Laurent Clerc

“ C’est certainement avec le cancer que la confusion est le plus admissible. Mais le diagnostic ne se fera pas dans la majorité des cas sur la lésion amygda-lienne, mais bien sur le phlegmon qui lui aura succédé.
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Toutefois, il faut ne considérer, comme étant d’une valeur absolue pour le diagnostic, que la constatation de l’aétinomyces dans le pus des fistules. Encore ne faudrait-il pas éliminer définitivement ce diagnostic du fait de l’absence du parasite dans le pus. ”

“ Ce trismus est venu peu à peu, s’installant progressivement de sorte qu’en septembre il ne pouvait plus ouvrir la bouche ni mâcher les solides, pas de dysphagie. Sur le cou et sur la face externe du maxillaire pas d’empâtement ni de gonflement. Le malade ne soignait pas le bétail, ne mâchait pas d’épis de blé et n’avait pas l’habitude de manger de viande crue. Au commencement d’octobre apparut un léger gonflement sur la face externe du maxillaire inférieur droit et dans toute la région sus hyoïdienne. En même temps le malade maigrit et perdit ses forces, c’est ce qui l’amena à l’hôpital. ”

“ Dans la clinique
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de M. le professeur Poucet on n’a jamais noté d’envahissement des ganglions. Et il faut rapprocher de ce fait clinique, l’indépendance toujours signalée de la moelle osseuse au moins comme lésion primitive. Il semble donc bien que l’actinomycose évite le tissu lymphoïde à l’opposé de la tuberculose. Sans doute elle peut s’y développer, mais les conditions qui lui sont faites doivent être très désavantageuses. Aussi voyons nous toujours l’actinomyces émigrer rapidement. ”

“ Bien souvent on a dû penser au cancer. Tel est, par exemple, le cas cité plus haut d’actino-mycose cervicale bilatérale d’origine amygdalienne. Il convient de reconnaître que c’est avec le cancer que la confusion doit être la plus facile, « avec la tuberculose et la syphilis la confusion peut s’éviter assez facilement si le médecin a vu antérieurement quelques cas d’actinomycose. » ”

“ Elle n’a pas, en dehors de la constatation du parasite, de signe pathognomonique et sa manifestation amygdalienne n’attire guère l’attention.... Le champignon rayonné évolue d’une façon insidieuse à la surface ou dans l’épaisseur des amygdales et le malade ne s’en aperçoit que lorsqu’il infiltre les tissus sous-jacents. On constate alors un placard qui ferait croire au premier abord à une infection d’origine dentaire, mais il n’y a pas de trismus. ”

“ Ce fut même longtemps considéré comme un élément de diagnostic, une lésion amygdalienne devant écarler d’emblée l’idée d’actinomycose. On chercha à expliquer l’intégrité des amygdales, la résistance remarquable du tissu réticulé à l’envahissement par le parasite et parla biologie de
l’actinomyces et par la structure des amygdales. ”

“ Il est impossible de ne point être frappé de l’analogie qui présente ce cas avec l’évolution de l’infection que nous a présenté le malade de M. le professeur Poncet. Début dans les deux cas par des symptômes aigus d’amygdalite évolution ultérieure sous forme d’un phlegmon fusant vers la région des vaisseaux du cou, s’enfonçant sans limites nettes du côté du pharynx. ”

“ En résumé, l’actinomycose de l’amygdale peut avoir dans certains cas l’allure d’une amygdalite aiguë, mais ce n’est point la règle ; le plus souvent l’actinomycose évolue sans bruit usqu’au jour où le champignon rayonné diffuse dans les régions voisines, vers la peau de la région carotidienne, vers le larynx ou la cavité crânienne. ”

“ Nous avons déjà cité deux cas d’actinomycose de l’amygdale ayant fusé dans la cavité crânienne. Ne conviendrait-il pas de rapprocher tous ces faits de ceux déjà cités par Vielle, dans sa thèse (Lyon, 1903, Actinomycose de l’oreille moyenne) . Il semble bien, en effet, que les cas publiés jusqu’ici d’actinomycose primitive des centres nerveux n’aient été considérés comme tels que devant la difficulté de retrouver la porte d’entrée de l’actinomyces. Le foyer primitif a évolué sans fracas et a disparu sans laisser de traces. ”

“ Complications. — Si les cas de pseudo-actinomycose de l’amygdale restent en général cantonnés dans leur foyer nous verrons que dans les cas d’actinomycose vraie, cas de PONCET, LESIN, de KOCH, de WASSILIEF, on a toujours observé des propagations de proche en proche du parasite. Il n’est pas de lésion qui, avec la même facilité que l’actinomycose, fasse la « tache d’huile», qui s’infiltre aussi loin dans l’épaisseur des tissus. ”

“ Outre les lésions trouvées sur le vivant on note la présence de ganglions durs. A gauche, on perçoit aussi quelques ganglions. La résection du maxillaire est jugée indispensable pour voir la gorge, le trismus persistant. On note une légère infiltration du périoste de la branche horizontale. Toute T amygdale droite était grosse et cicatricielle. La muqueuse pharyngée est hypertrophiée et infiltrée à droite. Les muscles pharyngiens ne sont pas atteints. ”

“ Un diagnostic qu’il ne sera pas facile de faire dans tous les cas, consistera dans la différenciation de ces lésions actinomycosiques amygdaliennes d’avec les angines phlegmoneuses simples. Le trismus est, ici, assez net en général. Le début est brusque et violent, la température élevée, la douleur aiguë s’irradie vers les mâchoires et les oreilles. La salive s’écoule constamment entre les arcades dentaires. La voix a un timbre spécial ; c’est la « voix amygdalienne ». ”

“ Les lésions sont-elles diffuses au loin, au contraire, frappent-elles des organes essentiellement vitaux, comme le poumon, le foie, le cerveau, le tableau est tout différent et très sombre alors, car c’est celui des tuberculoses viscérales et généralisées, et ici les interventions sont le plus souvent palliatives seulement. ”

“ « Mort cinq mois après le début de Taffection. Toutes les fistules du côté gauche amènent à un abcès de la fosse maxillaire gauche. Toute la région péri-pharyn-gienne est occupée par des foyers suppurés qui ont envahi la dure-mère par le trou ovale, le trou grand rond de la fosse jugulaire. Les dents sont saines. L’infection s’est faite par le pharynx ou l’amygdale gauche. »
Voici donc encore un cas d’actinomycose pharyngo-amygdalienne qui s’est terminé par l’envahissement de la boite crânienne. ”

“ Mais c’est principalement en raison de l’évolution simultanée du phlegmon et de l’abcès que le diagnostic a été porté.
Le diagnostic delà lésion de l’amygdale prêterait à de nombreuses confusions. Lesadéno-phlegmons simples de la région rétro-pharyngienne « sont surtout l’apanage de l’enfance, âge où l’actinomycose est rare; ils surviennent presque toujours à la suite dune angine ou d’une infection générale et aboutissent à une suppuration plus franche ». ”

“ Dans leur ouvrage si^Dactinomycose humaine, MM. Poncet et Bérard s’expriment ainsi à ce sujet: Suivant l’expression de Ranvier et Renaut ces organes sont des ganglions lymphatiques étalés, et même après avoir franchi leur revêtement muqueux, le parasite s’y trouvera « en aussi mauvaise posture que dans tout ganglion ; presque toujours il sera englobé et détruit. En outre l’infection même des cryptes amygdaliennes est un moyen de défense contre le champignon dont nous avons vu la faible résistance dans la symbiose avec les microbes de la suppuration ». ”

“ Un jeune paysan de!9ansprésente une tuméfaction indurée, étendue de la fosse temporale gauche à l’angle du maxillaire et au cou. - En avant du sterno-mastoïdien, se voit un abcès de la grosseur d une noix. Le trismus est intense, la dysphagie est due à un empâtement profond, perceptible derrière le molaire et le maxillaire inférieur droits. ”

“ J’ai vu le malade pour la première fois le 7 novembre 1893. Grand, bien fait, os bien développés, mais sa graisse a fondu ainsi que ses masses musculaires.
Rien au thorax et à l’abdomen. L’appétit est diminué, les selles sont normales. Température le soir ”