Léon Gosselin

“ On ne saurait trop se pénétrer de la nécessité d'examiner avec attention la tumeur et tous les détails de la maladie. Quant à la tumeur, sans doute elle ressemble à une adénite ; mais l'adénite à son début, a une base encore mobile et assez libre; la hernie, au contraire, quand nous la saisissons entre deux doigts, a un pédicule profond qui limite ses mouvements et empêche de la circonscrire. Ce pédicule s'enfonce en dedans de l'artère crurale. ”

“ Mais si je rejette dans la plupart des cas les purgatifs comme inutiles et comme faisant perdre un temps précieux, j'admets volontiers leur emploi comme moyen de diagnostic dans les cas douteux, par exemple lorsqu'on hésite entre une épiplocèle pure et une entérocèle, entre une hernie et une tumeur d'une autre nature. Il importe alors de s'éclairer à l'aide de ce moyen. En supposant le purgatif pris par la bouche, si des garde-robes ont lieu, c'est une preuve qu'il ne s'agit pas d'un étranglement intestinal. ”

“ Tant qu'il ne survient pas d'accidents, cette insuffisance de diagnostic est sans inconvénient; mais, d'un instant à l'autre, le malade peut être pris de douleurs dans la tumeur, avec coliques, nausées, et même vomissements. Pour peu qu'en même temps le malade irait pas été à la garderobe depuis vingt-quatre, trentesix ou quarante-huit heures, ou ne sait pas s'il s'agit simplement d'une nouvelle poussée d'épiploïte, ou si, par hasard, une anse d'intestin n'est pas étranglée derrière la masse épiploïque et même par elle. ”

“ C'est une hydrocèle irréductible, si, après avoir exercé avec la main une pression suffisante on ne parvient pas à faire rentrer la tumeur. C'est une hydrocèle réductible si, avec une lumière on a constaté la transparence avant d'avoir essayé la réduction. Nul doute enfin qu'il s'agisse d'une hernie s'il n'y a pas de transparence, et si la tumeur peut rentrer, surtout si elle donne en rentrant la sensation de gargouillement. On a sous les yeux une hernie compliquée d'hydrocèle, lorsqu'on trouve en même temps que la transparence, le gargouillement caractéristique. ”

“ Parfois, l'ouverture de l'anus contre nature est remplie en partie et comme effacée par un mamelon gros comme une noisette, une noix, et plus encore, dont la couleur rouge tranche sur la couleur de la peau, même dans le cas où celle-ci est érythémateuse, et dont la surface lisse, villeuse rappelle celle de l'intestin. En effet, cette saillie est formée par l'intestin qui s'échappe à travers l'ancien orifice herniaire, en se renversant et en présentant à l'extérieur sa membrane muqueuse. ”

“ Mais s'il est aisé de concevoir et d'admettre cette triple cause d'altération grave de la santé, il devient très-difficile de déterminer exactement quels sont les symptômes qu'il faut attribuer plus particulièrement à l'une et à l'autre de ces causes. Sans doute, on peut regarder comme des conséquences mécaniques : l'irréductibilité et la tension de la tumeur, les vomissements, la distension du ventre par les gaz, et l'absence d'expulsion stercorale et gazeuse par l'anus. ”

“ Il n'est pas impossible que le renversement soit assez considérable pour former, au delà de l'anus contre nature, un cylindre rouge de plusieurs centimètres de longueur, ou même deux cylindres adossés, dont chacun est formé par la projection de l'un des bouts de l'intestin. Cette variété extrêmement rare de renversement peut encore être réductible ou irréductible. Elle constitue ce qu'on a appelé l'invagination compliquant l'anus contre nature. ”

“ J'ai vu un bon nombre de femmes qui ont eu des hernies crurales, même assez grosses, étranglées des plus violemment, et qui pourtant n'avaient non plus jamais porté de bandage.
Relativement à la bénignité apparente des phénomènes fonctionnels, bénignité qu'ont eu le tort d'invoquer presque tous les partisans du pseudo-étranglement, il ne faut pas oublier que la hernie crurale étranglée est souvent peu douloureuse pendant les premières heures, et que tous les symptômes peuvent être modérés avec des constrictions cependant très-fortes. ”

“ Quelquefois il survient de l'emphysème par suite de l'infiltration des gaz dans le tissu cellulaire, ou du gargouillement à cause du mélange de ces gaz, dans la cavité du sac, avec le pus et les autres liquides qui s'y accumulent. Enfin la fluctuation se prononce, l'abcès qu'on nomme alors stercoral, est bien formé, et si une incision n'est pas faite, on voit bientôt apparaître quelques phlyctènes et une ou plusieurs eschares dont l'élimination s'accompagne de l'issue d'un pus fétide, mêlé de gaz et de liquide intestinal qui lui donne une couleur verdâtre ou jaunâtre. ”

“ Il est impossible, au moment où l'on commence le taxis sur un malade, de savoir ni combien de temps il durera, ni quel degré de force sera nécessaire. Comme beaucoup de chirurgiens s'effraient encore, outre mesure, des conséquences de ce mode de traitement, je voudrais pouvoir supprimer de notre langage ces mots de taxis forcé et taxis prolongé, qui entraînent l'idée d'une violence extrême et portée au delà des limites raisonnables. ”

“ Lorsque la gangrène n'a détruit qu'une partie de l'anse supposée encore complète, ou lorsqu'elle a détruit une anse incomplète, la perte de substance ayant été moins étendue, les deux bouts s'accollent à la paroi abdominale en faisant un angle plus ou moins ouvert, et sans qu'une cloison résulte de leur jonction. C'est ce qu'on appelle l'anus contre nature sans éperon. ”

“ La déplétion de l'intestin sans doute peut occasionner un soulagement, la révulsion que produit le purgatif sur la muqueuse agit peut-être favorablement sur la séreuse, et arrête ou combat sa phlegmasie menaçante; mais le soulagement n'est-il pas aussi grand quand la déplétion se fait spontanément, que lorsqu'elle est provoquée, et la révulsion n'est-elle pas tout à fait insuffisante quand la péritonite est déjà développée? ”

“ Mais je me hâte d'ajouter que, par sa face profonde, ce fascia se confond intimement avec le tissu cellufaire de l'entonnoir ou gaîne des vaisseaux, et que les petites ouvertures qui existent sur le fascia crebriforrnis se continuent sous forme de canaux dans ce même tissu cellulaire. Vienne une hernie crurale, elle crée l'entonnoir, jusque-là virtuel ; en refoulant en tous sens le tissu cellulaire, elle donne des limites plus étendues au fascia crebriforrnis et change en de simples orifices les canaux celluleux que parcouraient les troncs lymphatiques. ”

“ Dans les cas, au contraire, où plus de 48 heures sont écoulées, il faut tenir compte, tout à la fois, du volume de la hernie, de l'âge de l'étranglement et de l'intensité des troubles fonctionnels. S'il y a des vomissements fécaloïdes, du ballonnement du ventre, une altération profonde des traits, nul doute que l'étranglement est assez serré pour avoir pu amener des lésions qui rendraient la réduction dangereuse. ”

“ Supposons maintenant que la hernie est à gauche, et qu'à causé de cela le chirurgien se place à gauche. La manoeuvre est exactement la même que tout à l'heure, si ce n'est qu'on met la main droite placée en demipronation sur le pédicule, et la gauche placée en pronation complète, sur le contour du corps de la hernie. Il est un peu plus difficile que tout-à-l'heure de gouverner les pressions, de manière à donner la supériorité à celles d'en bas, parce que la main droite est plus vigoureuse et tend conséquemment à l'emporter sur la gauche. ”

“ En définitive, quand un anus contre nature arrive à guérison, les bords de l'intestin ne se rapprochent pas comme le croyaient les anciens ; mais la continuité se rétablit à l'aide d'une cavité intermédiaire, dont la formation peut être comparée à une opération autoplastique. C'est une sorte d'autoplastie spontanée.
Combien il est malheureux que ce travail soit si difficile et si souvent entravé ! J'ai dit que dans les cas d'anus avec éperon le retrait de l'intestin dans le ventre et la formation de l'infundibulum étaient souvent impossibles. ”

“ Ensuite, les ouvertures de la paroi abdominale et celles du sac herniaire, quand elles sont remplies d'une manière permanente par des viscères irréductibles, conservent le plus souvent trop de souplesse et d'extensibilité pour devenir des agents d'étranglement. Il y a donc lieu de penser, quand une hernie est irréductible depuis longtemps et surtout quand elle est notablement volumineuse, que les accidents dont elle est le siège, ne sont pas dus à un étranglement. ”

“ Le mot anus contre nature, pris dans son acception la plus large, s'applique à tous les cas dans lesquels les matières intestinales s'échappent par une voie autre que celle qui, dans l'état normal, est destinée à leur donner issue. En se plaçant à ce point de vue général, on aurait à étudier l'anus contre nature congénital, l'anus contre nature artificiel, l'anus contre nature accidentel. Ici nous n'avons à nous occuper que de ce dernier et particulièrement de celui qui succède à la gangrène d'une portion d'intestin herniée. ”

“ Quant à l'explication des avantages de l'anesthésie, j'en ai donné une que je crois toujours la plus importante, c'est qu'une fois la sensibilité engourdie, le chirurgien n'est plus arrêté par les cris et les plaintes du patient, et conséquemment pousse ses pressions un peu plus loin qu'il ne le ferait sans doute, si la souffrance trop vivement accusée éveillait dans son esprit la crainte des accidents possibles. En outre, le malade ne remue pas, et ne fait pas perdre au chirurgien une partie de la force dépensée. ”

“ Toutes les hernies peuvent s'étrangler, mais les petites y sont plus exposées que les moyennes, et celles-ci plus que les grosses. La contention habituelle par un bandage, ou par les seuls efforts de la nature est une cause prédisposante. En effet, pendant tout le temps que la hernie ne sort pas, le tissu des anneaux accident tels et celui du collet du sac ont le temps de se resserrer, de se condenser, de perdre leur extensibilité, et il peut se faire qu'au moment où la hernie sort de nouveau, elle rencontre des ouvertures plus étroites et plus rigides qu'autrefois. ”

“ Non-seulement les études cadavériques manquent pour donner la preuve qu'il s'agit exclusivement d'un état inflammatoire, mais, en outre, personne n'est en mesure de dire, si c'est plutôt l'inflammation de l'épiploon que celle du sac herniaire qui explique les accidents, si un certain degré d'inflammation ne se montre pas dans l'intestin lui-même, si, enfin, le tissu des adhérences n'y participe pas pour une grande part. ”

“ Quoique, dans l'état normal, avant toute dissection, il n'y ait aucun vide au niveau des points faibles de la paroi abdominale, et qu'ils soient remplis par du tissu cellulaire ou conjonctif lâche, notre langage anatomique à cependant consacré l'usage des mots canal et orifice, et nous disons qu'en pareil cas la hernie a traversé un orifice supérieur ou profond, un canal et un orifice inférieur ou superficiel. En effet, quand la hernie est formée, si l'on enlève, par la pensée ou en réalité, les viscères qui la composent et le péritoine formant le sac, on a un canal réel avec deux ouvertures. ”

“ Dans une première période que nous ne voyons presque jamais, les viscères occupent l'infundibulum, après avoir franchi l'anneau crural ; la tumeur est profonde, ne fait aucun relief à l'extérieur, et il n'y a aucune douleur. La lésion passe inaperçue pour le sujet qui la porte, et, à plus forte raison, pour le chirurgien.
Dans une période plus avancée, la hernie crurale a franchi l'une des ouvertures du fascia crebriforrnis, elle est arrivée sous le fascia superficialis et présente tous les caractères des hernies réductibles, caractères sur lesquels il est inutile de revenir. ”

“ En n'ouvrant pas le péritoine, on ne peut s'assurer de l'état de l'intestin au niveau du corps et du collet de la hernie, on s'expose à réduire une anse perforée et à faciliter ainsi le développement d'une péritonite promptement mortelle. On s'expose d'autre part à réduire un épiploon malade et qui peut lui-même devenir l'occasion d'accidents. En troisième lieu il semble qu'on ne doit pas réussir, lorsque l'étranglement est produit par le collet du sac. ”

“ D'un autre côté, l'attention des praticiens est assez souvent détournée de l'idée de la hernie par l'irrégularité des symptômes fonctionnels et la difficulté de les constater. Ainsi le malade a eu des nausées, mais n'a pas vomi, ou bien il a vomi il y a quelques heures, et n'a plus vomi depuis et les douleurs sont calmées au moment où l'on arrive auprès de lui. L'affection se présente, en un mot, avec des caractères bénins qui empêchent de songer à un étranglement et de se renseigner concernant la tumeur dont le malade ne parle pas. ”

“ Il est bien vrai que le sac s'épaissit quelquefois, et que, devenu moins extensible, il s'oppose à l'ampliation de la hernie. Il est vrai aussi que le même résultat peut être fourni par l'accumulation des couches graisseuses au devant de lui ; mais de pareils moyens de résistance ne s'organisent pas chez tous les sujets, et trop souvent ils sont insuffisants pour empêcher, au moins dans une certaine proportion, l'augmentation du volume de la tumeur; de telle sorte que la hernie s'accroît peu à. peu et acquiert quelquefois des dimensions considérables. ”

“ Dans ceux où l'éperon est plus profond, et l'infundibulum en partie formé, la nature reste encore assez souvent impuissante, soit parce que le bout inférieur trop étroit ne peut recevoir toutes les matières que lui versent la cavité de l'infundibulum, et que ces matières trouvent un chemin plus facile vers l'extérieur, soit parce qu'une perforation de l'infundibulum vient tout compromettre en donnant une péritonite mortelle, soit enfin parce que l'orifice extérieur n'a plus la propriété de revenir sur lui-même. ”

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à la constitution de l'entonnoir, le péritoine (débris du sac) , puis un tissu fibreux ou séro-fibreux résultant des fausses membranes devenues cicatricielles, et même la paroi intestinale allongée, sans que l'anatomiste puisse, le scapel à la main, décider rigoureusement quelle est la partie de l'entonnoir formée par la péritoine, quelle est celle formée par les fausses membranes. Enfin, la muqueuse intestinale elle-même peut tapisser le trajet dans toute son étendue, tandis que, dans d'autres cas, c'est une membrane pyogénique qui le limite intérieurement. ”

“ Il serait difficile de prouver par des chiffres que la hernie inguinale s'étrangle plus fréquemment ou plus rarement que les autres hernies, car on ne sait pas quel est le nombre, par cent ou par mille individus, des sujets atteints de hernies inguinales, crurales ou ombilicales, et par conséquent on ne peut pas comparer le chiffre des cas d'étranglement que l'on connaît à celui des hernies qui ne s'étranglent pas et que l'on ne connaît pas. ”

“ La hernie reste habituellement peu volumineuse, d'abord lorsqu'il s'agit d'une femme, parce qu'elle se livre rarement à des efforts exagérés, et aussi parce que de bonne heure, chez beaucoup de sujets, l'ouverture du fascia crebriforrnis, traversée par les viscères, devient le siège, sans doute sous l'influence de l'irritation légère et du frottement occasionnés par la hernie, de la transformation fibreuse qui, une fois arrivée à un certain degré, apporte un obstacle au développement ultérieur de la tumeur. ”

“ Mécanisme de la guérison.— L'étude de ce mécanisme conduit à certains renseignements utiles pour le traitement.
Il y a trois phénomènes anatomiques sur la réalité desquels toute le monde s'entend ; ce sont: 1° le retrait progressif de l'intestin dans la cavité abdominale; 2° la formation ou l'agrandissement de l'entonnoir de Scarpa ; 3° le rétrécissement de l'orifice extérieur. L'explication est la chose difficile sur laquelle les opinions ont pu varier.
Lorsqu'un anus contre nature tend à guérir, ces trois phénomènes s'observent simultanément. ”

“ B. La hernie intestinale n'étant l'occasion d'aucun accident, le malade peut être pris d'une péritonite traumatique grave, parce qu'une anse intestinale restée dans le ventre a été blessée.
C. L'intestin n'est blessé dans aucun point; il ne survient pas de phénomènes d'étranglement, puis successivement, après dix ou douze jours, l'intestin disparaît; il se fait une réduction spontanée progressive.
En présence de ces phénomènes consécutifs possibles, que doit faire le chirurgien? Sa conduite doit être dirigée par la crainte des accidents les plus graves, ceux de gangrène par étranglement. ”

“ Lorsque la hernie est de petit ou de moyen volume, si surtout elle est en même temps réductible, elle est encore grave ; mais nous savons qu'il ne faut pas la considérer comme incurable. On aurait tort, en conséquence, de renoncer, à cause d'elle, au traitement d'un vice de conformation concomitant, si ce traitement pouvait offrir quelques chances de succès. M. Debout a vu refuser deux fois des tentatives chirurgicales pour une imperforation du rectum, parce que l'enfant portait en même temps une exomphale congénitale peu volumineuse, que l'on supposait incompatible avec la vie. ”

“ Le diagnostic a pour but d'éviter deux erreurs que l'on a commises quelquefois, celle de croire à un étranglement herniaire qui n'existe pas, et celle de méconnaître un étranglement qui existe.
1° On peut croire à un étranglement herniaire qui n'existe pas, lorsqu'un malade atteint de coliques, de vomissements et de constipation, a en même temps dans une des régions où se montrent habituellement les hernies, une tumeur qui ne rentre pas sous la pression de la main. ”

“ Du reste si une hernie se présentait à l'époque de la vie que je suppose, elle continuerait à n'être pas grave, en ce sens qu'elle serait encore peu disposée à l'étranglement, et qu'elle offrirait toujours des chances de guérison radicale sous l'influence de la pression exercée par un bandage porté jour et nuit.
Le bandage français suffit presque toujours ; mais il importe, comme chez les nouveau-nés, d'en surveiller l'emploi pendant les premiers temps et de l'ôter une ou deux fois le jour pour s'assurer de l'état de la peau. On ne doit pas s'en fier à l'enfant lui-même ”