Joseph Poncin

“ Et, alors, le malade court un gros danger : celui de l’échappement des fils; le cas échéant c’est l’intestin ouvert dans le péritoine y déversant ses toxines par la fistule du moignon, c’est la péritonite secondaire généralisée le plus souvent et la mort à peu près fatale. ”

“ En effet, on conçoit de quelle utilité peut être une telle méthode quand on opère sur le tube digestif, tout près de la séreuse péritonéale dont les réactions inflammatoires ne vont pas sans mettre en jeu la vie même d’un opéré. ”

“ D’autres n’ont cure du processus vermiforme et courent au plus pressé, ouvrent les cavités suppurantes et les drainent « invoquant à l’appui de leur pratique l’hésitation où l’on se trouve au sujet de la situation de l’appendice, la nécessité de le chercher au hasard, le danger, pour le trouver, de décoller des adhérences jeunes, d’amoindrir une paroi coecale infiltrée et, en fin de compte, d’infecter la grande cavité péritonéale ».
La troisième école, l’autre parti si l’on veut, est celui des opportunistes. ”

“ On essaye alors de tenter la décortication sous-séreuse. L’extrémité de l’appendice est saisie et Axée par une pince à pression ; une incision circulaire, n’intéressant que le revêtement séreux, est faite autour de l’organe, au voisinage de sa pointe et, en combinant des tractions avec le refoulement de la collerette séreuse, au moyen de pointes de ciseaux, on arrive très facilement à sortir de la gaine séreuse, considérablement épaissie, la totalité de l’appendice, et cela tout à fait à la façon d’une lame de sabre retirée d’un fourreau. ”

“ Qu’on nous permette ici de citer ces quelques lignes que nous empruntons à la thèse de Vignard (1) . «Frappé de la facilité avec laquelle il était venu à bout d’un appendice qui semblait ne pas pouvoir être enlevé, M. le professeur Poncet nous a suggéré l’idée de rechercher si cette décortication, ce que l’on pourrait appeler cette résection séro-séreusede l’appendice, était possible.
« Nous Vavons répétée sur plusieurs sujets ; elle nous a toujours paru facile ».
On est donc autorisé à considérer l’appendice comme un organe capsulé par sa séreuse. ”

“ IL — Cette opération, comparable à la néphrectomie sous-capsulaire, par exemple, rend facile et innocente la résection de l’appendice profondément adhérent aux anses intestinales, aux tissus voisins, etc.
III. — Elle limite un champ bien déterminé; les manoeuvres opératoires sont souvent d’autant plus dangereuses qu’elles s’exercent dans des tissus enflammés, friables, qu'elles exposent ainsi à l’infection péritonéale et à des déchirures d’intestin. ”

“ Assimilant l’appendice à un organe capsulé, au rein par exemple, ne doit-on pas craindre que dans le cas de péritonite péri-appendiculaire, des adhérences pathologiques n’augmentent l’adhésion intime de 1 organe à 1 enveloppe ? ”

“ Il devient alors facile d’énucléer, en quelque sorte, de cette gangue d’adhérences toute la base de l’appendice qui s’étire facilement par traction et refoulement du revêtement péritonéal par des pointes de ciseaux fermés. Le revêtement séreux devient ultérieurement même un bon moyen d’enfouissement delà ligature appendiculaire et forme une protection efficace pour la cavité péritonéale. ”

“ En recherchant la base du processus vermiforme on risque de ne pas atteindre son but.
Tels sont les cas rapportés par Trêves, Berger, Quénu (Té Smith (2) , Reclus ; le cas de Roux que note Gramboutan dans sa thèse.
M. Legueu rapporte le cas de Schwartz (3) qui, pendant une demi-heure s’efforce, sans résultat, délibérer l’appendice d'adhérences qui l'attachent à la fosse iliaque et finit par renoncer à l’appendicectomie ; de Gérard Marchand qui, au cours de recherches laborieuses, déchire le caecum en essayant de le libérer de l’appendice et doit faire une suture de plus de trois centimètres. ”

“ Incision dans la fosse iliaque droite, parallèle au pli de l’aine; le péritoine ouvert, on se trouve en présence de l’appendice volumineux très adhérent au caecum ; ne pouvant songer à l’enlever avec son péritoine, on le décortique de sa gaine en partant d’un petit orifice produit spontanément près de la pointe. ”

“ Sur le bord interne et l’extrémité libre du processus vermiforme, le feuillet viscéral de la séreuse (le seul qui nous occupe ici) s’adosse à lui-même. 11 revêt,en même temps,la veine et l’artère appendiculaires qui, allant aboutir respectivement â l’artère et à la veine iléo-coliques, au niveau de l’angle iléo-colique, s’écartent peu à peu de l’appendice, d’autant plus qu’ils remontent davantage vers l’iléon. Ainsi se trouve constitué le méso-appendice. Il peut être considéré comme un organe falciforme dont le bord externe arrondi contient l’appendice ainsi engainé dans un fourreau séreux. ”

“ On débride ce trajet et il est facile de reconnaître qu’il conduit dans le tissu cellulaire sous-péritonéal,qui est légèrement enflammé : on ouvre alors le péritoine en soupçonnant des lésions appendiculaires et on reconnaît de suite qu’une anse d’intestin grêle est fixée dans la profondeur par une adhérence solide; celle-ci est libérée, non sans difficulté; on se rend compte alors qu’elle était en contact avec l’extrémité de l’appendice; celui-ci, dont on n’aperçoit que la pointe, plonge dans 1 abdomen au milieu •d’adhérences solides. ”

“ Vignard, et aussi des faits cliniques, en particulier de celui du professeur Poucet, que nous relatons dans l’observation jointe à cette thèse.
. Passons donc au manuel opératoire. Une fois l’appendice mis à nu, avec son revêtement péritonéal, il s agit de trouver la base de l’organe. On procède comme d’ordinaire, en suivant le trajet de l’une quelconque des bandes du caecum toutes les trois convergeant àla base de l’appendice. ”

“ Ainsi compris et surtout combiné au procédé à manchette décrit plus loin, l’enfouissement du moignon appendiculaire est un procédé excellent et qui semble réunir toutes les sauvegardes contre une ouverture secondaire. En effet, il y a au moins deux plans, quelquefois trois, et même quelquefois quatre plans de sutures. On ne peut être plus généreux. ”

“ Et les dangers que nous venons de relever existent bien réels le ment. Ne lisons-nous pas, en effet, dans la thèse de Vignard: « Ce qui fait la difficulté dans ces cas où l’appendice est enfoui et adhérent, c est la peine que l’on éprouve à aller chercher son extrémité terminale pour ensuite la disséquer jusqu’à la base.
« Au cours de ces manoeuvres, on craint de rompre des adhérences, de voir se vider brusquement et en plein péritoine (car on ne voit pas au juste où finit l’appendice) des abcès que l’on préfère ouvrir séparément, à coup sûr et après avoir .pris ses précautions ». ”

“ Pour ce faire, nous avons eu recours aux lumières et à l’obligeance du docteur Vignard qui, déjà, dans sa thèse relate ses expériences à ce sujet.Nous avons pu nous assurer, en expérimentant sur le cadavre, que le péritoine viscéral se sépare assez facilement de la musculeuse appendiculaire. Donc,au niveau de 1 appendice, le péritoine n’offre pas les adhérences que l’on rencontre sur l’intestin grêle. Et cela, non seulement quand il s’agit de sujets absolument sains, mais encore dans les cas de péritonite où il
semblerait que les adhérences dussent être beaucoup plus marquées. ”

“ A cette objection nous devons répondre par des faits expéiimentaux, et la question se résume à savoir,en somme, si l’appendice des malades à opérer se tire de la gaine avec la même facilité que l’appendice des gensqui n’ont pas d’appendicite. Dans la majorité des cas la réponse doit être positive. L’appendice d’un appendiculaire chronique n’adhère pas suffisamment à la capsule pour l’empêcher de se dégainer facilement. ”

“ L’appendicectomie sous-séreuse peut parfois offrir certaines difficultés dans les cas d'opération à chaud et lorsqu’on l’emploie comme procédé de nécessité. Elles ne tiennent pas à 1 adhérence de
l’organe à sa capsule,comme on pou rrait s’y attendre.
Nous nous sommes expliqué à ce sujet.
Elles tiennent bien plutôt à la fragilité de l’appendice dont les parois malades peuvent présenter des points d’ischémie ou de gangrène qui favorisent sa
rupture au moment de dégainer l’organe. ”

“ En tout cas, c’est une opération facile qui favorise considérablement les manoeuvres et permet d’enlever la totalité de l’appendice avec la plus grande simplicité. Quand la décortication doit être faite sur une grande longueur, on peutbrancher une incision verticale sur l’incision circulaire. ”

“ Il esta noter que, depuis la première intervention, l’état général était relativement satisfaisant ; le malade allait et venait, mangeait avec appétit et ne présentait aucuns symptômes intestinaux ; selles régulières, abdomen à peine métorisé. A son entrée à 1 Hôtel-Dieu, on pense à une ostéite du pubis.
Opération le 21 juin 1901, par M. Villard. Incision de la paroi abdominale en suivant le trajet de la fistule la plus interne, trajet qui conduit vers 1 épine du pubis ”