Endoscopie

“ La cystoscopie à vision directe est l'étude de la muqueuse vésicale sous le contrôle direct de la vue sans interposition de prisme ou d'appareil optique spécial.
HISTORIQUE DE LA CYSTOSCOPIE A VISION DIRECTE 1
Les débuts de la cystoscopie à vision directe semblent devoir être rapportés à Desormeaux qui le premier, en i853 put, sur le vivant, examiner la muqueuse vésicale grâce à un tube endoscopique introduit dans l'urètre. C'est bien lui qui mérite le nom de « Père de l'Endoscopie » qui lui a été donné. ”

“ L'urétroscopie est loin d'être une science nouvelle, puisque ses débuts semblent remonter à près d'un siècle.
Quelques tentatives d'endoscopie, infructueuses du reste, avaient été faites par Bozzini, de Francfort en 18051 et par Ségalas en 18262. Mais c'est en France, en 1853, que Desormeaux 3 fit, le premier, construire un endoscope utilisable, et ce sont les travaux de cet auteur qui marquent bien, en réalité, le début des études urétroscopiques. ”

“ VI. Antisepsie de la lithotritie. — Indispensable nécessité de l'étuve sèche pour les instruments métalliques. — Difficultés de la stérilisation de l'aspirateur. — Elles ont été résolues par la suppression des soupapes, l'argenture des pièces métalliques et l'emploi du nitrate d'argent. — L'antisepsie de la vessie est avant tout nécessaire. — Elle se fait : immédiatement avant, pendant et après l'opération. — Dans certains cas il est nécessaire de la faire plusieurs jours à l'avance.
VII. Antisepsie de l'endoscopie. — L'asepsie des endoscopes est très difficilement réalisable ”

“ Nous avons plusieurs fois fait l'expérience comparative et passé successivement chez un même malade un béniqué et une boule; l'intensité des sensations était incontestablement à son maximum avec le dernier instrument. Ce fait nous permet de conclure
ANESTHESIE DE L URÈTRE 591
que l'endoscopie urétrale, à moins que Ton emploie un tube de gros calibre qui met en jeu la sensibilité à la tension, peut se faire sans anestliésie préalable. Il en est de même pour les introductions d'instruments métalliques, et c'est pour eux cependant que les malades la réclament surtout. ”

“ Si l’oesophage esi dilaté, le tube y descend et y est déplacé avec grande facilité ; les rétré-cissements s’y montrent avec une netteté qui n’échappe surtout pas à un oeil exercé. Le cardia apparaît toujours comme un orifice béant. L’endoscopie permet la vision directe de ses parois et nous renseignera par conséquent sur son état apatomique et physiologique. ”

“ Dans les cas anciens, au contraire, la muqueuse est très bourgeonnante, rouge, épaissie, saignant au moindre contact. Nulle part, dans ces cas, la mu-queuse n’est aperçue lisse et jaunâtre.
L’endoscopie, dans les cas qui traînent, nous per-mettra donc, lorsqu’elle est praticable, de savoir si on doit avoir recours à une cure radicale pour débar-rasser le sinus des fongosités qui J’ëncombrent, ou si, au contraire, la muqueuse étant saine, on peut
(1) SARGNON : Be l’endoscopie directe du sinus maxillaire par les fislules.
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espérer voir les simples lavages venir à bouL de ia suppuration. ”

“ Il n'est pas rare de rencontrer de vieilles lésions de métrite cervicale, de petits polypes, dont la présence au museau de tanche n'est nullement incompatible avec l'existence d'un néoplasme profond.
En présence de ces hémorragies, on doit, le plus tôt possible, dilater l'utérus pour explorer sa cavité au moyen de l'endoscopie, ou pour procéder à un curettage explorateur, dont les débris, soigneusement examinés au microscope, donneront promptement le diagnostic.
On ne se laissera pas davantage illusionner par l'existence, dans le parenchyme utérin, de tumeurs fibreuses anciennes. ”

“ Dans toute son étendue le tube digestif est composé d'un tissu épithélial de surface, recouvrant des tissus variés : muscles striés de la langue, amas lymphatiques, parois osseuses de la bouche et du pharynx, muscles lisses, tissu adénoïde de l'oesophage, de l'estomac et de l'intestin. Aussi peut-on voir dans les différents segments du conduit des néoplasmes de nature diverse : par exemple à la bouche des tumeurs osseuses; de petits myomes dans l'estomac, l'oesophage, l'intestin, des lymphadénomes de l'amygdale ou du tube gastro-intestinal. ”

“ Lorsqu'il est dans des cavités naturelles telles que l'œsophage, l'estomac; les intestins, la vessie, les procédés ordinaires de radioscopie et radiographie suffisent habituellement parce qu'il n'y a qu'à s'assurer de la présence de l'objet à rechercher. ”

“ Autopsie. — Rien d'anormal dans la cavité crânienne; les deux poumons sont oedémateux ; dans les cavités pleurales, 4 livres environ de liquide clair; coeur sain. La "cavité abdominale contient environ 10 livres de sérosité. L'estomac est très-resserré; la muqueuse est pâle, plus colorée seulement au pylore ; dans l'intestin grêle ainsi que dans le coecum et le côlon ascendant elle est pale par places et oedématiée. On trouve dans le côlon transverse de nombreuses taches noires et des pertes de substance superficielles complètement guéries. ”

“ Nous ne suivrons pas les modifications de cet instrument; disons cependant que les chirurgiens français ont accepté depuis quelques années le spéculum dit américain, comme celui qui convient le mieux pour les opérations qui se pratiquent dans le vagin.
Endoscope.
L'endoscope, dont nous avons déjà parlé (p. 29) , a surtout été employé par son auteur, M. Desormeaux, pour perfectionner le diagnostic des maladies de l'urètre et même de la vessie. M. Désormeaux a publié (1865) le fruit de ses recherches sur les résultats que peut attendre la pratique de ce moyen nouveau d'exploration. ”

“ Exposer les indications de la cystoscopie, ce serait faire d'avance la description de toutes les affections vésicales, car il n'en est presque pas où ce mode d'exploration n'ait son utilité, où il ne joue souvent même le rôle principal dans l'examen des symptômes objectifs et pour le diagnostic de la maladie. Nous n'envisagerons ici que l'instrumentation et la technique de la cystoscopie. Rappelons cependant qu'à l'histoire de la cystoscopie resteront attachés surtout les noms de Désormeaux, de Boisseau du Rocher et de Nitze. ”

“ Enfin, lorsque sur le même segment de l'intestin il y a trop de blessures ou des blessures trop importantes, pour ne pas rétrécir le calibre du tube digestif outre mesure, faites la résection pure et simple de la région malade, avec toutes les précautions qu'elle comporte du côté du mésentère et des mésos. Allez vite, vous perdrez toujours trop de temps. Faites tout ce qu'il est nécessaire de faire pour que vous n'ayez aucun regret. ”

“ Voie buccale. — L'opérateur se tient vis-à-vis du malade, dont la tête est renversée en arrière la bouche ouverte (ou tenue ouverte par un bouchon mis entre les molaires) , l'index gauche qui sert de conducteur tient la langue abaissée et va au-devant de l'épiglotte ; la sonde lubréfiée, tenue comme une plume de la main droite, est poussée le long de l'index jusque contre la paroi postérieure du pharynx ; elle se recourbe, pénètre dans l'oesophage et est lentement poussée dans l'estomac (on sait que l'estomac est à 45 centimètres des arcades dentaires) . ”

“ Appareil digestif. — Il commence à la bouche, et se termine à l'anus, qui est toujours plus ou moins rapproché de l'orifice buccal ; par conséquent ce tube est recourbé en anse et on y distingue un pharynx, un oesophage, un estomac et un intestin.
a. Dans le pharynx, s'ouvrent les conduits de deux glandes, appelées à tort glandes salivaires ; ce sont plutôt des glandes à mucus.
b. A l'estomac est généralement annexé une glande volumineuse (glande digestive) , appelée
autrefois improprement le foie. ”

“ L'analyse microscopique et l'analyse chimique se prêtent souvent appui et se complètent l'une par l'autre. L'analyse des liquides, qui est surtout, en clinique, réservée à la chimie, ne peut, pour certaines de ses parties, être complète que par l'examen au microscope. Il en est ainsi, par exemple, pour les urines; l'inspection de ce liquide ne doit pas seulement avoir pour but d'y reconnaître la présence du mucus, du pus ou du sang, toutes choses reconnaissables à l'œil ou au microscope. ”

“ JI se compose d'une lampe dont la flamme est située au centre de courbure d'un ré-' flecteur concave sphérique d'une lentille qui reçoit la lumière directe et celle qui est renvoyée par le réflecteur, et la concentre sur le point à éclairer d'un miroir plan, percé au centre et qui, recevant le faisceau lumineux sous un angle de 45 degrés, le réfléchit à angle droit dans la direction d'une sonde introduite dans les parties à examiner. L'endoscope sert à explorer l'urèthre, la vessie, le col et le corps de l'utérus, l'oesophage et les fosses nasales. ”

“ « La médecine d'aujourd'hui, dit Marcel Labbé, tend de plus en plus à se dégager des cadres trop étroits de l'anatomie pathologique pour demander à la physiologie une manière de raisonner plus vivante et plus en rapprort avec la clinique. » L'examen des fèces est, à ce point de vue, du plus haut intérêt ; de nombreux et importants organes concourent à la formation de celles-ci ; leur composition est liée à l'état fonctionnel de chacun d'eux; un trouble fonctionnel, même léger, de l'estomac, du foie, du pancréas, de l'intestin peut les modifier. ”

“ Telle est l'exposition particulière de tous les abcès ; quelques-uns de ces abcès se rompent dans la cavité de la poitrine entre les poumons & la plèvre ; d'autres entre le péritoine & les intestins ; d'autres dans l'estomac ou l'oesophage, de sorte que les malades vomissent des matières liquides & purulentes ; d'autres s'ouvrent dans le poumon, la trachée-artère, ou les bronches ; alors en toussant, on rend des matières semblables à celles dont nous venons de parler : d'autres abcès se versent dans les intestins, & fournissent des déjections liquides & purulentes ”

“ Quand une coupe frontale de l'abdomen est bien faite, on peut étudier les rapports du foie, d'une part avec le poumon et le coeur, d'autre part avec le côlon, le duodénum, l'estomac et la vésicule, avec beaucoup plus de profit que sur une simple dissection, quel que soit d'ailleurs le procédé employé pour rendre la préparation plus claire. Rien ne vaut les coupes de sujets congelés. ”

“ Je renvoie pour l'élude du pouls aux ouvrages spéciaux qui en traitent et à mon Traité de Diagnostic.
La palpation, pour certains organes, doit, comme il en arrive parfois pour l'inspection, être pratiquée avec la médiation de divers instruments ; exemple : les cathéters et les sondes, si utiles pour apprécier l'état du canal de l'urèthre, de la cavité utérine, de l'oesophage, du rectum, et pour reconnaître l'existence des urolithes, des carcinocélies, etc. ”

“ Par un cathétérisme délicat, il est possible, facile même, de découvrir un calcul plus petit qu'un pois, et il est plus aisé d'en tirer une note perceptible avec l'extrémité de la sonde que de le voir avec le tube de l'endoscope. ”

“ Dans la pratique de l'endoradiographie, et pour l'endoradioscopie il en serait de même, il faut chercher à mettre l'ampoule le plus loin possible, et la plaque sensible ou l'écran fluorescent le plus près possible. de l'organe à examiner ; le tube, l'écran et l'organe doivent être orientés de telle sorte qu'ils soient presque parallèles.
Malgré tout, le tube ne peut jamais être placé suffisamment loin de la
partie à examiner, pour fournir de bonnes épreuves ”

“ La percussion, la palpation ne permettent qu'un examen incomplet du foie en clinique. De la face supérieure, le pourtour en contact avec la paroi thoracique ou abdominale est seul susceptible d'être exploré, encore qu'incomplètement. La face inférieure échappe à l'examen et seul son bord inférieur peut. être délimité et senti par la percussion et la palpation.
La radiologie apporte un nouveau moyen d'étude dont les renseignements sont précieux et augmentent de jour en jour. Il est donc indispensable au clinicien de savoir comment se présente le foie normal sur l'écran (fig. 35) . ”

“ Malgré tous les soins, l’enfant succombe à 11 heures du soir.
Autopsie’ 30 heures après la mort. Le tube digestif est fendu de l’oesophage au rectum ; on trouve du sang en pe-tite quantité dans l’estomac et -dans la partie supérieure de
rintestin grêle, mais absolument pas dans les parties infé-rieures. Aucune- trace d’ulcération du tube digestif, mais seulement des àrborisations Yasculaires au niveau de Tes-tomac. Le coeur, les reins, les poumons sont normaux. Le foie est plus petit ; il n’offre aucune alteration, son examen histologique est absolument négatif. ”

“ Mais, quelle sera la capsule de l’intestin?
L’organe est revêtu de sa séreuse qui se dédouble — comme on sait — en deux feuillets, l’un pariétal, l’autre viscéral. Appliqué contre l’organe, ce dernier feuillet le revêt en épousant fidèlement les formes
et le trajet du tractus intestinal. ”

“ REMARQUE. — L'aide qui tamponne jettera chaque fois son tampon.
5" On recoud le grand estomac de B en A. On commence par faire une suture en surjet de la muqueuse, en prenant à chaque point la sous-muqueuse, et en invaginant au fur et à mesure la
FIG. 14.
FIG. I.S.
FIG. 16.
muqueuse proprement dite. On fait un second surjet séro-séreux, sur le précédent, en enfouissant à chaque point le surjet précédent ainsi que les bords excisés (A B, fig. i5) .
On replace le grand estomac dans la cavité abdominale. ”

“ Au reste, l'estomac du cadavre importe peu au chirurgien et au médecin. Ce qu'il faut connaître, ce sont les différentes formes de l'estomac vivant et agissant, ses rapports et leurs variations suivant l'état des organes qui l'environnent. La radiologie permet aujourd'hui de connaître ces détails et l'on peut dire que l'anatomie des formes de l'estomac est l'étude de l'organe vu sur l'écran aux divers moments de son fonctionnement. ”

“ EXPLORATION DE L’OESOPHAGE. — So fait avec une sonde molle ou un cathéter semi-rigide. Avec la sonde molle on obtient des renseignements précis. C’est un mode d’ex-ploration ouvert à toutes les mains, puisqu’il est sans danger. En même temps que l’exploration anatomique, il permet l’exploration physiolpgique de l’estomac par la-vage. Après ou sans repas d’épreuve, il permet l’ana-lyse du liquide stomacal. Avec ce mode d’exploration, on s’aperçoit, non seulement que la sonde pénètre facile-ment dans l’estomac, mais, à notre avis, un signe d’une certaine valeur peut être observé. ”