle peut avoir avec la tecjinique de la gastrectomie en deux temps. L'expérience apprend que le procédé à la sutureoffretoutes les garanties désirables. ”

“ Pour Monprofit, la gastro-gastrostomie conviendrait tout à fait à l’estomac biloculaire, et est, en tout cas, bien préférable à la gastroplastie quand l’ulcère causal est tout à fait cicatrisé. Elle a, de plus, une bien moindre gravité que toute gastrectomie partielle. Mais elle nécessite évidemment un pylore perméable, ce qui n’est pas absolument la règle dans l’estomac bilocu-laire, et, surtout si on veut pratiquer le procédé amé-ricain deWatson, une portion pylorique libre d’adbé-rences. ”

“ Les indications sont analogues à celles de toutes les gastrectomies partielles; toute lésion localisée à une courbure est justiciable de l’exérèse, à condition que cette exérèse soit facilitée par l’absence d'adhérences étendues et qu’elle ne nécessite pas des délabrements trop grands du côté de l’estomac. ”

“ La gastroentéroanas-tomose est une opération rapide, créant une voie dérivative pour le bol alimentaire, ce qui permet le repos complet et absolu de la région pjlorique uîcerée. La gastrectomie est l’opération radicale qui enlève la lésion d’une façon définitive. ”

“ En présence d'un malade qui accuse des signes de sténose pylorique, que cette sténose soit due à une cicatrice d'ulcère ou à un néoplasme au début, il faut intervenir, et intervenir le plus tôt possible. Lorsque l'exploration de l'estomac a permis de se rendre un compte exact des lésions, il est, en règle générale, assez facile de décider la nature de l'intervention. S'il s'agit d'un néoplasme mobile, sans généralisation, sans noyaux secondaires inaccessibles soit clans le foie, soit ailleurs, il faut l'extirper et pratiquer une gastrectomie par le procédé qui paraîtra le plus favorable. ”

“ Quoi qu’il en soit il ne faüt pas perdre de vue que toute gastrectomie est une opé-ration sérieuse, susceptible d’entraîner un shockconsi-dérable ; aussi les malades affaiblis doivent-ils être autant que possible remontés avant Tintervention. On a beaucoup discuté sur leur alimentation en pareille occasion ; nous croyons la chose inutile car dans l’immense majorité des cas, l’état de leur estomac constitue un sérieux obstacle à une alimentation suf-fisante.
[texte manquant]
-
L’alimentation rectale est alors d’un précieux secours ”

“ On refermera la paroi en drainant ou non, suivant les cas.
■out récemment, Kelling a donné une technique opératoire personnelle de la gastrectomie totale,
qu’il faudrait, selon lui, pratiquer plus souvent, puisque l’extension du cancer, continue surl’estomac lui-même, s’arrête habituellement à roesophage. Ayant eu trois morts avec le procédé habituel, par msuffisanoe des sutures, il propose l’anastomose oesophago-jéjunale avec un bouton spécial. ”

“ Rappelons la nécessité de palper avec une grandedouceursanstraumatiserrestomac; bien des ulcères. calleux ne demaddent qu’à saigner ou à se fissurer. Des déçès par hémorragie ou péritonite aiguë après la gastrectomie s’expliquent par une exploration un peu brutale. Après cet examen, le chirurgien établit sa gastro. Deux points méritent d’être précisés : le siège et le procédé de gastro-anastomose.
La bouche doit être placée le plus loin possible de la région gastrique sur laquelle portera la résection.Gertaines de nos observations mentionnent une distance de 10 à 12 centimètres. ”

“ Mais il était tout aussi capital d’opérer avec une technique parfaite et sùre : par-f'aite, c’est-à-dire, assurant le résultat lointain, en enlevant en masse, avec ses ganglions, ia tumeur lar-gement dépassée, sûre, c est-à-dire ne laissant place à aucune laute de nature à compromettre ie résultat immédiat.
Pour répondre à ces deux desiderata, la technique rationnelle de la gastrectomie devait reposer sur une connaissance anatomique précise du cancer gastrique et des ses propagations locales, et d’autre part ne pas s’écarter de quelques principes fondamentaux de chirurgie abdominaie. ”

“ Depuis deux ans, syndrome pylorique avec tous les symptômes d’une sténose très serrée. Estomac très dilaté, on ne sent pas de tumeur.
Intervention (13 novembre 1906) . — Pyloro-gastrectomie. Billroth II (bouton) . La libération pyloro-duodénale est très pénible, en raison d’adhérences pancréatiques. Enfouissement du duodénum. Drainage. Durée de rintervention : 1 h. 25.
Suites o'pératoires. — Le malade meurt le huitième jour, sans fièvre ni phénomènes péritonéaux. A l’autopsie, congestion des deux bases ; somme toute, mort par cachexie et shock opé-ratoire. ”

“ La bouche stomacale sera faite le plus loin possible
"-1/ Fig. 55. — Gastrectomie (procédé Péan-Billrolh) .
1 et 2, premier temps ; 3, deuxième temps; 4, troisième temps.
de la tumeur pour éviter sa sténose secondaire; elle sera faite d'emblée large de 5 à 6 centimètres.
Les viscères sont rentrés dans le ventre. Suture avec ou sans drainage.
Résultats. —Pylorectomic. — Pratiquée à temps, elle n'est pas plus .grave que la gastro-entérostomie; elle donne une survie plus longue ; elle peut faire espérer une guérison radicale. Mortalité opératoire faible. Les malades engraissent rapidement. ”