Joseph Robin

“ L’abcès s’étend devant la capsule surrénale jusqu’au pôle supérieur du rein et touche la face inférieure du lobe droit du foie dont la séreuse est prise dans la paroi de rabcès. Dans le tissu adjacent du foie, il y a un foyer intrahépatique, gros comme une noix, et qui consiste en tissu fîbreux avec des nodules jaunâtres quasi Caséifîés. Gette masse n’est pas ramollie, mais forme un noyau pliis compact ; les contours de ce foyer intra-hépatique ont un aspect cicatriciel et un aspect plutôt étoilé. Tout l’abcès rétro-péritonéal a le volume d’unpoing-d’adulte. ”

“ II est une question qu’il faut se poser et résoudre au début de ce chapitre : c’est celle de savoir si les kystes hydatiques des os se développent primitivement dans le squelette ou dans ses éléments constitutifs,, ou bien si les kystes, s’étant développés primitivement dans les tissus voisins, n’envahissent que secondairement le système osseux.
D’après la lecture des observations que nous avons réunies, la première solution paraît évidente : dans la grande majorité des cas les kystes se développent pri-mitivement dans les os. ”

“ Tout dépend de l’étendue de la lésion.
Si le foyer est relativement limité, on obtiendra de bons résultats par l’ineison, la trépanation, suivie de curage méthodique et de Tévacuation du foyer. Gan-golphe préconisait ensuite Temploi du fer rouge qui agirait non seulement comme paràsiticide, mais encore en excitant les propriétés osléogénétiques de Tos pro-priétés, qui sont anihiléës par la présence du parasite.
Actaellement, surtout dans ces cas de lésions loca-lisées, nous avons un excellent moyen dansle formolage du kyste. ”

“ On peut trouver dans certains cas de réosinophilie locale, au niveau même des lésions, comme elle a été signalée dans quelques examens histologiques que nous avons rapportés précédemment.
L’examen du sang a ëté rarement fait dans les cas de kystes hydatiques des os. Nous le trouvons signalé dans les observations d’Eberlé (éosinophilie s’élevant à 14 pour 100) et dans l’observation de Ritter (kyste de la clavicule) où elle persisla un mois après l’opération ”

“ VIIL — Le diagnostic des kystes hydatiques des os est un diagnostic difficile : la grande rareté des cas explique les erreurs commises. Cependant, si on est quelque peu orienté de ce côté, on trouvera dans les symptômes précédents quelques bons élements de diagnostic. ”

“ V. — Les kystes hydatiques provoquent au niveau des os des altérations spéciales qui consistent dans la destruction du tissu compact et du tissu spongieux.
Gette destruction s’opère sans qu’il y ait tendance à la réaction ni du côté de Pos, ni du côté du périoste.
S il n y a pas d’infection surajoutée, l’os meurt sans se défendre.
• VI. — Quand il n’y a pas de complication, infec-tieuse, l’évolution est lente et insidieuse : les premiers symptômes n’apparaissent souvent que lorsque les lésions sont déjà très étendues. ”

“ Au-dessous du cartilage artieulaire, on voit que la substance osseuse a disparu ; le tissu médullaire domine, riche en cellules adipeuses, éléments lympha-tiques, quelques myéloplaxes, mais avec prédominance des polynucléaires éosinophiles. ”

“ Kyste hydatique du poumon, du foie et de la sixième vertèbre cervicale. La lésion occupe le corps de l’apophyse épineuse : la suhstance spong'ieuse a disparu et elle est remplacée par un système de cavités çontenant une matière épaisse,' granuleuse, ressemblant à du jaune d’oeuf : on y voit des restes de membranes plissées. On peut en retirer une vésicule intacte de la grosseur d’un pois. A droite, la limite du corps de la vertèbre est réduite à une plaque de i millimètre d’épaisseur. ”

“ Gangolphe avait dit : « II est de toute nécessité de faire üne ponction exploratrice et quelquefois même l’incision pour établir le diagnostic ».
La ponction exploratrice donne issue, suivant les cas, à un liquide tantôt « limpide et clair comme de l’eau de roche, tantôt jaunâtre et visqueux ; dans d’autres cas c’est du pusqui sort, pus quial’aspect de la purée de pois et où se mêlent, dit Bardin, « des gout-telettes jaune brun,'«cpuleur beaume du Pérou, gout-telettes que le professeur Jaboulay disait pathogno-moniques d’une tumeur parasitaire ». ”

“ IV, — Les kystes alyéalaires semblent dus à une variété différente d’un même parasite souche.
Ils sont d’une extrême rareté : 3 cas seulement sont connus (Breatano et Benda, 1899; El§newsky, 1907;. Mlle Krsticht, 1908) .
Leur aspect ne rappelle en rien celui des kystes hydatiques proprement dits : aucune vésicule n’est visible à Foeil nu, le microscope seul permet de faire le diagnostic. Les os atteints présentent un processus de carie qui ne se différencie en rien des processus de carie d’autre origine (tuberculose, syphilis, actinomy-cose) . ”

“ Kyste hydatique développé dans le canal médullaire d un tibia. A l’extérieur, on ne distingue pas la moindre lésion, mais tout le canal médullaire est envahi par la tumeur hyda-tique, de telle sorte que la partie spongieuse de l’os a presque entièrement disparu^ Les échinocoques dont il s’agit, appar-tiennent à la variété exog-ène ; les vésicules fîlles ont acquis un assez grand développement ; l’examen microscopique y fait reconnaître immédiatement la présence caractéristicjue des scolex du ténia échinococcus. ”

“ Elles nous montrent aussi, une chose capitale : l influence du tissu osseux. « A l’intérieur du tissu «pongieux, dit Dévé, réchinococcose hydatique authen-tique, prend un aspect diverticuiaire, multilocùlaire, qui doit être rigoureusement séparé de réchinococcose bavaro-tyrolienne. »
Enfin elles nous montrent, chose inconnue jusqu’ici, qu’on ne retrouve nulle' part : l’origine périostée de certains kystes hydâtiques des os.
Tous ces caractères sont ceux que nous avons trouvés dans les kystes hydatiques osseux chez l’homme. ”

“ Dans vces cas, le kyste est en général infecté, et il s’est formé un abcès à l’intérieur de l’os.
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" Tuméfaction osseuse. — Lorsque le parasite à évolué insidieusement pendantces longues périodes,et que ces vésicules emplissent le tissu osseux, celui-ci, usé et aminci se laisse déformer, et ainsi apparaît ,1a tuméfaction osseuse, souvent première manifestation. Parfois, elle apparaît assez rapidement après une dou-leur spontanée. Une fois constatée, la tumeur peut subir des variations de forme et de volume,-paraître et disparaître tour à tour. ”

“ La structure intérieure de l’os est détruite, et ses parois sont dilatées par le développement de nombreuses vésicules hydatiques. II ne reste qu’une partie de celles-ci. Elles ne sont pas de grandes dimensions, et la plupart sont enroulées : les membranes de plusieurs d’entre elles sont épaissies.
La surface extérieure de l’os, dahs sa partie la plus sou-levée aussi bien qu’ailleurs, est noire et régulièrement con-vexe. L’intérieur est irrégulier, on y voit des pointes et des arêtes osseuses qui représentent ce qui reste des trabécules détruites. ”

“ L’échinococcose alvéolaire vraie, lorsqu’elle se déve-loppe dans les os, ditdl, apparaît avecles particularités caractéristiques de cette tumeur parasitaire. Ce sont les suivantes :
i° Les petites vésicules hydatiques se développent aussi bien dans l’os atteint que dans les parties molles environnantes, avec les mêmes caractères atypiques. Elles sont si petites et à tel point affaissées qu’elles ne peuvent être reconnues à l’oeil nu. ”

“ Enfiïi jamais le parasite ne donne naissanee à des hydatides libres, et cette règle est si absolue que Dévé ajoute à ce propos : « On peut dire que la cons-tatation dans une région quelconque des lésions para-sitaires, d’une seule vésicule macroscopique, libre, suffit à éliminer le diagnostic d’échinococcose alvéo-laire ».
a° Evolution. — L’évolution comprend deux choses : l’extension périphérique progressive, et la nécrose cehtrale de lamasse. Cette nécrose a pour conséquence la formation d’une cavité. ”

“ Ges vNésicules envahissent tout ce qui les entoure, usent, creusent, détruisent le tissu osseux, se répandent à l’extérieur et donnent des lésions qui tendent de plus en plus à renvahissement.
Nombreuses sont, en effet,.les observations où nous voyons rinfiltration s’étendre du fémur à l’os coxal, de celui-ci à la colonne vertébrale, ou bien dans la cavité pelvienne. '
Donc à cette période : pas de kystè véritable, infil-tration diffuse sans limites distinctes. ”

“ « An début, comme l’a
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montre Gangolphe, il n^y a pas, à proprement parler, de kyste, mais une infiltration difFuse des aréoles osseuses par de petites vésicules ».
Ge qu’il y a, en effet, de plus frappant, à la lecture des observations publiées sous la rubrique kyste hyda-tique de tel os, c’est que dansun très grand nombre de cas-il n’y a pas de kyste à proprement parler.
. Le malade est porteur d’une tumeur plus ou moins apparénte, plus ou moins douloureusë ; on opère et on tombe sur un amas de vésicules. ”

“ « Ce qui, précisément, sépare radicalement l’échinococcose multilobulaire des os, de l’échinocco-cose alvéolaire vraie, c’est qu’elle ne constitue pas une forme définitive. Elle ne représente qu’un âspect pure-ment artificiel, imposé au parasite malléable par le tissu aréolaire osseux résistant, Mais, dès qüe la con-trainte exteneure cesse, on peut dxre que le naturel revient au galop, Devenu libre, le parasite, jusque-Ià comprimé, rabougri, retourne à son type spécifique, vésiculaire, hydatique ». ”

“ Elle se présente en effet, sous le même aspect, chez tous les individus et dans tous les pays. La lésion est identique à elle-même sur tous ses points et nulle part on ne surprend une transformation de i’éehinococcose alvéolaire en échinococcose hydatique. ”

“ Les kystes hydàtiques multiloculaires des os ont une allure et une évolution toutes diiférentes de celles des kystes uniloculaires que nous venons d’étudier. Mais avant de commencer leur étude, noüs voulons dire'nettement ce qu’il faut entendre par kystes multi-loculaires.
Au début de son chapitre sur les kystes multilo-culaires, Gangolphe dit : «. Toutes les fois que Ton observera des alvéoles multiples, séparêes les unes des autres paf un stroma fibreux ou un tissu normal, rem-plies de petites vésicules hydatiques, la dénomination d’hydatide multiloculaire devra être employée. » ”

“ La plupart des points du squelette peuvent être atteirits, sauf peut-être les os courts du carpe et du tarseetles os de laface au niveau desquels pn n’a pas encore signalé de kystes hydatiques.
Les vertèbres et les os du bassin sont particulière-. ment frappés, et, dans les os longs, les parties les plus atteintes sont les régions épiphysaires. Mais comme Jl’avait fait remarquer Gangolphe, souvent les lésions sont multiples ; en même temps que le bassin, la tête fémorale estsouvent malade, souvent aussi la colonne vertébrale en même temps que le bassin. ”

“ II en est tout autrement quand par suite de la longue période pendant laquelle le parasite a évolué, le malade se présente avec des lêsions éténdues. Dans ces condi-tions, si le malade est capable de supporter une inter-vention grave, l’amputation, la désarticulation même sont les seules opérations susceptibles de donner quelque résultat et encore, n’est-on jamais sûr du succès, ni jamais à Fabri des récidives. La mortalité dans ces cas est très grande : l’infection et la cachexie emportent très vite ces malades. ”

“ Ges séqueslres sont caractéristiques, ils sont poreux et vermoulus, et, au microscope, on les voit infiltrés d’une infinité de minuscuLes vésicules hydatiques.
« En résumé, conclut Gangolphe, le tissu compact (table deS os plats, coque diaphysaire) est détruit par extension mécanique ; le tissu spongieux (diploer 'épi-physe) par nëcrose ischémique, »
Mais, dans un cas comme dans l’autre, l’as ne se défend pas ; il succombe infaillib^ement. ”

“ Disons seulement que Terreur la plus fréquemment commise est celle qui eonsiste à prendre un kyste hydatique des os pour une atfeetion tuberculéuse : nombreuses sont en effët les observa-tions où on a diagnostiqué ostéoarthrite iuberculeuse, abcès froid, mal de Pott. ”

“ Dans une cavité, on peut observer à i’oeil nu la yésicule d’échinocoque encore étalée, i'enfermant du liquide, et étant entourée de petites couehes grapuleuses avec peu de leucocytes. Dans une autre cavité, les membranes sont engainées dans une grande quantité de çellules géantes. A Lintérieur des membranes, il y a du pus nécrosé et dans leur entourage beauooup de cellules géantes, II y a des restes de foyers où l’on ne voit plus.de membranes et qui ont la forme de petits abcès. ”

“ Les kystes en effet, quand ils ne sont pas infeçtés, évoluent en général d’une façon indolente, jusqu’au jour où, par suite de la disparition du tissu compact une fracture spontanée se fait. Les auteurs donnent cette fracture spontanée comme un signe capital, dans les kystes des os longs.
Fracture spontanée. — Elle survient sous l’in-fluence d’une cause insignifîante>: le malade de Dupuy-
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tren se fraetura le bras enlançant une pierre, celui de. Le Dentu au cours de r.intervention, de même celui de Cranwell où lairacture se fitpendant la période d’exci-tation de l’anesthésie. ”

“ I. Echinococcose alvéolaire humaine en général.
L’échinococcose alvéolaire est une affection à
caractères tout à fait particüliers, dont la nature para-sitaire a été montrée par Yirchow en 1855 ; il la décrivit sous le nom de « tumeur à échinocoque, multiloculaire, ulcéreuse du foie ».
Longtemps confondue avec J’échinococcose hyda-tique, elle n’en a été séparée qu’après une longue discussion à peine terminée actuellement, discussion que l’on retrouvera exposée dans la thèse de Daujat et dans le rapport du professeur Devé de Rouen, au pre-mier Gongrès international de pathologie comparée ? ”

“ Le périoste des parties atteintes des côtes est épaissi, la surface de l’os irré^ulière. A la coupe, on remarque que
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la zone corticale est par places, nettement épaissie, très dure, comme éburnée; dans la zone spongieuse de ces endroits, on constate de petits foyers jaunâtres, comme purulents, siégeant dans la moelle, dont les trabécules psseuses paraissent quelquefois raréfiées,
Les vertèbres voisines sont intactes. Cependant la pre-mière vertèbre lombaire fait remarquer à la coupe de petits fojers analogues à ceux des côtés. ”

“ Les résutats en seront très intéressants, car ils permettront de saisir d’une façon plus complètede processus intime du parasite au début de son évolution dans l’os.
Sans doute ces kystes expérimentaux ne paraissent pas avoir la même allure macroscopique que ceux que nous observons chez l’homme. Ge sont des kystes pro-prement dits, tandis que chez l’homme souvent, à côté des kystes véritables, il existe une infiltration étendue d’une infinité de vésicules hydatiques. Mais cette diffé-rence tient seulement à l’ancienneté des lésions. ”