Emile Job

“ Nous ne l’avons trouvé que dans les cas d’actinomycose de la tête et du cou.
Ils sont nombreux, en effet, les chemins que peut employer le parasite pour s’étendre de la face ou du cou, voire même du sommet du poumon, jusqu’à la base du crâne. Nous avons déjà écarté la voie lymphatique, nous avons vu le rôle que peuvent jouer les artères et les veines, mais nous ne pouvons expliquer encore ainsi tous les cas de propagation. La boîte crânienne et la colonne vertébrale constituent une barrière que la nature a placée pour protéger les centres nerveux. ”

“ Si Ponfick a vu une néoplasie actinomycosique dans le ventricule droit, d’autres et lui-même ont trouvé des abcès dans le myocarde du coeur gauche. S’il arrive à un de ces abcès de s’ouvrir dans le ventricule, tout l’organisme et les centres nerveux en particulier seront exposés à la contamination. D’autre part, dans presque toutes nos observations, c’est une lésion pulmonaire qui a été le point de départ de l’infection. Il semble donc probable que le parasite a gagné les vaisseaux d’origine des veines pulmonaires, s’est ainsi déversé dans le coeur gauche pour être lancé dans la circulation. ”

“ Nous admettrons bien que la lésion nerveuse n’est pas tout, que ces malades souffraient ou d’actinomycose pulmonaire ou de suppuration chronique, que l’actinomyces était associé aux microbes ordinaires de la suppuration, mais il n’en est pas moins vrai que la mort a suivi à brève échéance sa localisation dans le système nerveux, et cependant dans toutes ces observations il s’agissait d’une lésion circonscrite et qui eût pu permettre une plus longue survie. ”

“ Les détails que nous avons donnés au chapitre de la symptomatologie nous dispensent d’insister beaucoup sur le diagnostic de la forme de l’actinomycose. Il en existe, en effet, deux formes dans les centres nerveux. Dans l’une, on observe les symptômes des tumeurs cérébrales ; dans l’autre, il s’agit d’un processus aigu qui rappelle la la méningite. Ce n’est point là que réside la difficulté, il faut localiser en effet; et on le fera en se basant sur les données générales de la physiologie des centres nerveux. ”

“ Les paralysies occasionnées par l’actinomyces sont ordinairement des paralysies étendues. Le parasite qui se propage « comme une tache d’huile » (Poucet) ne donne que rarement des symptômes aussi localisés que les tumeurs ordinaires des centres nerveux. Les monoplégies d’origine actinomycosique sont rares, du moins quand la maladie ne revêt pas la forme que Bol-linger a dénommée actinomycôme. Dans ce cas, en effet, il s’agit d’une lésion bien, locale, aussi le professeur de Munich n’a-t-il constaté qu’une paralysie du droit externe. ”

“ Elle nous permet, en outre, d’expliquer les phénomènes douloureux dans les cas où il n’a pas été constaté d’augmentation notable de la tension encéphalique. Malheureusement le symptôme céphalée est signalé, sans beaucoup de détails, dans la plupart des observations. Outre ce fait que l’actinomyces a frappé le plus souvent les méninges et le cerveau et par conséquent a augmenté les causes des douleurs céphaliques, il aurait pu se faire que le parasite imprimât à cette douleur un cachet tout spécial. ”

“ En résumé, nous dirons qu’au point de vue anatomique il existe deux formes d’actinomycose cérébrospinale, une forme circonscrite, frappant le plus souvent à la fois les méninges et le tissu nerveux; et une forme diffuse frappant l’axe cérébrospinale, sur une plus ou moins grande partie de son étendue. La forme circonscrite peut du reste revêtir l’aspect d’abcès ou de néoplasme. ”

“ Les muscles disparaissent, les vaisseaux s’ouvrent et se thrombosent et la lésion avance toujours. Elle peut ainsi arriver à la base, du crâne. Ici le tissu conjonctif, tout en devenant moins abondant, persiste cependant, comblant les vides laissés par les vaisseaux ou les nerfs ; c’est un chemin tout trouvé pour la propagation de la lésion. La gaine d’un nerf s’épaissit, elle devient fibreuse, cherchant à limiter un abcès, mais la résistance n’a qu’un.temps, les méninges, le cerveau sont bientôt envahis. ”

“ La lésion peut aussi affecter la forme néoplasique, comme le prouve l’actinomycome rencontré par Bollinger dans le troisième ventricule. L’affection évolue alors comme une tumeur cérébrale, elle est sujette à des rémissions, on peut voir apparaître
la maladie n’en affecte pas moins une marche fatale. ”

“ Si nous recherchons quelle a été la durée de la maladie dans les différents cas que nous avons pu découvrir dans la littérature médicale, en écartant la forme néoplasique et la forme diffuse, nous pouvons nous assurer de la rapidité avec laquelle survient la mort. La malade d’Orloff survit seulement trois mois et demi à l’envahissement de l’encéphale. Le second malade de Martin meurt en un temps beaucoup plus court encore. ”

“ Pour nous résumer, nous dirons que l’actinomycose des centres nerveux est une affection très grave, puisque jusqu’ici il n’a été constaté aucun cas de guérison.
Quand elle affecte la forme diffuse et qu’elle donne les symptômes d’une méningite aiguë, la mort survient en quelques jours.
Si elle revêt la forme de néoplasme, elle peut durer un an.
Si elle est secondaire et revêt la forme d’abcès, si, d’autre part, il n’est pas institué de traitement chirurgical, la survie varie de quelques jours à trois mois. ”

“ Ces détails sembleront peut-être un peu superflus, mais ils sont d’une importance extrême, comme le prouve l’exemple du professeur Monastyrki qui, soupçonnant l’existence de l’actinomycose, se livra à des recherches microscopiques et put affirmer l’existence d’une lésion encéphalique de même, ordre. Son diagnostic fut, du reste, vérifié à l’autopsie. (Orloff) .
Nous dirons d’abord que la notion étiologique
sera d’un très grand secours. ”

“ Martin découvrit chez le malade qui fait le sujet de sa seconde observation une névrite optique double, mais il l’attribua, pendant la vie, à une plaque de méningite tuberculeuse basale.L’autopsie ne vérifia du reste pas son diagnostic et la névrite optique double semble bien avoir été due à l’excès de pression encéphalique, que cet excès de pression ait provoqué une stase veineuse dans la papille (de Graefe) et par suite l’étranglement, ou que cet étranglement soit dû à la dilatation ampullaire qui se trouve au niveau du passage du nerf dans l’orbite. ”

“ L’actinomycose peut occuper la profondeur ou la superficie du tissu cérébral. Dans le premier cas, les méninges sont adhérentes à la substance nerveuse. Tout autour de la lésion, les circonvolutions sont tantôt aplaties, tantôt oedématiées, tantôt normales. L’encéphale ne présente généralement pas les signes d’une vive réaction et on ne rencontre de congestion que tout autour des foyers. ”

“ Nous ferons d’abord remarquer que l’actinomycose osseuse est loin d’être aussi fréquente que 1 actinomycose des parties molles. L’os forme une barrière a 1 extension du processus, témoin le cas de Samter qui observa pendant longtemps une lésion actinomycosique des parties molles qui entourent la clavicule sans que cette dernière fût atteinte. Il n’en est malheureusement pas toujours ainsi, et lorsque l’os est frappé on peut observer des lésions superficielles ou profondes. Dès que le périoste est détruit, rien ne s’opposant plus à la marche du parasite, la maladie prend de grandes proportions. ”

“ La troisième frontale est totalement indemne, quoique son voisinage soit lésé. L’abcès ne dépasse guère en avant la frontale ascendante. En arrière la tumeur se prolonge plus bas en forme de langue, elle occupe une partie de la pariétale ascendante et s’étend jusqu’à la scissure pariétale. La partie tout à fait inférieure des circonvolutions frontale et pariétale ascendantes est indemne. Le bord supérieur de la tumeur est formé par l’union de’la face externe et de la face interne de l’hémisphère. A leur surface interne les méninges sont revêtues d’un exsudât grisâtre et purulent. ”

“ Borstrôm a constaté l’inoculation directe; il suffit que la peau ait subi une solution de continuité pour que le parasite puisse envahir les tissus et s’y développer à son aise. On a aussi observé des cas d’actinomycose primitive du poumon, le parasite avait dans ce cas emprunté les voies aeriennes pour pénétrer dans le poumon. ”

“ Le poumon droit, le péricarde et le myocarde, le médiastin constituent le foyer primitif.
En beaucoup d’endroits à la partie interne de la dure-mère on trouve de petits noyaux polypiformes, variant de la grosseur d’un grain de millet à celle d’un haricot. La pression en fait sortir du pus grisâtre avec de petits grains blancs. Dans le tissu pie-mèrien on trouve 15 à 20 abcès actinomycosiques de la grosseur d’un grain de millet. Dans la substance cérébrale, en outre de masses isolées, il y a un abcès assez gros dans le cervelet. ”

“ L espace sous-dure-mérien, c’est-à-dire situé entre la dure-mère en dehors et les enveloppes plus profondes, pie-mère et arachnoïdes en dedans, est occupé par une vaste collection de pus qui s’étend depuis le trou occipital jusqu’au sacrum. Le pus est de même nature que celui de l’abcès extra-dure-mérien déjà signalé et il forme sur les parois une couche continue concrétée. La moelle paraît ramollie et se déchire facilement. ”

“ Quoi qu’il en soif, c’est un os qui peut se détruire très vite, puisque notre maître a signalé une forme térébrante de 1 actinomycose du maxillaire supérieur, revêtant 1 aspect d un syphilôme tertiaire et envahissant plus ou moins tard les méninges. La lésion de l’os maxillaire supérieur est d’autant plus à craindre au point de vue de l’envahissement du système nerveux central que jusqu’ici on est en possession de moyens thérapeutiques encore trop peu efficaces. ”

“ Nous réserverons une description spéciale à la méningo-encéphalite acti-nomycosique, qui représente les lésions diffuses.
Nous ne nous illusionnons du reste pas et nous savons qu’aucun des symptômes que nous allons décrire ne sont propres à l’actinomycose cérébro-spinale, mais n’en est-il pas ainsi de toutes les affections du système nerveux ? H y a déjà longtemps que l’on a écrit : « Dans le
système nerveux, la lésion n’est rien, la localisation est tout. » ”

“ L’attaque d’épilepsie témoigne de la réaction des cellules de la substance grise, mais elles sont peu à peu détruites par le parasite et il arrive un moment où la paralysie s’établit d’une façon définitive. C’est ce que nous fait remarquer la lecture des observations d’Otto Keller et d’Orloff. D’autres fois, le tissu nerveux n’a pas le temps de réagir, il est frappé d’emblée d’impuissance, ou les fibres qui mettent en communication les cellu-
les avec les faisceaux moteurs sont détruites, nous obtenons alors une hémiplégie qui n’a pas. ”

“ Ponfick, Kônig, Moosbrugger ont vu les lésions siéger dans le lobe temporal, le lobe occipital ou le cervelet. Le parasite semble frapper au hasard l’im ou 1 autre hémisphère. On n’a jamais trouvé le cervelet malade isolément.
Une fois établi dans le tissu cérébral, l’actino-myces peut y provoquer deux lésions bien différentes.
Dans la seule observation de Bollinger, la lésion n’a pas revêtu la forme d’abcès. Ces abcès sont, du reste, de diverses dimensions. ”

“ Autopsie : Actinomycose pulmonaire, sternale, costale. Bronchite suppurée. Pneumonie lobulaire du lobe inférieur droit, cirrhose hépathique légère.
Les méninges sont légèrement adhérentes aux circonvolutions. Tout l'encéphale est oedématiée. Dans le lobe occipital gauche on trouve trois abcès, chacun ayant environ la taille d’une châtaigne. Leur contenu est formé par un pus épais et fétide. Quoiqu'environnés d’une membrane pyogénique, ils communiquent entre eux et occupent la substance blanche du lobe, empiétant légèrement sur l’écorce. Pas d’hydrencéphalie. ”

“ Il est un autre caractère que les observations de Bollinger et d’Orloff font également ressortir, c’est l’irrégularité et l’absence de causes qui président à ces vomissements. Leurs patientes passent tantôt un jour, tantôt huit jours, tantôt quelques heures seulement sans les voir apparaître. Tout au plus sont-ils quelques fois influencés par le surmenage. Que les malades se fatiguent un peu, qu’ils reprennent leurs occupations habituelles, on voit tous les symptômes s’accentuer et en particulier celui que nous étudions en ce moment. ”

“ Orloff ne veut point admettre avec la plupart des auteurs (‘) que cette douleur soit due à la sensibilité propre du tissu encéphalique. « Les affections du tissu cérébral ne sont pas, en effet, douloureuses par elles-mêmes et ces douleurs ne surviennent que quand le processus a envahi les méninges. » Cette théorie concorderait bien avec ce fait assez souvent constaté, que la céphalée n’a apparu qu’après les vomissements et autres symptômes nerveux.. ”

“ L’acti-nomyces est un agent qui vient du dehors, il lui faut toujours une porte d’entrée et dans les cas embarrassants d’actinomycose cérébrale (on les a nommés primitifs faute d’explication meilleure) , on n’a pas de raisons suffisantes pour considérer le foyer observé comme étant sincèrement une lésion primitive; le seul véritable foyer primitif a probablement disparu ”

“ La mort ne survient pas aussi vite que dans la forme diffuse; le malade va s’affaiblissant, mais il peut vivre encore une année après l’établissement des premiers symptômes (onze mois dans le cas de Bol-linger) . Nous ne donnons du reste cette durée d’une année que pour ce qu’elle vaut, puisqu’elle est basée sur une seule observation. ”