Abcès hépatique

“ Ce que je viens de dire est si vrai qu'on trouve souvent des abcès du foie chez les Européens vivant dans les pays chauds, qui sont morts d'une affection non hépatique, sans que, pendant leur vie, on ait soupçonné l'existence d'une suppuration du foie. On a appelé ces cas « abcès du foie latents » parce qu'on a supposé qu'ils pouvaient exister pendant des années, s'étant formés à une époque où, par suite de l'atténuation des symptômes, on n'avait soupçonné que l'hépatite. ”

“ Ce qui ajoute surtout aux difficultés de diagnostic, c'est ce fait que la douleur qui caractérise habituellement les suppurations qui se produisent ailleurs, est un symptôme sans importance dans les abcès du foie, parce que non seulement il peut y avoir une grande douleur avec une inflammation hépatique seulement légère, mais en revanche une douleur insignifiante avec un abcès considérable. En outre, l'intensité de la douleur produite par un abcès du foie dépend beaucoup plus du siège que de l'étendue de la suppuration. ”

“ L'abcès hépatique se développe cependant quelquefois avec une rapidité surprenante.
Ainsi dans un cas de Haspel, un soldat qui avait reçu une violente contusion de l'hypochondre droit mourut onze jours après d'un abcès du foie. Le cas suivant de MM. Lyonnet et Jaboulay 1 est fort démonstratif à cet égard. Le sujet, après avoir reçu un choc violent sur le côté droit, fut bientôt pris de fièvre avec tuméfaction de la région hépatique. Six jours après la blessure, une laparotomie ayant été pratiquée, on trouva dans le foie une cavité de la grosseur d'une tête d'enfant, remplie de pus et de sang. ”

“ Parfois, la formation du pus est très insidieuse et les symptômes sont si légers qu'ils échappent à l'observation du médecin. Cela arrive surtout quand l'abcès est consécutif à une affection hépatique chronique telle que l'enclavement de calculs ou de bile épaissie ou tout autre trouble hépatique amenant de l'ictère. Même dans ces cas où il y a peu de douleur, peu de malaise, une fièvre insignifiante, l'apparition des frissons doit toujours éveiller les soupçons au point de vue de la suppuration. ”

“ M. Oddo rapporte un fait semblable observé chez un enfant, à la suite d'un traumatisme abdominal; fait d'autant plus intéressant, que l'on sait l'extrême rareté de l'abcès du foie chez l'enfant. Enfin, dans le même ordre d'idées, un abcès de voisinage, une suppuration de la vésicule biliaire, de l'estomac, de l'intestin, un cancer de voisinage viennent quelquefois directement infecter le parenchyme hépatique. ”

“ On a vu l'hépatite chronique donner lieu à une suppuration et à la formation d'un abcès; cet abcès est enkysté, et les parois du kyste ont plus d'épaisseur et de consistance que dans les abcès ordinaires; le tissu hépatique ambiant est induré. Au milieu du tissu hépatique atteint de phlegmasie chronique, on aperçoit assez fréquemment des productions fibreuses, qui tiennent à un épaississement de la capsule de Glisson. Il n'est pas rare de trouver des adhérences entre le foie et les organes qui l'entourent, par suite de la pression qu'il exerce sur eux. ”

“ L'abcès phlegmoneux, ou grand abcès, présente ce caractère pathognomonique d'être le plus souvent solitaire. Il naît dans la profondeur du foie, occupant de préférence le lobe droit, atteint suivant les cas un volume parfois très considérable, certains arrivant à occuper toute l'étendue du lobe hépatique, et réduisant le parenchyme à une coque insignifiante. ”

“ Pénétré de la fréquence des abcès nostras, de ses formes cliniques si variées, de ses symptômes si inconstants, le médecin devra examiner avec soin la région hépatique, déterminer exactement les limites du foie, tant supérieure qu’inférieure, s’assurer par la vue, la mensuration du thorax, s’il n’y a pas de voussure, rechercher si les espaces intercostaux inférieurs ne sont pas élargis, effacés à la vue ; la moindre trace d’oedème dans la région hépatique mettra son attention en éveil ; quant à la fluctuation, il se rappellera qu’elle est rarement nette et qu’elle survient souvent trop tard. ”

“ L'abcès de la face inférieure, se développe du côté de l'abdomen, on ne peut plus facilement le confondre avec les abcès rénaux et les fumeurs biliaires ; ici, la douleur, la dyspnée sont moins marquées que dans les abcès de la voute du dôme hépatique. Quand l'hépatite est postérieure, nous avons vu tout à l'heure qu'elle pouvait surtout être confondue avec un épanchement pleurétique minime ”

“ L’abcès s’étend devant la capsule surrénale jusqu’au pôle supérieur du rein et touche la face inférieure du lobe droit du foie dont la séreuse est prise dans la paroi de rabcès. Dans le tissu adjacent du foie, il y a un foyer intrahépatique, gros comme une noix, et qui consiste en tissu fîbreux avec des nodules jaunâtres quasi Caséifîés. Gette masse n’est pas ramollie, mais forme un noyau pliis compact ; les contours de ce foyer intra-hépatique ont un aspect cicatriciel et un aspect plutôt étoilé. Tout l’abcès rétro-péritonéal a le volume d’unpoing-d’adulte. ”

“ ETIOLOGIE. — Le traumatisme paraît jouer un rôle plus important dans l'étiologie des abcès du foie chez l'enfant que chez l'adulte ; c'est en général à la suite d'une chute ou d'un choc direct sur la région hépatique, que l'on voit se former l'abcès, tantôt au bout de peu de temps, tantôt seulement après une période silencieuse plus ou moins longue. L'abcès est toujours unique en pareil cas. ”

“ De plus, il y a encore une autre difficulté pour le diagnostic, c'est que les abcès sont en général tellement circonscrits, qu'il n'y a pas assez de tissu hépatique affecté pour donner lieu à de la suppression biliaire, de sorte que bien souvent on ne voit ni ictère, ni selles décolorées, ni urine safran. En réalité, en dehors d'une simple teinte ictérique de la face et des conjonctives, accompagnée de de symptômes fébriles, de malaise hépatique, il peut n'y avoir aucun autre signe physique du côté du foie, car bien souvent il n'existe pas la plus faible augmentation de volume. ”

“ Par opposition, les abcès susceptibles de produire une dilatation de ce dernier font en général naître vers la région hépatique une sensation continue d'embarras, de tension, ou bien des douleurs aiguës, des élancements. Inoffensive chez les individus atteints d'hypertrophie simple, la commotion de l'organe augmente les souffrances quand celui-ci renferme du pus, leur communique un caractère pongitif, les change en angoisses, et souvent les développe si elles ne s'étaient pas manifestées auparavant. ”

“ Le diagnostic du siège de Fabcès peut très rarement être fait d’une manière certaine ; le plus souvent on ne peut acquérir qu’une simple présomption.
Tant que l’abcès est central, il ne donne lieu qu’à des symptômes locaux très vagues : lourdeur dans la région hépatique, douleur sourde, et sans irradiation ; foie augmenté de volume, mais d’une manière uniforme. Il peut dans ce cas rester longtemps ignoré.
Se porte-t-il vers la surface de l’organe, ou y débute-t-il, surviennent alors des signes bien plus caractéristiques et en particulier la douleur, beaucoup plus vive, avec irradiations. ”

“ Il est naturel de penser qu'alors l'intervention chirurgicaledoive être la règle; cependant, si l'on réfléchit que le plus souvent ces abcès du foie apparaissent chez des individus qui, après plusieurs atteintes de fièvres ou de dyssenterie, sont dans l'émaciation, le marasme, la diarrhée colliquative, l'hydropisie ou l'anasarque, produits et entretenus par la phthisie hépatique, on ne pourra se dissimuler que les chances de réussite sont bien faibles, sinon nulles. ”

“ Le tissu parenchymateux du foie, des reins, de la rate, est ramolli. La vésicule du fiel est distendue par une bile noire, poisseuse et grumeleuse. En quelques cas, il y a de véritables abcès hépatiques.
Je vous ai fait voir, messieurs, un malade qui, à la fin d'une dothiénentérie, avait eu les accidents qui appartiennent à l'infection purulente. Vous vous rappelez que, à l'autopsie, nous trouvions un abcès métastatique considérable dans l'un des psoas, des abcès nombreux du même genre dans les poumons, dans le foie. ”

“ Pendant deux mois malaise indéfinissable, inappétence, puis diarrhée et dyssenterie pendant trois semaines; enfin frissons irréguliers, douleur et tumeur à l'hypochondre droit ; ouverture de l'abcès hépatique à l'aide de la potasse caustique ; à litres de pus. Mort.
Abcès enkysté énorme, occupant le lobe droit du foie.
H., vingt-six ans : récidives nombreuses de diarrhée; coup de pied au-dessus de l'ombilic (saignées, à -ventouses, etc.) ; suppuration du foie ; ouverture de l'abcès à l'aide de la -potasse caustique; pus lie de vin; il reste une fistule. Le malade va en convalescence ”

“ L'abcès devient de jour en jour plus considérable, une portion de plus en plus grande de tissu hépatique est détruite, et finalement la glande peut être réduite à un simple sac contenant du pus pendant que les autres organes sont comprimés et que les côtes sont érodées. ”

“ Tous se retrouvent jusqu'à une certaine distance en dehors du foyer: tous, aussi, renferment une division de la veine porte, de l'artère hépatique et des conduits biliaires. Ils constituent autant de troncs, sur lesquels les ramifications fibreuses des lambeaux et les prolongements filiformes viennent s'inséfer à côté de branches analogues issues, elles, du parenchyme. Lorsque leur continuité a été détruite, chacun des vaisseaux qu'ils recèlent se montre oblitéré dans leur bout d'origine comme dans leur bout terminal, et cela , jusqu'à une distance assez considérable de l'abcès. ”

“ Certains cas d’abcès appendiculaires ont une symp-tomatologie qui peut faire croire quelquefois à une hépatite aiguë. Le malade a été atteint d’appendicite violente ou légère, on est même intervenu, quelquefois trop tard. Le malade est en pleine convalescence, brus-quement .il présente de grands accès de fièvre, il se plaint d’une-douleur violente dans la région hépatique. ”

“ Le liquide évacué de cette façon n'est jamais que rouge brun.
Quelquefois, après avoir possédé d'abord un aspect purulent, les matières rejetées arrivent à ne plus comprendre que de la bile hépatique. Issu sans doute de conduits qui débouchent à l'intérieur de l'abcès, ce dernier fluide est amené au dehors par expectoration, par régurgitation ou par vomiques. Certains malades en fournissent des quantités considérables dans un laps de temps très-court, témoin celui de l'obs. XXXIV, lequel en rendit 900 grammes-dans l'espace de quarante heures. ”

“ Cette dernière est signalée onze fois dans nos observations. Mais elle entre dans la symptomatologie de tant d’affections qu’il est difficile de lui donner un rôle trop important. La simple congestion hépatique, la pleurésie diaphragmatique ne peuvent-elles pas la produire ? Elle est cependant d’une utilité plus grande dans la détermination du siège de l’abcès. En effet dans presque tous les cas elle correspond à un abcès du lobe droit ; le plus souvent aussi elle laisse supposer qu’il est
(1) Obs. XI, XIII, XVII, XX et, XXV
situé près de la face convexe. ”

“ Lorsque l'abcès est complètement développé, il est très rare de le voir guérir par résorption. En dépit des affirmations de certains auteurs tels que: Dutroulau, Julien,Cambay, etc., y faut se montrer très réservé vis-à-vis de la résorption possible du pus dans les collections hépatiques de la dysenterie, Quand l'abcès est incisé, son volume diminue grâce à la cicatrisation qui est là ce qu'elle est ailleurs, et d'autant Plus vite que le tissu hépatique est très élastique. ”

“ L'abcès tropical est une maladie locale dont on guérit assez souvent : l'abcès peut se vider de lui-même dans les poumons, l'estomac, l'intestin ou à l'extérieur, et permettre ainsi le rétablissement, terminaisons qui ne se présentent, pas avec les abcès poyhémiques ; ou bien enfin, le chirurgien peut imiter un des modes de terminaison des abcès hépatiques en vidant l'abcès par une ouverture externe, pratique qui serait manifestement, pis que sans utilité dans l'abcès pyohémique. ”

“ Quelquefois ce sont des sujets qui ne veulent pas se laisser considérer comme malades ; ils croientseulement être atteints de la débilitation commune à tous ceux qui font un long séjour aux colonies. L’abcès du foie peut alors se révéler par une poussée brusque avec fièvre, douleur caractéristique,qiii forcentà intervenir,permet-tant ainsi de découvrir une collection purulente au sein du parenchyme hépatique. Parfois le sujet meurt subi-tement ou accidentellement et ce n est qu’à 1 autopsie que l’on découvre l’abcès. ”

“ S'ils viennent s'ouvrir à la surface des téguments, les abcès hépatiques sont également faciles à reconnaître. Ceux qui se font jour dans la plèvre ont pour signes une douleur subite et intense, au niveau des espaces intercostaux, et tous les phénomènes d'un épanchement purulent; ceux qui se déversent dans les bronches, provoquent une toux incessante, bientôt suivie d'expectoration sanguinolente et purulente, couleur chocolat ou café au lait. N'oublions pas l'existence de simples abcès pulmonaires, Zancarol ”

“ Mais la radioscopie affîrme surtout le diagnostic et nous fait connaître exactement la situation du foyer hépatique, lorsque Fabcès s’est ouvert dans les bronches. « On voit alors, « dit Loison, que la base du poumon est parcourue par Que deviennent ces abcès abandonnés à eux-mêmes. ”