Perforation intestinale

“ Le plus souvent une plaie pénétrante lèse l'intestin. De telle sorte que la péritonite peut être ou bien primitive, si l'agent traumatisant était infecté, ou secondaire s'il y a eu perforation intestinale ou stomacale. La perforation du tube digestif est presque la règle dans le cas de plaie pénétrante de la cavité abdominale. C'est dire que la péritonite y sera très fréquente. ”

“ Inefficace, parce que souvent elle ne donne issue ni aux gaz, ni aux matières, dangereuse parce que, si petite qu'elle soit, une perforation de la paroi intestinale doit exposer au passage dans la cavité périto-néale des matières ou seulement des microbes contenus dans l'intestin. ”

“ Malheureusement, il faut toujours compter avec les complications, qui menacent directement la vie, telles que la perforation intestinale et la péritonite, les hémorragies intestinales abondantes, etc. ”

“ Parmi les complications qui peuvent avoir leur siège dans les organes digestifs, les plus importantes sont les entérorrhagies et la perforation de l'intestin.
Les hémorrhagies intestinales précoces, comme nous l'avons vu, sont généralement liées à une congestion de la muqueuse intestinale, et ce sont les moins graves. Il n'en est pas de même de celles qui surviennent à une période avancée, chez des sujets épuisés dont le sang a perdu sa plasticité; elles sont souvent mortelles et peuvent, dans beaucoup de cas, être imputées au travail ulcératif. ”

“ Dans le premier cas, qui représente la forme inflammatoire poussée à son summum d'intensité, on voit les accidents non seulement persister semblables malgré le traitement, mais s'aggraver graduellement jusqu'au moment où tout à coup ils sont remplacés par les signes terrifiants d'une péritonite généralisée aussi funeste que celle qui succède à une perforation intestinale. ”

“ Tous les doutes, d'ailleurs, sur l'existence d'une perforation intestinale, auraient été levés par l'expulsion, à trois reprises différentes, de garde-robes noirâtres, visqueuses, semblable à du goudron, que le docteur Chedevergne considéra comme caractéristiques de la blessure d'une portion élevée du tube digestif. ”

“ Ouverture accidentelle qui se produit par une lésion interne ou externe dans un organe ou dans un viscère.
La perforation intestinale se montre fréquemment dans le cours de la FIÈVRE TYPHOÏDE; elle amène quelquefois la mort rapidement; mais on voit aussi les signes de cet accident formidable s'arrêter pendant quelques jours, et la guérison n'en est pas absolument rare. Elle est due à l'ulcération des plaques de Peyer, et détermine une péritonite suraiguë. ”

“ La muqueuse, d'une teinte rouge, est tapissée par un enduit grisâtre et comme pseudo-membraneux. Quelques ulcérations se rencontrent sur la membrane interne du gros intestin et de l'estomac : les premières sont rondes et comme taillées à l'emporte- pièce ; les secondes, beaucoup plus grandes, sont irrégulières et à bords déchiquetés.
Je puis résumer en deux mots les symptômes qui annoncent la perforation intestinale : les coliques cessent brusquement ; le pouls devient d'une faiblesse extrême ; il y a stupeur, inflexibilité et raideur des reins. La marche est difficile, traînante. ”

“ Cette communication est le point de départ d'une discussion très intéressante. M. Guinard combat les données de Beck et Moty et avoue qu'il n'y a pas de signe constant qui soit pathognomonique de la perforation intestinale. ”

“ La perforation et l'hémorragie intestinale, dit cet auteur, qui causaient habituellement, à elles deux environ un quart à du total des décès, sont la cause de plus de la moitié des décès l'heure actuelle, alors qu'on emploie le bain froid, et cela en dépit du fait qu'elles sont moins souvent fatales à notre époque. ”

“ Il suffit que- la constriction de l'intestin cesse pour que les accidents ne se reproduisent plus. L'emploi d'un purgatif, après l'opération de là hernie étranglée, ne répond donc, le plus souvent, à aucune indication, et peut, en outre, avoir pour conséquences d'entretenir les vomissements, de provoquer des selles assez multipliées pour épuiser les opérés, de favoriser l'extension au péritoine de l'inflammation de l'anse intestinale, et enfin, si celle-ci est le siège d'une petite perforation, qui a échappé à l'examen, de provoquer un épanchement intra-péritonéal. ”

“ Quand la péritonite survient, le cas est presque désespéré; mais dans certains cas, rares il est vrai, on a vu la guérison se produire après que le malade a présenté tous les symptômes de la perforation (p. 177) .
11. Les tremblements musculaires intenses et prolongés, surtout quand l'esprit est lucide, indiquent une profonde et rapide ulcération des intestins.
12. Un collapsus subit est plus souvent le résultat d'une perforation ou d'une copieuse hémorrhagie intestinale, bien qu'il n'y ait pas de sensibilité abdominale ; il est ordinairement mortel. ”

“ Entre quelques anses intestinales, on remarque des adhérences et des traces d’inflammation récente. Une portion de l’iléon était comprimée entre la tumeur et la paroi abdominale, et au niveau de cet étranglement, h peu de distance du caecum, on rencontrait une perforation.
Au-dessus, l’intestin était dilaté par les gaz et les matières fécales; au-dessous, il était au contraire vide et déprimé.
Un foetus féminin, âgé de six ou sept mois, était tombé dans la paroi abdominale après rupture de la trompe gauche, paraissant comme noyé au milieu des anses intestinales et du péritoine. ”

“ La mort peut résulter de l'épuisement et de la cachexie dus à l'inanition et à la souffrance, d'une poussée de péritonite par perforation, d'une crise d'occlusion aiguë.
La guérison est exceptionnelle, sur 59 observations relevées par Rafinesque, il y a eu 51 morts. Dans 3 des 8 cas terminés par la guérison il y a eu intervention chirurgicale. La guérison spontanée n'aurait lieu environ que 4 fois sur 100 cas d'invagination chronique. L'invagination chronique est donc une des variétés les plus graves de l'occlusion intestinale. ”

“ Dans certains cas où il n'y a ni perforation, ni gangrène au niveau du collet, il existe une rigidité circulaire de la paroi intestinale avec une perte presque complète de sou extensibilité, si bien que, même après le débridement et la réduction, l'anse intestinale est sinon oblitérée, du moins trop étroite pour laisser passer les matières intestinales. Cette diminution remarquable du calibre est quelquefois consécutive à la destruction de la séreuse viscérale sur le contour de l'étranglement. ”

“ Mais l’obstacle persistera, la bride pourra continuer à enserrer l’intestin et.une perforation se produire; c’est une opération aveugle, et quelquefois le chifugien la fera sur une anse qui ne rétablira pas le cours des matières, ou qui sera trop près de l’estomac pour permettre une amélioration. ”

“ C'est évidemment un inconvénient très sérieux ; nous verrons quels moyens on a proposé pour le prévenir (2) .
4° Contre-indications. — Dans son enthousiasme paternel pour sa méthode, Brand n'admettait qu'une seule contre-indication : la perforation intestinale; cette réserve était même inutile puisque, suivant lui, les bains froids enrayaient le développement des plaques et que tout malade traité dans le premier septénaire guérissait nécessairement. ”

“ Les complications intestinales furent moins fréquentes. L'hémorragie intestinale ne survint que dans 2,6 pour cent des cas, la péritonite par perforation dans 1,6 pour cent des cas; un cas de péritonite par perforation se termina par la guérison. La pneumonie atteignit 5,5 malades sur cent ; les complications pharyngées 2,1 malades sur cent; on eut rarement à constater d'autres complications ou séquelles. La fréquence des furoncles et des abcès sous-cutanés, seulement, subit une légère augmentation (3,4 pour cent) . ”

“ La diagnose fut celle-ci : entérique septicémique ; hydropéritonite. Il est probable que celle-ci est le résultat d'une perforation intestinale. Il y a eu lieu de craindre que le refoulement des viscères, de bas en haut, produise l'anoxémie, et d'autant plus que des liquides sont déjà accumulés dans les bronches.
Cette dernière considération me porta à tenter la ponction La percussion servit à déterminer les espaces où le liquide se trouvait accumulé. On déprima profondément le point de l'abdomen correspondant au lieu d'élection à gauche ”

“ Arrive un moment où rextrême minceur de ia poche intestinale peut même céder sous un nouvel effort et, en se rompant brusquement, déterminer la mort du malade par péritonite suraiguë consécutive à une perforation inteslinale. ”

“ Une perforation de l'intestin peut quelquefois survenir dans le cours d'une constipation rebelle. Mais, dans ce cas, le processus est essentiellement inflammatoire. Or, l'inflammation a complètement manqué dans l'évolution de la perforation de Dub..., l'autopsie l 'a montré. Avec cette explication, il serait difficile de comprendre la présence d'une zone d'amincissement entourant la lésion. ”

“ Il n'est pas rationnel de ponctionner l'intestin ; sa perforation est toujours une mauvaise chose, quel que soit l'instrument employé ; elle ne remplit pas le but qu'on se propose, puisque la muqueuse entre dans la petite plaie et la bouche. En principe, il faut réduire le plus tôt possible (Callisen) . Le traitement général des plaies pénétrantes de l'abdomen ne doit pas être d'ailleurs modifié
Si l'intestin est perforé, on pratiquera une suture de l'intestin, et l'on réduira ou bien l'on établira un anus artificiel. ”

“ Parfois il semble qu'une infiltration cancéreuse de même nature se soit produite, après que l'ulcère primitif avait déjà perforé l'estomac, et ait envahi les limites de l'abcès chronique, auquel la perforation peut, dans certains cas, donner naissance. ”

“ Le cancer intestinal, avant de causer une perforation, aura retenti profondément sur l’organisme, et aura appelé l'attention par les signes ordinaires qui marquent son évolution. L ulcéré rond de 1 estomac, du duodénum ou de l'intestin grêle, est susceptible de provoquer semblable complication : mais alors, la fixité de la douleur, très vive, son exaspération à la pression et à 1 ingestion alimentaire, les hématémèses, les meloenas, remettront vite sur la voie. ”

“ Lorsqu'il se fait une perforation de l'intestin, les malades éprouvent ordinairement une douleur vive et ont la sensation de l'épanchement d'un liquide plus ou moins chaud dans l'abdomen. Beaucoup sont pris, à ce moment, de sueurs froides et de syncopes. On observe ces accidents dans les perforations spontanées, dans celles qui succèdent à la fièvre typhoïde, à des ulcérations, à des cancers de l'intestin ou de l'estomac, dans les maladies du caecum et de son appendice ; on a assuré, mais sans preuves suffisantes, que les vers, et particulièrement les lombrics, peuvent perforer l'intestin. ”

“ Quand les tuniques de l'intestin sont décollées par des épanchements sanguins, les tuniques internes sont coupées, et bien que la séreuse soit conservée intacte, l'intestin doit fatalement se gangrener, et si dans ce cas on réduit l'intestin, il y a perforation, issue des matières clans le péritoine et la mort survient avec une grande rapidité. Mais là n'est pas le seul écueil; il faut savoir qu'un intestin, dans un pareil état, ne se réduit pas facilement, et il arrive qu'en cherchant à réduire, même par les pressions les plus douces, on rompt l'intestin. ”

“ Il est quelques cas de perforations qui guérissent spontanément. C'est qu'il y avait des adhérences voisines qui ont limité l'abcès; ou. bien un peu d'épiploon est venu obturer l'orifice; ou bien c'est l'a paroi abdominale qui a fait fonction d'obturateur.
Ces faits sont rares : il ne faut pas y compter. La perforation est souvent due à un microbe très virulent, qui, pénétrant dans l'intestin, s'exaltera encore.
Chantemesse préconise un traitement médical qui a pour effet, non de lutter directement contre la cause, mais d'accroître la leucocytose et la phagocytose péritonéales. ”

“ L'ulcération est plus ou moins profonde, elle peut intéresser toutes les tuniques de l'estomac jusqu'à la sous-séreuse qu'on trouve même quelquefois perforée dans un point; c'est même cette perforation qui, en provoquant une péritonite suraiguë mortelle donne le plus souvent l'occasion de recueillir un échantillon d'un ulcère récent. On comprend que, avec un ulcère de marche rapide, alors que des adhérences n'ont pas eu le temps d'opposer une barrière suffisante à l'issue du contenu de l'estomac dans la cavité péritonéale, la perforation ne puisse être que de minimes dimensions. ”

“ On a observé trente-sept cas de plaies pénétrantes de l'abdomen dans lesquels l'intestin, le foie ou de la vessie ont été intéressés et où la guérison a été obtenue sans ouverture du ventre.
Pourquoi d'ailleurs la mort serait-elle fatale? L'anse intestinale est perforée, nous dit-on ; les matières qu'elle contient passent par l'orifice anormal et provoquent une péritonite suraiguë ; c'est évidemment là l'unique danger, si je laisse de côté l'hémorrhagie dont je reparlerai plus loin. ”

“ L'ulcère rond ou perforant de l'estomac s'accompagne quelquefois d'une perforation subite de toutes les parois avant la formation d'adhérences protectrices, de la pénétration des matières alimentaires dans le péritoine et de péritonite mortelle. ”

“ Le plus souvent c'est à la rate ou au foie que la perforation aboutit ; on voit alors se produire des douleurs extrêmement violentes, des syncopes, des vomissements de sang noirâtre, le mélaena, des évacuations alvines de même nature, et la maladie, presque latente jusque-là, revêtir tout à coup des caractères formidables, sans avoir pourtant toute la gravité qu'on lui connaît lorsque la perforation communique directement avec le péritoine. ”

“ L'issue de l'intestin s'accompagnant le plus ordinairement d'accidents de péritonite grave et d'étranglement, la règle est de le réduire toutes les fois qu'il est sain ; c'est ce qu'on fera après l'avoir soigneusement lavé avec des solutions phéniquées, protégé avec des linges chauds et antiseptiques. Cette réduction pourra nécessiter le débridement de la plaie.
Si l'intestin hernié est lésé, il faut fermer la plaie par la suture intestinale; quelquefois il est nécessaire de pratiquer la résection d'une portion plus ou moins étendue de l'intestin, avec réunion des deux bouts par la suture. ”