Jean Michelet

“ On aurait tort de croire qu’il suffit qu’il existe une ouverture assez large et un sac assez capable, pour que l’intestin s’y engage, à l’exclusion de toute autre chose. Dans bien des cas de persistance supérieure du canal péritonéo-vaginal on voit, nous ne savons pourquoi ni comment, des tumeurs séreuses réductibles. ”

“ A la palpation, la partie supérieure de la tumeur est mollasse, pâteuse, sonore à la percussion, réductible sans gargouillement marqué, à travers l’orifice inguinal très dilaté. La portion médiane, la plus volumineuse, est résistante, tendue, irréductible à la pression, lisse, absolument mate. Elle n’est pas transparente ; on ne peut arriver a délimiter les éléments du cordon. Au-dessous le testicule isolable et pas de liquide dans la vaginale. Comme phénomène fonctionnel, quelques tiraillements névralgiques revenant assez souvent dans le pli de l’aine et au niveau de la tumeur. ”

“ Pour MM. Monod et Terrillon le mode de formation diffère en ce que la hernie est commune au lieu d être congénitale. Le conduit péritonéo-vaginal s est parfaitement oblitéré, seulement il se forme une hernie qui franchit le canal inguinal et pénètre jusque dans les bourses. Là, elle rencontre la vaginale distendue par une hydrocèle, elle y pénètre en la refoulant, et s’en forme un second sac. C’est cette pénétration de l’intestin dans une cavité remplie de liquide, qui va nous rendre compte des faits de hernie à nu dans la cavité vaginale. ”

“ En effet, en étudiant la hernie interstitielle nous avons vu que la principale cause de sa formation résidait dans l’occlusion de l’orifice externe du canal vaginal. C’est donc dans l’épaisseür des muscles de la paroi qu’elles décolleraient, que devraient se loger les nouvelles anses intestinales, donnant ainsi lieu à une hernie interstitielle. Il est difficile aussi d’expliquer la formation du sac propéritonéal par les tractions de l’épiploon adhérant au collet. Ces adhérences peuvent tout au plus attirer légèrement à elles le collet, mais non produire une dilatation de ses parois. ”

“ La réduction en masse est facile à constater : le scrotum est vide; le canal libre, et le péritoine soulevé par un cône au sommet duquel pénètre l’intestin, enfin le sac est mobile à droite ou à gauche et si une nouvelle anse s’engage plus tard dans le canal, c’est par un orifice spécial. ”

“ Si dans la vaginale on trouve une autre tumeur, il faudra l’examiner avec soin, chercher les vaisseaux qui peuvent la parcourir et découvrir, si l’on peut, le testicule. Il vaut mieux attirer en bas le collet du sac quand cela est possible, on a ainsi plus de facilité pour examiner le pédicule et constater le cul-de-sac formé autour de lui par la vaginale réfléchie. Si la hernie est reconnue sur le vivant, et qu’il n’y ait point d’étranglement, il faut ponctionner l’hydrocèle et essayer de réduire la hernie qu’on maintient ensuite par un bandage. ”

“ Quand il y a un diverticule propéritonéal, l’anse intestinale contenue dans le canal inguinal se réduit plus facilement grâce à la largeur de l’orifice interne de ce canal; mais elle a aussi une tendance à redescendre. On constatera de plus qu’elle n’est pas serrée. Si on introduit le doigt, on sent qu’il pénètre dans une large cavité qui souvent a été prise pour la cavité abdominale elle-même. Quand on peut pénétrer profondément, on sent quelquefois l’anse étranglée, tendue et immobile. ”

“ On sait que la hernie propéritonéale affecte la forme en bissac : cette forme est justement celle du canal vaginal.
Dans le testicule en ectopie, il peut y avoir une séreuse, une véritable vaginale formée par le péritoine qui entourait le gubernaculum. D’autrefois le péritoine ayant suivi le développement du processus vaginal, descend jusqu’au fond des bourses, laissant une libre communication entre la cavité péritonéale et la cavité vaginale. Dans ces cas, il se produit quelque-
fois la disposition en bissac. ”

“ En présence de la grande proportion des hernies congénitales, il est intéressant de rechercher comment se comporte le testicule. Généralement il est en ecto-pie inguinale, soit à l’orifice interne, soit à l’orifice externe, ou bien entre ces deux points couché sur laparoi postérieure du canal inguinal. La présence du testicule dans les bourses a fait admettre à Krônlein l’existence de hernies propéritonéales non congénitales. D’après Duret il y a là une erreur, un vice de conformation du canal péritonéo-vaginal, accompagnant aussi souvent ces hernies que l’ectopie testiculaire. ”

“ Le plus souvent l’hydrocèle est volumineuse, occupant les bourses qu elle distend et une partie du canal inguinal. Si on ouvre la tumeur et qu’on l’explore avec le doigt, on sent qu’elle est partout fermée et en haut elle se termine par un cul-de-sac clos également, qui entoure le pédicule de la hernie. Quelquefois, cependant, 1 intestin pénètre dans la séreuse testiculaire par un orifice qui, pour les auteurs, est accidentel, mais que M. Jaboulay croit pouvoir regarder comme normal, quand 1 orifice supérieur du canal inguinal ne s’est pas oblitéré. ”

“ L’irite Ain a fait irruption dans la cavité vaginale par un orifice situé un peu au-dessous de l’anneau inguinal externe. Cet orifice est creusé dans la paroi postérieure de la tunique vaginale; il est limité en arrière par un bord semi-lunaire qui étreint l’anse étranglée ; les bords de cet orifice sont irréguliers, amincis, comme déchirés. Cet orifice est débridé sans peine et on pénètre dans une seconde cavité, qui remonte jusqu’à l’anneau inguinal supérieur, au travers de l’anneau externe et de tout le trajet. C’est au niveau de l’anneau supérieur que siège l’étranglement réel ”

“ Dans des cas l’oblitération interrompt la continuité du canal séreux au niveau de l’orifice cutané du trajet inguinal. Il est permis alors à l’intestin de s engager dans la portion pariétale encore perméable du conduit. Mais il trouve au niveau de l’anneau inguinal externe, une barrière infranchissable, qui rend fixe sa situation dans le trajet inguinal et consécutivement le force à s’insinuer dans l’interstice des muscles de la paroi abdominale. ”

“ Elle résulte de l’invagination l’un dans l’autre des trois segments du canal vagino-péritonéal primitif, comme les tubes d’une lorgnette; le premier sac peut ne pas contenir de liquide, et ne contient pas d’intestin ni d’épiploon, si le segment inguinal du canal vagino-péritonéal s’est oblitéré en haut, tout en restant adhérent au péritoine pariétal ; ce premier sac est au contraire habité si cette oblitération ne s’est pas produite.
On voit que la hernie enkystée est une hernie congénitale, supposant la persistance du'eanal peritonéo-vaginal avec ou sans descente du testicule ”

“ La cavité est lisse et il est impossible de distinguer ses parois de l’aponévrose du grand oblique. Il s’agit probablement du péritoine aminci, distendu et adhérant à l’aponévrose. Anse de 18 à 20 centimètres de longueur, dont les deux extrémités sont superposées et passées en sautoir au-devant de l’orifice abdominal. Dans l’angle interne de l’incision, près de l’épine du pubis, on trouve le testicule de couleur blanc rosé, qu’on laisse en place. L’intestin est réduit, bien qu’il présente des traces d’inflammation sans perforation cependant. ”

“ Petite tumeur siégeant immédiatement en dehors de l’anneau inguinal, descendant dans le scrotum. Taxis sans effet ; le malade refuse l’opération et meurt le lendemain.
Autopsie. — La tumeur très serrée à l'anneau, suit le canal inguinal, en faisant corps avec le cordon. Incision de la vaginale qui entoure le cordon, issue de liquide. On prolonge l’incision en bas vers le testicule dont on ouvre la séreuse ; on y trouve un sac herniaire venant de l’anneau et descendant vers le testicule. ”

“ Kilo pouvait se réduire dans l’abdomen et en enfonçant le doigt au-dessus de l’arcade de Fallope, on sentait l’orifice abdominal de la hernie large comme une pièce de deux francs. Il sera assez facile d’éviter l’erreur avec une éventration abdominale et avec une hei nie inguino-interstitielle. ”

“ THÉORIE DE L’INVAGINATION DE LA TUNIQUE VAGINALE
Astley Cooper qui, le premier, nous a donné une étude de la hernie enkystée, 'est l’auteur de cette théorie. Pour lui, le canal péritonéo-vaginal n’a pas subi de. régression, il est resté perméable, sauf en un point, correspondant en général au niveau de l’orifice inguinal externe où il s’est formé un de ces diaphragmes que Ramonède a bien décrits plus tard. La portion supérieure restant libre est un appel à l’intestin qui descend jusqu’à la portion oblitérée. ”

“ En 1883, alors que j’étais interne de Denonvilhers, rentre un homme avec les symptômes d’étranglement d’une hernie ancienne. Denonvilliers juge l’opération nécessaire. Incision parallèle à l’axe de la tumeur. Après division du scrotum et du tissu cellulaire, s’offre une membrane mince, ponctionnée avec le bistouri, d’où s’échappe beaucoup de liquide. Dans la cavité spacieuse on trouve, à la partie postérieure et interne, une saillie proéminente, bosselée, parcourue par de nombreux vaisseaux. ”

“ Jeune homme de 18 ans, robuste, bien constitué, rentre le 18 novembre avec des phénomènes d’étranglement herniaire. Ectopie testiculaire à droite. Hernie apparue à l’âge de deux ans, traitée par un bon bandage appliqué à l’Hôtel-Dieu. Au bout d’un an, la hernie avait disparue, elle n’est pas reparue jusqu’à ce jour. En voulant soulever un poids, vive douleur dans l’aine droite, accompagnée de craquement et de l’apparition d’une tumeur inguinale. ”

“ D’autres fois la hernie enkystée chez la femme se présente avec les mêmes caractères que chez l’homme. Dans un cas, M-. Reclus trouva une tumeur énorme de grande lèvre, il crut à une hydrocèle, incisa et après la sortie d’une quantité de liquide il trouva au fond une masse épiploïque oblitérée. Dans un autre cas, on fit la kélotomie et on trouva un sac rempli de liquide avec un épiploon étranglé par un resserrement de ce sac ; l’étranglement fut dégagé et on trouva au-dessus un nouveau sac avec de l'intestin étranglé. ”

“ L anneau externe peut être fermé, soit par les fibres seules de 1 aponévrose du grand oblique, soit par ces fibres associées au testicule en ectopie ; c’est ce qui se produit dans le cas de la hernie inguino-interstitielle de Tillaux. Enfin l’intestin a franchi l’anneau externe, mais il est retenu, dans son trajet par des rétrécissements du canal, résultant d’un commencement d oblitération, qui détermineront l’expansion des viscères dans une autre direction. ”

“ Si l’on fait tousser le malade en mettant le doigt dans le canal, on sent l’impulsion de l’intestin. Le testicule gauche ne peut être découvert ni dans le canal, ni dans Tab-omen.
Mais à côté de la hernie interstitielle, on constate, au-dessus du ligament de Poupart, une tumeur plus grosse que le poing, assez nettement circonscrite et s’étendant en haut et en dehors du canal inguinal jusqu’au voisinage de l’épine iliaque antéro-supérieure. Tout d’abord on songe à une. ”

“ Le tissu cellulaire qui les sépare est, il est vrai, peu abondant ; cependant on peut s’assurer, sur le cadavre, qu’il est assez facile de décoller en haut avec le doigt l’aponévrose du grand oblique. C’est de ce côté que va se diriger et se loger l’intestin, écartant les parois dans la direction de l’ombilic. ”

“ Le doigt pénètre aisément dans l’abdomen à la suite de l’intestin qui ne reparaît plus. Cependant on sent le rebord externe 'de l’anneau mou et non tranchant comme le bord interne. M. Rollet prononce le nom de hernie propéritonéale, mais la réduction complète de l’anse herniée et la pénétration évidente du doigt dans l’abdomen font rejeter cette idée. On fait la cure radicale.
Suites. Les vomissements, calmés d’abord, réapparaissent le soir même; ils deviennent porracés et abondants. ”

“ On essaie en vain de réduire sans ouvrir. On attire en bas la hernie en masse et on reconnaît le siège de l’étranglement, on peut faire alors une petite ouverture à la partie supéro-externe du sac. Les adhérences furent rompues et le débridement fait directement en haut. Mort après un mieux relatif.
Autopsie. — Abdomen tendu, bord de la plaie dans un contact parfait. La surface interne de la vaginale paraît enflammée, ainsi que le testicule placé à la partie inférieure du canal inguinal. Le doigt peut facilement être passé dans le canal inguinal de dedans en dehors. ”

“ Le canal inguinal est plein au touchër, mais on ne sent pas d’impulsion en faisant tousser le malade ; il ne semble pas qu’on se trouve en présence d’une hernie.
L’opération fut décidée, bien que le chirurgien fut presque sûr de trouver le testicule dans un canal en pleine communication avec le péritoine.
Anesthésie à l’éther. Incision sur le testicule, dissection des plans superficiels jusqu’au sac, qui communique avec le péritoine, comme on l’avait prévu. Le sac fut ouvert et Ton
trouve un grand diverticule péritonéal descendant à travers le canal inguinal. ”

“ Les tentatives de taxis, faites par le praticien, ont été extrêmement modérées et n’eussent pu amener une réduction en masse.
L’opération n’a pas amené la moindre trace de violence. Les signes observés : tumeur très sensible à la pression, située au-dessus de l’arcade de Fallope, insensibilité absolue de la tumeur scçotale, situation élevée du testicule, largeur considérable du collet inguinal, le siège de l’étranglement, tous ces signes
répondent au tableau de la hernie inguino-propérito-néale. ”

“ En réalité voici comment est formé le sac interne : la portion inguinale de la hernie s’élargit en une poche plus ou moins considérable, qui se loge sous le fascia tranversalis, contractant avec celui-ci le péritoine des adhérences solides. Le développement inégal des deux parois de ce sac amène un changement dans l’axe de la première poche et donne à la
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hernie la forme d’un angle obtus ou d’un angle droit. Rarement il existe un développement égal de la paroi : dans ce cas, les axes des sacs inguinal et propéritonéal sont situés dans le prolongement l’un de l’autre. ”