Georges Dieulafoy

“ Le diagnostic des collections liquides est le plus souvent confié à l'art du médecin ; c'est l'auscultation et la percussion qui nous niellent sur la voie des épanchements de la plèvre, du péricarde, des kystes et des abcès de foie, etc., je désire que la méthode d'aspiration, en donnant à la médecine le moyen de contrôler ses diagnostics, lui permette aussi d'instituer elle-même le traitement. ”

“ Le but de l'aspiration est de retirer le liquide au moyen d'une piqûre extrêmement fine ; mais si on transforme cette piqûre en une ponction plus volumineuse, l'aspirateur devient inutile, il nous rend même le mauvais service d'activer trop rapidement l'issue du liquide et le déplissement du poumon. Il faut donc ne pas faire usagé d'un diamètre supérieur à celui de l'aiguille n° 2, si on veut retirer de l'aspiration le bénéfice qu'on doit en attendre, et, à cette condition, l'écoulement du liquide est modéré, et le malade n'éprouve ni quintes de toux, ni fatigue, ni syncope. ”

“ La piqûre du péritoine et de la vessie est si minime qu'elle n'a par elle-même rien de redoutable ; le véritable danger, serait le contact de l'urine avec le péritoine, car une péritonite pourrait en être la conséquence, mais le passage, même de quelques gouttes d'urine, dans la cavité péritonéale n'est vraiment pas possible, si l'on veut réfléchir à la finesse de l'aiguille et à la contractilité de la vessie. ”

“ On n'a plus à redouter ni une erreur de diagnostic, ni la blessure du poumon, ni la pénétration de l'air dans la plèvre ; on n'a plus à se préoccuper, chez les enfants surtout, des dimensions de l'espace intercostal et du volume du trocart. La douleur est nulle, et la lésion des tissus est si insignifiante que, l'opération terminée, on retrouve à peine sur la peau les traces de la piqûre, et qu'on peut, si le liquide se reproduit plusieurs fois comme dans la pleurésie purulente, recommencer tous les jours cette piqûre sans le moindre inconvénient. ”

“ De sorte qu'avant de juger la valeur des ponctions aspiratrices comme moyen curatif de l'hydarthrose, notre premier soin doit être d'en discuter l'innocuité.
Les plaies articulaires, même les plus simples en apparence, ont toujours inspiré des craintes sérieuses. Les exemples ne sont pas rares, d'individus chez lesquels des blessures insignifiantes du genou ont été le point de départ d'accidents graves, et les faits de ce genre expliquent la répugnance que quelques chirurgiens éprouvent à plonger dans une articulation un instrument quel qu'il soit, même une aiguille aspiratrice. ”

“ Les signes de la pleurésie ne sont pas toujours suffisants pour établir son diagnostic sans conteste ; l'égophonie, le souffle, la diminution des vibrations thoraciques, l'amplitude du côté malade, tous ces symptômes, peuvent faire défaut. On soupçonne la pleurésie et l'on doute souvent de la quantité de l'épanchement; c'est alors qu'on s'arrête avec trop de complaisance à une idée qui semble mettre d'accord le traitement et l'indécision dans laquelle on se trouve, et l'on dit : Nous devons avoir là une pleurésie avec fausses membranes. ”

“ La rétention d'urine n'est donc plus un accident, elle n'est qu'un incident sans conséquence, on crée à l'urine une route factice, l'aiguille devient un canal de circonstance qui remplace provisoirement l'urèthre, et on fait pisser le malade dans un aspirateur, aussi longtemps et aussi souvent que le nécessite la cause qui a provoqué la rétention. ”

“ La piqûre de l'intestin hernie est-elle inoffensive, dangereuse ou nuisible ? Cette question est trop importante pour n'être pas discutée longuement, elle suffirait seule à faire accepter ou rejeter l'opération que nous proposons. Il est évident que si l'on peut impunément tenter la réduction des hernies par aspiration, sans déterminer d'accidents consécutifs, sans nuire au taxis, sans compromettre la kélotomie, l'aspiration deviendra forcément l'auxiliaire le plus direct et le plus simple de la réduction dans l'étranglement herniaire. ”

“ On voit par là combien doit être faible la puissance d'aspiration d'un siphon qui mesure seulement l'espace qui sépare le lit d'un malade du plancher. Or, si cette force suffit quand il s'agit de vider un épanchement de la plèvre, c'est que le poumon par son expansion aide lui-même à la sortie de ce liquide, c'est surtout que le tube introduit dans la plèvre a souvent un gros volume, quand on l'établit pour le traitement de la pleurésie purulente. ”

“ Au moment où l'opérateur va se servir d'une aiguille, il n'a pas toujours le soin de s'assurer de sa perméabilité, et la lumière en est si fine, qu'il suffit de quelques grains de poussière ou de rouille pour l'oblitérer ; c'est une véritable thrombose. Rien d'étonnant par conséquent que le liquide soit arrêté au passage. De là, les manoeuvres dont je viens de parler, les mouvements de pression sur l'articulation, l'introduction d'un trocart plus volumineux, l'irritation de la séreuse, et l'arthrite consécutive. ”

“ Quand on n'avait que le choix entre des procédés également mauvais parce qu'ils étaient tous dangereux, on comprend qu'on attendît jusqu'au dernier moment, et qu'on épuisât la série de tous les moyens possibles, avant de se décider à pratiquer la ponction, mais aujourd'hui que l'aiguille aspiratrice lève tous les dangers et tous les scrupules, ce serait une erreur, ce serait une faute de tourmenter l'urèthre, de multiplier les tentatives, et de laisser plus longtemps le malade en proie aux douleurs de la rétention et aux mauvaises chances de l'imprévu. ”

“ Ainsi, finesse de l'aiguille et puissance du vide préalable, voilà les deux éléments de sécurité et de certitude pour arriver au diagnostic. Le procédé opératoire ne varie pas; l'aiguille est introduite dans les tissus à explorer, et grâce à sa puissance aspiratrice dont j'ai longuement développé le mécanisme, cette aiguille, qui porte le vide à sa pointe, devient entre les mains de l'opérateur une force intelligente; elle aspire le liquide dès qu'elle le rencontre, et elle nous indique en même temps la présence, le siége et la nature de la collection. ”

“ M. Moutard-Martin, se basant sur des observations nombreuses, a démontré que la thoracentèse pratiquée dans la période fébrile de la pleurésie n'a aucune influence fâcheuse sur la marche ultérieure: de l'épanchement, et peut même abaisser la température du malade. En tout cas, il n'est pas urgent d'attendre la chute de la fièvre, et il y a tout avantage à ne pas différer l'opération ; le liquide accumulé dans la plèvre ne peut avoir qu'une mauvaise influence : il joue le rôle de corps étranger, il gêne le fonctionnement du poumon et rétrécit le champ de l'hématose ”

“ Aussi un malade est-il atteint de rétention d'urine, quelle qu'en soit la cause, si une première ou une deuxième tentative de cathétérisme aidées des autres moyens habituels ont été impuissantes à vaincre l'obstacle, il faut pratiquer l'aspiration. Il n'y a pas à temporiser, il est inutile d'exposer le malade à de nouvelles souffrances et aux mauvaises chances des fausses routes et des accès de fièvre, quand nous avons en main un moyen thérapeutique d'une telle efficacité. ”

“ Il arrive parfois que le liquide prend vers la fin de l'écoulement une teinte rosée qui indique le mélange de quelques gouttes de sang ; ce phénomène survient aussi dans la thoracentèse par les anciens procédés ; il est préférable quand on l'observe d'arrêter l'écoulement, avec d'autant plus de raison qu'il est insignifiant de laisser quelques grammes de liquide dans la plèvre, tandis qu'il pourrait être préjudiciable de pousser trop loin l'aspiration. ”

“ La matité ou la sonorité de la tumeur sont des signes bien trompeurs ; la matité due à l'hydropisie du sac peut simuler une épiplocèle, tandis que quelques gaz, malgré la prédominance de l'épiploon, peuvent faire supposer une entérocèle.
Nous serons donc parfois exposés à plonger l'aiguille un peu au hasard, sans connaître bien exactement la composition ou l'état de la tumeur; mais peu nous importe, puisque nous savons que la piqûre est par elle-même inoffensive. Le pire qui puisse arriver, c'est que l'aspiration soit insuffisante, comme dans les quatre observations de la deuxième catégorie ”

“ Les appareils d'aspiration de M. Dieulafoy permettent de débarrasser la plèvre du liquide qu'elle contient avec une facilité et une promptitude qu'aucun moyen médical ne saurait revendiquer. Nous avons fait, pour notre part, avec les aiguilles aspiratrices, une trentaine de ponctions. Les résultats que nous avons obtenus sont tels, que nous n'hésitons plus à recourir à ce mode de traitement dès que la poitrine contient une quantité notable de liquide. La douleur est insignifiante et peut être supprimée, si on le désire. ”

“ Bref, on pousse le trocart plus avant, on pèse sur la tumeur, espérant faire sourdre la goutte de liquide attendue, et rarement on résiste au désir de malaxer la région en exploration. Ces manoeuvres ne sont pas sans déterminer quelque douleur ; elles multiplient les points de contact entre la séreuse et l'instrument; bientôt après, des vomissements et des hoquets ouvrent la scène, le ventre se ballonne, les souffrances deviennent plus aiguës, une péritonite se déclare, et la mort est quelquefois la conséquence d'une simple tentative d'exploration. ”

“ Tantôt le traumatisme en est la cause directe ; il détermine, suivant le cas, des hydarthroses, des hydrocèles, des épanchements dans les régions riches en tissu cellulaire, des pleurésies consécutives aux plaies de poitrine ou aux fractures de côte. Tantôt le liquide s'accumule dans une cavité séreuse, plèvre, péricarde, ou synoviale articulaire, à la suite d'une altération presque insignifiante et toute locale de la séreuse, sous l'influence du froid, de l'humidité, ou d'une cause extérieure analogue. ”

“ Dans d'autres circonstances, le processus est si rapide, et la purulence est le résultat d'un travail phlegmasique si aigu, que des ulcérations pleurales et pulmonaires en sont la conséquence, à la suite desquelles le malade est pris d'un pneumothorax. J'en ai vu récemment deux exemples, l'un chez un homme de cinquante ans qui était devenu pleurétique dans le cours d'un diabète, l'autre chez une jeune fille chez laquelle une pleurésie d'abord hémorrhagique devint rapidement purulente. ”

“ L'aspiration réunit toutes les conditions de succès, puisqu'elle met à notre service, d'une part, des aiguilles extrêmement fines, dont la piqûre est insignifiante, et d'autre part une force aspiratrice puissante, attirant le liquide épanché et s'opposant à l'introduction de la moindre bulle d'air à l'intérieur de la poche. ”

“ Aujourd'hui, 20 janvier, nous venons de voir la malade, son état est fort satisfaisant, elle sort et vaque à ses occupations, la cavité pleurale n'admet plus que trente ou quarante grammes de liquide, le trocart thoracique est toujours en place, et c'est la soeur de mademoiselle B*** qui fait tous les matins au moyen d'un aspirateur à crémaillère le lavage et l'injection. ”

“ Tous les malades dont nous venons de parler ont été opérés sans qu'il ait été nécessaire d'établir des adhérences préalables entre le foie et les parois abdominales, et la piqûre n'a jamais déterminé d'accidents sérieux. Les douleurs, les nausées, les vomissements, quand ils ont paru, n'ont pas eu de suites fâcheuses, et je croirais volontiers qu'ils sont plutôt le résultat de l'excitabilité du péritoine que la conséquence d'une phlegmasie de la séreuse. ”

“ Or, comme je viens de démontrer que, dans un aspirateur, le vide successif a la même puissance que le préalable, il s'ensuit que nos honorables contradicteurs, pour être conséquents avec eux-mêmes, font les plus graves reproches à l'aspiration telle qu'on la comprend aujourd'hui, et déplorent l'avénement des aspirateurs.
Leurs objections ne nous paraissent pas difficiles à combattre ; ils craignent, disent-ils, les accidents qui peuvent être la conséquence d'un vide trop bien fait? ”

“ Le traitement des liquides hématiques et purulents épanchés dans le tissu cellulaire, est soumis aux règles que nous avons déjà fait connaître dans différentes circonstances ; quand un liquide s'est formé quelque part, notre premier soin doit être de l'aspirer, s'il se forme de nouveau, on le retire encore, et plusieurs fois de suite si cela est nécessaire, de manière à en tarir la source par un moyen tout mécanique, avant de sonsrer à en modifier la sécrétion par des agents irritants et quelquefois redoutables. ”

“ Les fausses côtes font une saillie évidente et sont soulevées par le foie, qui déborde de trois travers de doigt. Cet organe présente une matité de 15 centimètres sur le côté et de 12 à sa partie antérieure sous le muscle droit. Le grand globe est évidemment plus gros, on en sentie bord; puis, dès qu'on arrive au petit lobe, il y a une saillie considérable qui forme une tumeur mobile, profondément située, soulevant la peau elles cartilages des fausses côtes. Profondément, c'est une tumeur. A la peau, ce n'est qu'une saillie de l'hypochondre. La peau ne présente ni chaleur ni rougeur. ”

“ S'il n'y à pas une plus grande prédominance à l'avantage, du côté droit, c'est que la tumeur dépasse la ligne médiane et empiète sur le côté gauche. La circulation collatérale est développée; pas d'ictère, pas d'ascite ; les règles surviennent d'une façon fort irrégulière.
Au toucher, la tumeur est rénitente, élastique ; on ne perçoit pas le frémissement hydatique, mais la fluctuation est manifeste.
Les symptômes généraux sont très-accusés : les digestions sont mauvaises, la dyspnée est extrême, et la malade a la plus grande peine à monter l'escalier qui conduit à la salle Sainte-Paule. ”

“ Un aspirateur est composé de parties essentielles et de parties accessoires ; ces dernières peuvent être modifiées, mais les parties essentielles sont invariables, car elles constituent elles-mêmes le principe sur lequel est basée l'aspiration. Un aspirateur, quel qu'il soit, doit être formé : 1° d'un corps de pompe dans le quel on fait le vide préalable ; 2° d'aiguilles creuses et fines destinées à être introduites dans les tissus à la recherche des liquides. ”

“ DU DIAGNOSTIC DES KYSTES HYDATIQUES DU FOIE PAR ASPIRATION. MANUEL OPÉRATOIRE. INNOCUITÉ DE LA MÉTHODE.
Dans certaines circonstances , et principalement quand la maladie est arrivée à une période avancée, les symptômes des kystes hydatiques du foie sont si nettement accusés qu'il n'est pour ainsi dire pas possible de commettre une erreur de diagnostic. ”

“ Le foie, qui, par sa situation, confine à deux séreuses, le péritoine et la plèvre, est un organe qui doit être surveillé de près, car les suppurations hépatiques se développent parfois avec une telle rapidité, qu'elles arrivent en quelques semaines à se faire jour dans l'une de ces deux séreuses, où elles déterminent, suivant la circonstance, une péritonite ou une pleurésie avec pneumothorax. ”

“ L'aspiration et l'injection se pratiquent coup sur coup, avec la même simplicité et par le même mécanisme, sans douleur et sans fatigue pour le malade qui peut se lever ou se coucher à son gré, et qui n'a pas à rechercher une de ces positions quelquefois si gênantes pour lui, dont le seul but est de favoriser l'issue du liquide. ”

“ Les raisons qui déterminent la purulence d'un liquide sont elles-mêmes fort variables : la formation du pus est liée tantôt à une irritation locale, tantôt à un état général du sujet, dont la tendance est de transformer en pus toutes les sécrétions séreuses pathologiques. On comprend, d'après ces considérations sur la production des épanchements de diverses natures, que l'aspiration ne puisse pas toujours avoir la même efficacité ”

“ Mais aujourd'hui nous n'avons plus les mêmes raisons pour hésiter et pour attendre, car nous sommes en possession d'appareils qui ont notablement simplifié le procédé opératoire; l'aiguille aspiratrice est si innocente, elle se manie avec une telle facilité, qu'on peut sans le moindre inconvénient pratiquer l'aspiration d'un épanchement relativement minime, et recommencer l'opération à différentes reprises toujours avec la même innocuité. Le manuel opératoire ne mérite donc plus d'être pris en considération, et notre détermination ne doit plus reposer que sur les indications cliniques. ”

“ L'examen du malade nous permit aussi de découvrir un autre épanchement dans la plèvre du côté gauche. Il était évident qu'il n'existait pas de moyen médical qui pût soulager le malade. Une intervention chirurgicale pouvait seule nous donner quelque répit et éloigner la mort imminente. Je proposai donc de faire usage de l'aspirateur, de vider d'abord la plèvre gauche pour isoler la matité du coeur, puis, de ponctionner le péricarde.
La ponction de la plèvre fut faite avec l'aiguille n° 2 de Dieulafoy et donna un litre et demi de sérosité légèrement rosée. ”

“ Nous devons éviter avec le plus grand soin toute manoeuvre autre que l'aspiration pure et simple, et l'opération terminée il faut se garder de percuter la tumeur sous le prétexte de constater la diminution de son volume ; il faut encore éviter de faire tourner et retourner le malade dans son lit dans le but de se livrer à de nouvelles mensurations. Ces manoeuvres, en somme inutiles, ne présentent que des inconvénients, et peuvent être renvoyées au lendemain ; la piqûre une fois faite, le malade doit rester couché sur le dos et garder le repos pendant quelques heures. ”

“ Si j'ai réuni dans un même travail le diagnostic et le traitement des kystes et des abcès du foie, c'est que le manuel opératoire est exactement le même; de plus, comme la plupart des kystes se transforment en abcès sous l'influence du traitement, il s'ensuit que les uns et les autres doivent être confondus clans le mode thérapeutique.
Les suppurations primitives du foie sont rares dans nos pays ; nous n'observons le plus souvent que des suppurations secondaires qui surviennent à la suite de métastases emboliques ou qui sont la conséquence de kystes préexistants. ”

“ Il est plus rationnel de procéder peu à peu, car l'organe comble plus facilement le vide laissé par l'issue d'une petite quantité de liquide, et on ne s'expose pas à voir la poche entière envahie d'un seul coup par la suppuration. En agissant par des aspirations successives, à intervalles rapprochés et à petite dose, on ne laisse pas au liquide le temps de se reproduire, et on permet au foie, refoulé et aplati, de regagner peu à peu sa situation et ses dimensions primitives. ”