Kélotomie

“ La solution du problème entraînerait, en effet, une différence dans le mode de débridement : si l'étranglement est produit par le collet du sac, il faut ouvrir ce dernier, c'est-à-dire la cavité péritonéale; si c'est l'anneau qui étrangle, il n'est pas nécessaire d'ouvrir le péritoine; on fait la kélotomie externe, opération moins grave que la kélotomie interne. Mais il n'est pas douteux que les deux modes d'étranglement existent; l'expérience clinique le démontre surabondamment. ”

“ Lorsque la kélotomie est faite après que l'intestin gangrené est tombé et alors que le sac herniaire s'est transformé en un abcès stercoral, les précautions que je viens de vous indiquer sont moins urgentes. En effet, la nature a pourvu aux premières nécessités; il y a des adhérences formées, et ce qui le prouve, c'est que les malades échappent à la péritonite et cela parce qu'il y avait des adhérences. J'ai vu bien plus d'anus contre nature établis spontanément que d'anus établis par le chirurgien. ”

“ COMPLICATIONS DE LA KÉLOTOMIE. 225
choses paraissent aller bien pendant quelques jours, puis il survient de l'inflammation dans la peau et au-dessous, conduisant quelquefois à un abcès, quelquefois à une suppuration diffuse. Il n'y a clans ces cas rien de spécial à la hernie. Les mêmes complications peuvent, comme vous le savez, suivre toute autre opération, et elles nécessitent toujours les mêmes moyens généraux de traitement. Je n'ai jamais vu d'accident sérieux suivre aucun cas cle ce genre. Je pourrais parler d'autres obstacles à la guérison causés par la kélotomie ”

“ L'opération de la kélotomie avec ouverture du sac, en elle-même, est une des opérations les mieux réglées de la chirurgie, surtout si des tentatives de taxis n'ont pas été, poussées jusqu'au point de contusionner la hernie, ce qui seul empêche de bien reconnaître les différentes couches des enveloppes de la hernie. ”

“ La kélotomie externe, méthode qui consiste à réduire la hernie sans ouvrir le sac, est donc ici d'une application bien difficile, sinon impossible, à moins de ne faire porter l'incision qu'au voisinage de l'anneau ombilical, dans un point où le péritoine ne soit pas adhérent à la peau. L'étranglement s'observe d'ailleurs moins souvent dans la hernie ombilicale que dans les autres hernies; il s'y développe plutôt des péritonites herniaires. ”

“ Tout était disposé pour la kélotomie, nous y procédons de suite; elle fut facile. Très-peu de sang s'écoule. Nous recherchons avidement les traces de notre ponction. Rien". Pas une bulle de gaz, pas une gouttelette de sang. Le tissu conjonctif, lâche et transparent, permet de tout voir à l'aise. L'intestin est d'un bel aspect, tout à fait affaissé, et retenu par de nombreuses et fortes brides, fibreuses, brillantes. ”

“ Velpeau, qui soignait la malade, ne s'était pas prononcé.
Les hernies ombilicales de cette nature, lorsqu'elles contiennent de l'intestin, se terminent généralement par une péritonite et la mort. Rarement un anus contre nature s'établit.
Le traitement de ces hernies ombilicales est la kélotomie avec ou sans -ouverture du sac, et l'on doit commencer par chercher à débrider sans ouvrir le sac, parce que l'on détruit toujours ainsi des brides extérieures au sac qui contribuent à étrangler la tumeur. ”

“ LA KÉLOTOMIE DANS LES OMPHALOCÈLES. 413
épiplocèles, peu ou pas contenues, exposées à touts les heurts, souvent froissées ou contuses, mal protégées par des enveloppes cutanées amincies, deviennent le siège de péritonites; l'étranglement, s'il arrive, n'est que consécutif. L'opération alors n'a que peu de chance de succès; le malade, déjà affaibli, est emporté par l'inflammation qui se généralise. ”

“ De toutes les opérations sur l’intestin, la kélotomie est, sans contredit, la plus fréquemment pratiquée. D autre part, la hernie étranglée exige, dans la plus grande majorité des cas, une intervention d’extrême urgence, à cause de la soudaineté et de l’excessive gravité de ses accidents. Tout praticien doit savoir les arrêter dans leur marche. Les précieuses ressources de l’antisepsie lui permettent, le plus souvent du moins, d’atteindre ce but. ”

“ Verneuil pratique la kélotomie, pour une hernie inguinale ancienne, chez un individu présentant des symptômes d'étranglement ; l'intestin est réduit; le malade succombe ; et à l'autopsie, on constate que l'épiploon, adhérent au collet du sac, forme une bride résistante, partageant en deux portions la masse intestinale, et laissant un tiers à gauche et les deux tiers à droite. ”

“ Nous insisterons seulement sur un point de technique : en présence d'un sac profond cruro-propéritonéal, d'une hernie du caecum ou de la vessie, et, d'une façon générale, dans tous les cas où il devient utile de se faire du jour et de transformer la kélotomie en hernio-laparatomie, quel procédé suivra-t-on pour élargir l'accès, et de quel côté agrandira-t-on l'anneau crural? La voie externe est totalement interdite, c'est la région vasculaire : l'incision libératrice ne pourra porter qu'en haut. ”

“ Tout d'abord, si on doit admettre d'une manière générale que la cure radicale suivra l'opération de la kélotomie pour hernie étranglée, il faut bien savoir que quelques cas ne pourraient subir une prolongation sérieuse de l'opération. Chez les vieillards ou chez les gens opérés tardivement et qui sont dans un état de dépression menaçante, il serait dangereux de faire une dissection du sac, et à plus forte raison, de l'infundibulum situé au-dessus. Chez eux, il faut ne rien faire ou tâcher de donner au sujet le bénéfice de certaines interventions courtes et sans traumatisme sérieux. ”

“ Tout ce livre a été écrit en vue de la cure radicale de la hernie sans étranglement. Dès le début, j'ai montré qu'il ne faut pas confondre du tout la cure radicale faite après la kélotomie avec celle que l'on fait de la hernie non étranglée. Dans ce dernier cas, en effet, il s'agit d'une opération visant le but unique de délivrer le sujet de sa difformité. On choisit le moment le plus favorable, on opère sur des tissus normaux, sur un sujet bien préparé, et l'opération à laquelle on procède, sans autre préoccupation, donnera le maximum de ce que l'on peut en espérer. ”

“ La réduction par le taxis en est très difficile et la kélotomie a moins de chances de réussir que dans la hernie inguinale habituelle.
On ne peut guère compter, dis-je, sur le taxis pour obtenir la réduction : en effet, lorsqu'une hernie est formée par plusieurs anses d'intestin (ce qui me paraît être la règle dans l'espèce) , deux conditions sont nécessaires pour réduire : exercer la pression dans la direction de l'orifice qui a livré passage à l'intestin, agir sur la portion qui s'est engagée la dernière, et de proche en proche sur les autres parties. ”

“ Une femme avait une hernie crurale droite, étranglée depuis six jours, et pour laquelle on avait fait, avant l'entrée à l'hôpital, des tentatives de réduction. La kélotomie est pratiquée par M. Laugier, qui constate une adhérence presque universelle du sac à l'intestin ; celui-ci est trouvé, gangrené ; il est incisé et maintenu dans la plaie par un point de suture. La mort arrive au bout de huit à neuf jours, pendant lesquels il y eut des alternatives de rémission et d'exacerbation. ”

“ Hernie inguinale étranglée.
S'ilne peut-être suivi de succès même sitôt la première tentative, kélotomie rapide. Débridez en haut et en dehors. On sectionne une branche de l'obturatrice, lorsque, anormalement, elle se trouve là. Faites alors une hémostase soignée.
L'anus contre nature est peu recommandable dans ces cas; il entraîne souvent des phlegmons graves, des suppurations souspéritonéales diffuses et des péritonites mortelles. L'anus contre nature est très épuisant pour le malade. Ne le faites que faute de mieux. ”

“ Les hémorrhagies résultent d'une faute dans le débridement : on a fait des incisions trop larges. Et l'on se met toujours en garde contre les hémorrhagies en faisant des débridements multiples si l'on a affaire à un anneau serré et si l'on coupe près des vaisseaux.
La reproduction du liquide dans le sac herniaire est le fruit d'une réunion intempestive de la plaie de la kélotomie, ou d'une oblitération de la plaie par l'épiploon abondant, laissé dans la plaie en entier sans ligature ni excision. ”

“ Il faut arriver à la dernière moitié de ce siècle pour trouver les premières observations, rapportées dans de courtes publications, et les traités classiques mentionnent à peine cette complication de l’étranglement herniaire. On pourrait croire qu’une fois la kélotomie faite, si le malade échappe à la redoutable péritonite, la guérison est définitive ; si une telle éventualité est la règle, elle n’est malheureusement pas toujours constante.
La première observation où l’on mentionne ce rétrécissement est signalée dans la thèse de Guignard 1 en 1856, puis dans celle de Renson 2 en 1881. ”

“ Dans ces vingt dernières années, les chirurgiens ont semblé partager l'opinion de Huguier, qui pensait que, dans les grosses hernies ombilicales étranglées, la formation spontanée d'un anus contre nature était moins dangereuse que la kélotomie. ”

“ Une épiplocèle étranglée n'est jamais grave, puisqu'après la kélotomie, la ligature de l'épiploon est préférable à sa réduction, et ceci revient à dire que l'étranglement de l'épiploon n'est nullement grave. Ma statistique personnelle à l'hôpital Cochin le démontre, car sur dix kélotomies pour des entéro-épiplocèles, dans lesquelles je me suis trouvé avoir à lier l'épiploon, sept fois les malades ont guéri ; la mort, dans les autres cas, était due à la péritonite qui complique les entérocèles étranglées. ”

“ DE LA CURE RADICALE DES HERNIES. 399
cutanée ; un tube draine la plaie, et le pansement de Lister doit exercer sur le tout une compression suffisante.
La simplicité de cette opération nous amène tout d'abord à une indication précise ; comme cette ligature du collet, cette ablation du sac ne peuvent, d'aucune manière, aggraver le pronostic, il faudra, dans tous les cas d'étranglements, compléter la kélotomie et pratiquer la cure radicale toutes les fois que l'intervention du chirurgien sera nécessaire. La chose nous semble assez évidente pour qu'il soit inutile d'insister. ”

“ C'est ici le cas de répéter : que le mieux serait l'ennemi du bien ; tout au plus sera-t-il permis et utile d'exciser les débris sphacélés d'épiploon, de sac ou d'intestin, sans aller jusqu'à la portion vive, sans faire saigner.
Nous n'avons pas besoin d'insister sur le triste avenir de ces kélotomies tardives : même si le malade résiste et survit, il reste exposé à de nombreux dangers, du fait même de l'anus contre nature (1) , et il n'en finira qu'au prix d'interventions toujours complexes et qui ne sont pas elles-mêmes sans péril. ”

“ Le chirurgien, allant à la recherche dé l’anse herniée, expose à l’air la cavité abdominale; ces recherches au milieu des anses intestinales, ces tractions sur 1 intestin nécessitent une asepsie très minutieuse, et les précautions qu’il est nécessaire de prendre compliquent l’opération pour une large part. Il est évident que les dangers courus par le malade sont autrement graves que ceux qu’il court par les procédés ordinaires de kélotomie. ”

“ La cure radicale doit-elle suivre la kélotomie ?
Pour Berger la cure radicale est le complément nécessaire de toute opération de hernie étranglée, quand l'intestin est en bon état. Seul l'état général grave du malade, l'affaiblissement qui résulte de i'âge ou d'une maladie préexistante, en forçant à abréger le plus possible l'opération, peuvent contraindre le chirurgien à y renoncer. ”

“ La péritonite consécutive à la kélotomie, ou produite par la gangrène et la perforation de l’anse étranglée, peut quelquefois se différencier. La suppression des gaz et des selles est moins absolue, l’abdomen est plus douloureux à la pression ; la fièvre et les vomissements moins souvent fécaloïdes pourront éclairer le diagnostic.
S’il y a des signes d’occlusion chronique, on pourra plus facilement reconnaître la variété du rétrécissement intestinal. ”

“ Lorsque la hernie a été réduite en masse, il faut, sans le moindre retard, lever l'étranglement. On engage d'abord le malade à faire des efforts, à tousser fortement pour provoquer la sortie de la hernie; si ce résultat est obtenu, l'opération consiste simplement dans la kélotomie ordinaire, telle que nous l'avons décrite. Si, malgré les efforts du malade, la hernie reste dans la cavité abdominale, il faut aller à sa rencontre. Après avoir incisé les téguments et les couches souscutanées, comme dans le procédé ordinaire, on introduit le doigt dans l'anneau et on cherche la hernie. ”

“ Si vous êtes seul, si le malade vous presse, il sera, en somme, tout rationnel de recourir au grand bain chaud, d'abord, à un taxis modéré, ensuite, sous cette double condition toutefois : que la kélotomie sera pratiquée sans désemparer, si le taxis échoue — que la cure radicale sera faite le plus tôt possible, si le taxis réussît. ”

“ En raison de la difficulté du taxis qui réduirait en même temps hernie et sâc, le bandage est absolument contreindiqué; il faut, à tout âge, faire la kélotomie et la cure radicale. C'est le seul moyen d'éviter les étranglements et les mauvaises réductions. ”

“ Nous avons vu, en traitant la question de la kélotomie, la suppuration de l'épiploon comme suite de l'opération des entéro-épiplocèles étranglées. Un dernier point très-important doit attirer votre attention. Il y a un moment précis où il est permis de donner des aliments aux malades, des aliments plus fortifiants que le bouillon. Lorsque le malade est allé à la selle et quand il a évacué copieusement, quand il a eu ce que l'on appelle la débâcle, ce qui arrive le plus souvent à la seconde selle qui suit de près la première, vous pourrez donner des aliments solides. ”