Jean Cristini

“ OBSERVATION XV
Femme de 55 ans, porte une hernie ventrale, ou plutôt interstitielle gauche très ancienne, qui recouvre les deux internes de l’arcade de Fallope, jusqu’à l’anneau externe et qui s’élève très haut sur la paroi ; l’anneau inguinal externe est très large et admet le doigt qui pénètre dans la hernie et presque dans le ventre au travers de l’anneau inguinal pro-fond très dilaté. ”

“ OBSERVATION XVI
M. PATEL (I)
Hernie inguino-interstitielle simple. — Cure radicale. — Guérisàn.
La malade, 64 ans, vient à rhôpitai pour des troubles gastro-intestinaux, durant depuis longtemps, et qu’elle mettait sur le compte d’une tuméfaction, remarquée par elle depuis quatorze ans dans la fosse iliaque droite.
Son état général était bon ; les troubles gastro-intestiriaux étaient peu marqués et paraissaient consister surtout en mauvaises digestions : il n’y avait ni vomissements, ni péristaltisme intestinal, ni constipation rebelle. ”

“ Je me de'cide alors à faire une incision latérale parallèle à l’arcade, directe-ment sur la tumeur, d’inciser successivement la peau, le tissu graisseux sous-cutané formant une couche épaisse, puis l’aponévrose du grand oblique ; la masse intestinale herniée, siège entre cette aponévrose et le muscle petit obli-que. J’incise le sac, il s’en écoule un liquide séreux, roussâ-tre; l’intestin contenu dans son intérieur est en mauvais état, noirâtre, épaissi, recouvert par places defausses membranes. Je lèvel’étranglement, qui siège au collet du sac, au niveau de l’anneau inguinal profond ”

“ La main gauche est conduite dans la cavité abdominale, en suivant l’intestin non dans la fosse iliaque droite vers le coecum dans le point où nous supposions trouver la lésion, mais vers le paroi abdominale à droite vers l’orifice inguinal profond, l’index gauche peut être introduit dans un anneau très serré, dans lequel pénètre l’anse intestinale distendue et d’où sort une portion d’intestin aplatie.
On se trouve donc en présenced’un étranglement herniai-re méconnu. ”

“ La tumeur fait corps avec la paroi abdominale. Elle ne disparaît pas quand les muscles se contractent, mais elle semble rattachée profondément aux organes de la cavité. La palpation est très douloureuse, et donne l’impression d’une masse rénitente ;
2° Une tumeur peu volumineuse, piriforme, régulière, occupant la grande lèvre, dont la peau est rouge et disten-due. Sa consistance est dure et la palpation très doulou-reuse. Le pédicule s’enfonce dans le trajet inguinal. II s’agit, à n’en pas douter, d’une hernie inguinale épiploïque, irréductible et enflamme'e. ”

“ Au niveau de la grande lèvre on constate l’existence d’une autre hernie dont le pédi-cule répond à l’anneau inguinal externe. Quand on cherche à réduire la hernie qui occupe la grande lèvre, on n’y parvient qu’avec peine, et la tumeur placée au-dessus del’arcade crurale devient en même temps plus tendue ”

“ Les plans superficiels sont mobiles sur elle : la percussion relève à son niveau de la matité. Par son extrémité interne, elle répond à la situation topographique de rorifice inguinal profond, qu’on ne peut sentir. ”

“ Le tissu des muscles profonds, qui forment la paroi pos-térieure de la loge, ne se montre pas à nu. II est recouvert d’une lame conjonctive épaisse et infiltrée. Les muscles de l’abdomen sont bien développés et la paroi est solide.
Après isolement et pédiculisation du sac, celui-ci est ouvert en avant suivant le grand axe. II contient de l’épi-ploon partiellement adhérent, violace noir par places.
Une frange adhère au bord de l’orifice de communication avec l’abdomen. L’épiploon est décolé, libéré ; il ne semble pas étranglé au niveau de l’orificeabdominal : il est réséqué. ”

“ Une incision de laparotomie médiane pratiquée en premier lieu, permet de confirmer la situation intra-pariétale de la grosse tumeur. Elle démontre que la majeure partie de l’épiploon s’engage dans un orifice her-niaire unique. Je fais alors une incision cutanée dans la région inguinale. parallèlement à l’artère crurale, depuis le voisinage de l’E. I. A. S. jusqu’à la naissance de la grande lèvre. L’aponévrose-tendon du grand obiique apparaît sou-levée et dans un état de distension extrême. ”

“ Faute de remplir ces deux conditions on n’ob-
tient d’autre résultat que d’aplatir les anses les unes contre les autres. Ajoutons que dans la circonstance présente il existe une difficulté que le taxis ne paraît pas devoir surmonter : c'est l’interposition d’une paroi très épaisse, entre le sac et la main de l'opéra-teur, ce qui rend la pression trop médiate. Pour réduire une hernie interstitielle, l’intestint doit être refoulé obliquement de haut en bas et la pression exercée sur la paroi abdominale. ”

“ La présence d’une tumeur notée par la malade, le siège de cette tumeur au dessus de l’arcade permettront d’éviter l’erreur.
4° Avec la hernie propéritonéale. Mais ici le-sac herniaire se place immédiatement en avant du péritoine, derrière les muscles de la paroi, et ne fait pas relief au niveau de l’abdomen. Toute la sympto-matologie se borne aux phénomènes généraux d’oc-clusion, et on ne pourra en faire le diagnostic qu’avec la notion d’un taxis antérieur. ”

“ CONCLUSIONS
ioLa hernie inguino-interstitielle est une hernie qui, après avoir distendu le canal inguinal, se crée une loge artificielle dans Finterstice des diverses plaies de la paroi abdominale, le plus souvent entre raponévrose du grand oblique en avant et les mus-cles petit oblique et transverse en arrière.
2° La seule présence de cètte variété de hernie chez la femme (28 cas relatés de notre thèse) suffit à ruiner ces anciennes theories pathogeniques entre autres celle de Tillaux qui attribuerait sa production à Tobstacle créé par l’ectopie testiculaire. ”

“ Dans les cas moyens,la tuméfaction fait une saillie légère au niveau de rabdomen, car elle est main-tenue en avant par raponévrose du grand oblique, tendue, résistante.
Cette tumeur est d’habitude lisse, régulière, non adhérente à la peau faisant corps avec la paroi abdo-minale, sonore à la percussion, réductible avec gargouillement; elle augmente de volume, pendant un effort ou pendant la toux, peut être même doulou-reuse à la pression. ”

“ Elle ne pouvait être réduite, que lorsque la malade était couchée, et cette réduction était accompagnée par des gar-gouillements intestinaux caractéristiques. Gette tuméfaction était située, à peu près au milieu du ligament de Poupart et par la palpation, après la réduction, on pouvait facilement sentir, une ouverture ovale qui laissait entrer deux doigts. En haut et en dehors, cette ouverture paraissait entourée de
bandes d’adhérences, pendant que ses bords inférieurs étaient fermés par le public. ”

“ Pour Saint-Cohn, les hernies sont : biloculaires, quand le processus vagino-péritonéal n’est pas oblitéré du tout. Le sac intra-pariétal en est un diverticule préformé. Monoculaires, quand l’oblité-ration s’est faite jusqu’au niveau de ce diverticule ; dans ce cas le sac inter-pariétal semble nêtre que la continuité du trajet herniaire sus-jacent alors quil rtest en réalité que branché sur lui. La même théo-rie donne l’explication des hydrocèles congénitales biloculaires, comphquées ou non de hernie. ”

“ La tumeur iliaque droite était apparue tout d’abord, quatorze ans auparavant, vers Itf 1 ligne médiane, au dessus du pubis, puis elle s’était prodigieusement étendue.
A l’examen on percevait une tuméfaction nette^ à contours précis, siégeant au-dessus de l’arcade de Fallope : elle était incluse dans la paroi, car la contraction des muscles abdo-minaux, Ja fixait entièrement ; elle ne semblait avoir aucune connexion avec la profondeur ; par contre, elle venait se perdre dans l’orifice externe du canal inguinal. 11 n’y avait pas d’impulsion à la toux, pas de modification de volume. ”

“ On sent profondé-ment une vaste fente située très haut et très en dehors au-dessus de Parcade, où le doigt pénètre. La hernie est dou-loureuse et donne des coliques frèquentes.
OBSERVATION XII
Femme de soixante-trois ans. II existe une petite hernie inguino-pubienne à gauche ; à droite toute l’âme est occu-pée par une hernie plus grosse qu’un oeuf d’autruche, qui occupe toute la partie correspondante, à la paroi abdomi-nale au-dessus de Parcade de Fallope, elle est souple, réduc-
tible, mais donne lieu souvent à des coliques, qui s’accom-pagnent de vomissements. ”

“ Lâ tumeur tendue formée par l’intestin, siège non dans a fosse iliaque, mais dans l’épaisseur de la paroi abdomi-nale au dessus de l’arcade crurale et, elle est en rapport di-reet profondément avec la fosse iliaque droite. ”

“ Le pouls est à 1 3o.Le docteur Gaui fait le diagnostic de hernie inguina-interstitielle étranglée et ordonne de la glace sur le ventre et des calmants. Dans l’après-midi du mème jour, on connate que la tumeur a disparu ; la malade va bien, le pouls est bon, tout est rentré dans l'ordre. ”

“ Opéra-tion : la tumeur siègeentre le petit oblique et le transverse : elle est formée d’ün kyste irrégulier sous la face iriférieure du-quel, on trouve une portion du tissu ovarien sain.
Un pédicule se détache de ce kyste et gagne l’abdomen; il est constitué par la trompe. ”

“ Signes d’étranglement. Tumeur circonscrite duvolumed’un oeuf se perdant dans l’épaisseur deleparoi ab-dominale sans descendre du côté de raîne. Opération. PernMt de découvrir une tumeur qui repoussait au devant d^elle l’aponévrose du grand oblique nullement altérée. Vel-peau conclut à une hernie interstitielle telle que celle qui a été décrite par Goyrand d’Aix. —Mort. ”

“ Le sac fut lié au catgut, et enlevé, le moignon fut rentré dans la cavité abdominale. Le transverse fut suturé, aubord de l’aponévrose du muscle droit, pendantque lemuscle obli-que interne fut suturé au bord supérieur de l’aponévrose, du muscle oblique externe, et que le bôrd inférieur decelui-ci fut tiré en haut et suturé à l’aponévrose.De cette manière,il se trou-vaitquatre plans de sutures qui recouvraient l’orificeherniaire. ”