Joseph-François Malgaigne

“ Une des questions de clinique chirurgicale les plus belles et les plus délaissées était celle des hernies réductibles, trop long-temps livrées aux soins aveugles des bandagistes. L'affection herniaire simple est si commune, sujette à tant d'incommodités et même de périls, elle influe tant sur la mortalité de la population, et elle est traitée par des moyens contentifs si peu satisfaisans et si mal appliqués, qu'il était véritablement urgent de faire rentrer son histoire dans le domaine de la chirurgie. C'est là l'oeuvre à laquelle s'est attaché M. Malgaigne ”

“ Ainsi, M. J. Cloquet avait présumé que les droitiers devaient avoir presque toutes leurs hernies à droite ; mais il n'avait fait attention qu'à une seule espèce d'efforts. La hernie ne saurait-elle venir au droitier dans un effort qui pousserait les intestins à gauche? Si, dans un effort quelconque, par une disposition originelle ou un résultat de la profession, il y a un point de l'abdomen plus faible que les autres, n'est-ce pas celui-là qui cédera, quelle que soit la direction de l'impulsion? Enfin, dans les divers temps de chaque effort, l'impulsion même peut changer. ”

“ Vous appuyez le doigt contre l'anneau crural ; si vous faites tousser le malade, au côté externe vous sentez ce bruissement particulier qui se passe manifestement dans la veine ; car si vous comprimez plus fort, l'artère donne encore ses battemens, mais le bruit disparaît; et si vous comprimez moins, vous le reproduisez. Je dis le bruit, et en effet c'est une sensation difficile à définir autrement ; toutefois, comme en beaucoup de cas le gargouillement des hernies, la crépitation des fractures, il arrive bien plutôt par les doigts que par l'oreille. ”

“ Mais pour peu que le bandage cède ou se brise, ou seulement qu'il soit mal appliqué, il suffit d'un effort pour que la hernie s'étrangle ; et l'étranglement, c'est une affection des plus redoutables, où l'art lutte à peine à armes égales contre les chances de mort. ”

“ Le bandage appliqué et bien assujéti, c'est une grande affaire que de juger si la hernie en est suffisamment maintenue. Les bandagistes ont leurs épreuves à cet égard, épreuves qui semblent plutôt faites pour déguiser que pour découvrir la vérité. Ils font tousser le malade debout ou couché, et si rien ne sort, ils sont satisfaits; le bandage est vendu, et le malade s'en va convaincu de son efficacité. ”

“ On trouve, dans cet ouvrage de Geiger, que pour rendre le bandage de Fabrice plus compressif, on se servait d'une pelotte mobile qui obéissait à une vis de pression. Mais avant la publication du livre de Geiger, en 1628, il existait en France un bandagiste qui pourrait, à bon droit, être appelé le père des bandagistes modernes; artiste d'un véritable talent, qui, après trente - sept ans de pratique, publia, eu 1665, c'est-à-dire onze ans avant Blégny, un petit livre admirable pour le temps, et qui, dans certains points, est encore un chef-d'oeuvre de nos jours. ”

“ Un individu avait une hernie crurale qui lui causait des coliques ; en mettant le pouce sur l'anneau on sentait l'impulsion, et une tumeur superficielle semblait accuser une hernie complète. Mais cette tumeur était flasque, même dans les efforts de toux ; elle semblait offrir un ballottement dû à du liquide ; elle était irréductible. Partous ces caractères, joints aux commémoratifs, je conclus que c'était un ancien sac de hernie complète oblitéré dans le point où il avait traversé le fascia cribriforme. ”

“ Chez d'autres, on observe un redoublement de douleur dans les temps humides; la hernie est en effet un aussi bon baromètre pour les changemens de l'atmosphère, que le rhumatisme, ou la cicatrice des moignons des opérés. Le corps humain, soumis aux influences météorologiques, se laisse pénétrer comme une éponge par l'humidité de l'air ; nos tissus se gonflent, nous nous sentons plus lourds. Est-ce que la hernie, par cela même, se dilaterait davantage, et ferait plus d'efforts pour sortir? ”

“ Il n'y a aucun doute qu'une pelote qui imiterait l'action du pouce serait bien préférable à toutes les autres ; et cela semble juger la question en faveur des petites pelotes. Toutefois, dans l'application, il se rencontre des difficultés à vaincre. Le pouce est un instrument sensible, qui, aidé encore par les yeux, appuie exactement sur le point à comprimer, et ne se dérange en aucune manière ; qui emprunte aux muscles une force également intelligente, variant à volonté, et cependant toujours suffisante. ”

“ Il y a dans cette variété de la hernie crurale deux circonstances fort curieuses à considérer : d'une part la hernie semble divisée en deux par un rétrécissement demi-circulaire, comme le bubonocèle est en quelque sorte séparé de l'inguinale interstitielle par le détroit de l'anneau inguinal ; on voit donc de même une tumeur vague et mal circonscrite remplissant le canal crural, et une deuxième tumeur placée plus bas, bien circonscrite, à fleur de peau, qui représente exactement le bubonocèle; en un mot, la hernie est en bissac. ”

“ DE LA HERNIE OMBILICALE. 221
Ces hernies congéniales présentent même deux grandes variétés, qui diffèrent non-seulement par leur apparence, par leur gravité, par leur traitement, mais encore par leur origine. Les unes sont le résultat d'un défaut de développement de la paroi abdominale; les autres sont dues en quelque sorte à un excès de développement.
Vous savez que dans l'embryon les viscères abdominaux se développent d'abord dans une poche à part, qui semble faire suite au cordon ombilical ”

“ Quel est maintenant l'effet de la hernie sur le sac ? Y at-il un collet comme aux autres hernies, et ce collet est-il toujours l'agent de l'étranglement? Il est probable que le collet se rétrécit toutes les fois que la hernie est maintenue, et c'est ainsi que quelques guérisons peuvent avoir lieu chez les adultes ; mais chez les très jeunes sujets, la cure se fait par un autre mécanisme. C'est l'anneau luimême qui tend à se resserrer, en vertu des mêmes lois qui le font se resserrer sur les sujets qui n'ont pas de hernie. ”

“ Il n'y a rien de plus contraire à tous les principes de l'art et du simple bon sens ; et j'ai vu des malades qui avaient couru les principaux bandagistes de Paris, cherchant un remède aux douleurs que leur occasionnaient des appareils ainsi construits, et qui n'y avaient gagné que des changemens insignifians dans la forme de la plaque, ou du ressort, ou de la ceinture ; mais partout on leur avait donné cette convexité centrale qui faisait tout le mal. ”

“ Le pronostic de la hernie crurale est tout différent de celui de la hernie inguinale. La hernie crurale acquiert rarement un grand volume ; elle gêne donc beaucoup moins le malade, en sorte que plusieurs ne veulent point porter de bandage ; voilà le bon côté. Voici le pire : elle est beaucoup plus sujette à s'étrangler que toute autre espèce de hernie, et l'étranglement est toujours très grave, soit qu'il soit dû au collet du sac, soit qu'il soit déterminé par le trou fibreux du fascia cribriforme. Il semble aussi que cet étranglement soit plus commun chez les femmes que chez les hommes ”

“ Aussi, à part les essais de Blégny et d'Arnaud en France, de Camper en Hollande, de Hey en Angleterre, le peu de progrès qu'a fait l'art appartient à des bandagistes ou à des mécaniciens. Les chirurgiens même, lorsqu'ils daignaient s'en mêler, se préoccupaient bien davantage de l'appareil mécanique que des indications fournies par la maladie elle-même ; et il n'y a pas cinq ans, chose étrange à dire, qu'à l'exception d'A. Cooper et de quelques-uns de ses élèves, il n'existait ni un chirurgien, ni un bandagiste qui sût rationnellement appliquer un bandage. ”

“ La statistique nous a appris d'ailleurs que, mettant à parties maladies spéciales et agissant sur la masse de la population, il meurt 1 individu sur 32 dans les quartiers de la Cité et du faubourg St-Marceau ; tandis que dans les quartiers les plus riches la mortalité est bornée à 1 sur 64. Jugez par ces chiffres effrayans de combien une hernie mal contenue doit encore abréger les jours des indigens soumis d'ailleurs à tant de chances de mort ; et étonnez-vous si, à un certain âge, la multitude des hernieux ne peut plus combler le vide que la mort a fait parmi les anciens. ”

“ Il n'y a rien de plus illusoire qu'une pareille expérience. Si vous voulez savoir à l'instant même jusqu'à quel point on peut se fier à un bandage, faites mettre le sujet à croupion, les cuisses écartées, le corps penché en avant, et faites-lui faire dans cette position de grands efforts de toux. ”

“ Aussi, sur les sujets qui ont la chair ferme, la peau résistante et un embonpoint médiocre, on se contente généralement d'enfermer le ressort dans un fourreau de cuir ou de maroquin, sans autre garniture ; le bandage en est plus propre, plus simple, plus léger à l'oeil : il n'y a là que des avantages.
Mais c'est à tort que les bandagistes, séduits par la simplicité et l'économie de ces fourreaux, ont voulu les employer dans tous les cas. Si la peau est tendre et irritable, comme chez les enfans, les femmes et les vieillards bien munis d'embonpoint, le cuir de ces fourreaux est trop dur ”

“ Que faire cependant lorsqu'on a à traiter une hernie chez ces jeunes sujets ? Ne croyez pas qu'il suffise d'une grande surveillance : les enfans pissent dans le maillot sans que la nourrice en soit prévenue le moins du monde; et vous devez vous attendre inévitablement à voir un jour ou l'autre le bandage sali par l'urine. Vous verrez aux fenêtres de quelques bandagistes des bandages recouverts d'une enveloppe de taffetas ciré ; cela est fort bien tant que cette enveloppe dure, et encore faut-il que l'enfant n'ait pas la peau trop délicate pour la supporter. ”

“ Ainsi point de hernie avant la naissance, et les prétendues hernies congéniales ont été beaucoup mieux appelées hernies dans la tunique vaginale. Vous en connaissez la cause ; il y a chez beaucoup de sujets une libre ouverture de communication entre la tunique vaginale et le péritoine : voilà pourquoi les hernies sont si communes dans les premières années de la vie, et pourquoi elles diminuent à mesure que les progrès de l'âge oblitèrent cette voie de communication. ”

“ Pour les premières, je vous défends de vous servir du toucher, l'oeil seul est capable de vous donner leur diagnostic ; pour les autres l'oeil est impuissant, et c'est le toucher qui devient pathognomonique. C'est que l'une se fait dans un lieu proportionnellement superficiel, exposé aux regards, mais dans une région tellement soumise aux mouvemens imprimés par les viscères que, sans hernie, vous sentiriez partout contre le doigt une impulsion trompeuse ”

“ La hernie réagit aussi sur l'épididyme et le testicule ; ces organes deviennent plus gros et plus lourds, par l'effet d'un engorgement chronique dont la nature s'aggrave très rarement. Le scrotum lui-même a sa part du désordre ; toutes les enveloppes des organes spermatiques subissent un épaississement remarquable ; la graisse s'y accumule quelquefois en assez grande abondance pour combler et effacer la rainure circulaire qui sépare ordinairement la hernie du testicule, et jeter quelque doute, si le chirurgien n'en était prévenu, sur la nature et l'origine de la hernie. ”

“ Telles sont les hernies du premier âge, qui surviennent après la naissance. Mais il en est d'autres qui sont véritablement congéniales, que le foetus apporte en naissant, et qui, bien que très difficiles parfois à distinguer des premières, se font par un tout autre mécanisme. Ici il n'y a point d'efforts, et la hernie, à proprement parler, ne mérite pas ce nom ; car il ne s'agit plus de viscères sortis d'une cavité, mais de viscères qui n'y sont jamais entrés. ”

“ Voici comment vous apprendrez à saisir l'endroit précis où appuiera votre ressort : ayez une pelote de la forme que vous croirez nécessaire ; appliquez la sur le malade, et cherchez à la maintenir du bout du doigt. Tant que le doigt ne s'appliquera pas sur le point demandé, la pression se fera mal et la pelote ne remplira pas son objet ; et vous serez conduits naturellement et comme d'instinct à chercher un lieu de pression plus favorable. ”

“ Mais je tousse, le choc est double et brusque à la fois; si le ressort est seul pour résister à cet effort, il s'écartera outre mesure, sauf à revenir immédiatement, sans doute; mais dans cet instant inappréciable qui s'écoule entre l'écartement et le revient, la hernie a pu s'échapper. C'est là ce que la courroie doit empêcher ; peu serrée à un demi-pouce d'écartement, elle se tend à mesure que l'écartement augmente, et ne le permet pas au degré suffisant pour faire sortir la hernie. ”

“ La cure radicale pourra être obtenue dans tous les cas. En effet, quel est le rôle de l'art en cette circonstance ? Il doit tendre à oblitérer la tunique vaginale que la nature a oublié de fermer. Ce résultat obtenu, la hernie et sa cause ont disparu en même temps ; l'enfant est replacé dans le même état que ceux qui n'ont jamais eu de hernie. Car la nature vient alors tellement à notre aide, que les bandagistes eux-mêmes, malgré la vicieuse application de leurs appareils, obtiennent un certain nombre de cures radicales chez les enfans. Mais il s'en faut de beaucoup qu'ils les guérissent tous ”

“ En examinant avec soin la forme du canal et l'effet des pelotes , j'ai été conduit à appliquer trois espèces de saillies que voici :
1° Pelote elliptique, convexité uniforme de haut en bas et d'un côté à l'autre. De cette manière la pression s'exerce à peu près uniformément sur toute l'étendue du canal ; toutefois la pelote ayant un peu plus de saillie à son centre, c'est la partie moyenne du canal qui est le plus comprimée.
2° Pelote ovoïde ; mais la plus forte saillie doit répondre à l'anneau abdominal, ce qui est l'inverse des pelotes de Wickam. ”

“ Sir A. Cooper a pensé que chez les sujets avancés en âge, à part le relâchement plus considérable des aponévroses, le psoas et l'iliaque diminuant de volume, élargissaient l'anneau crural, et facilitaient ainsi l'issue de la hernie. Mais nous venons de voir que l'âge avancé n'exerce pas même sur la production de ces hernies une influence aussi grande que poulies hernies inguinales ; et on les rencontre aussi bien chez les sujets robustes et riches en embonpoint que sur les autres. ”

“ Dans tout effort, les muscles des parois abdominales et le diaphragme se contractent de manière à diminuer la capacité de l'abdomen et à comprimer les viscères contenus dans cette cavité. Ceux-ci résistent à la pression. Si les parois pressent dans tous les points avec une égale force , l'effort se fait sans accident ; si les parois agissent très fortement en quelques points, plus faiblement en d'autres, les points faibles céderont à la résistance des viscères et à l'impulsion qui leur est communiquée par les muscles, et il y aura hernie. ”

“ Cette épreuve peut dispenser des autres. Cependant chez les sujets jeunes, actifs, adonnés à de violens exercices, vous pourrez essayer le saut, l'abduction brusque de la cuisse du même côté ; et chez les hommes qui exercent des professions exigeant un grand déploiement de forces, la plus terrible épreuve pour le bandage est celle-ci: faites écarter les jambes au malade, et faites-lui relever de terre à bras tendus un objet très lourd ; si, au milieu de l'effort, il jette un éclat de toux et que le bandage résiste, on peut affirmer qu'il tient bien pour le moment. ”