Maurice Malard

“ Un cultivateur, en fauchant l'avoine, veut ouvrir avec sa faucille une ampoule développée à la base du pouce droit, au point de pression du manche de la faux. Il s’écorche ; l’éminence thénar devient rapidement douloureuse, tuméfiée et, au bout d’un mois, s’ouvrent plusieurs fistules qui donnent issue à du pus chargé de grains d’actinomycose. ”

“ M. Ponce! diagnostiqua aussitôt une lésion due à l’actinomyces ; l’examen bactériologique confirma le diagnostic en décelant le mycélium caractéristique. C’est à cette infection des doigts par le champignon rayonné que nous proposons avec M. Poucet de donner le nom de panaris actinomycosique, mot qui convient bien au siège et à la nature de la lésion.
Nous avons été frappé par cette localisation de l’oospora, et nous avons fait de nombreuses recherches dans la littérature médicale pour nous rendre compte de la fréquence de l’actinomycose des doigts. Nous en avons réuni dix observations ”

“ Ces faits s’accordent bien avec ce que nous savons de la biologie de l’actinomyces en dehors de l’organisme humain ; nous savons que l’oospora se trouve fréquemment sur les graines, épis de blé, barbes de seigle, sur les vieux morceaux de bois. ”

“ Dans deux autres cas (obs. I et VII) , le véhicule du contage fut une écharde de bois, qui pénétra sous la peau du doigt ; l’observation I a, à ce point de vue, la valeur d’une expérience : une domestique en lavant un plancher de sapin s’enfonce une écharde de bois à la racine du médius droit ; il s’y développe longtemps après un foyer actinomycosique ; l’incision de l’abcès fit découvrir un fragment de bois, à l’intérieur duquel l’examen microscopique décéla des touffes de mycélium avec des massues. ”

“ Il faut se rappeler que le seul procédé de cure radicale d’une lésion actinomycosique est l’extirpation totale des lésions dues au parasite. Cette règle est facile à suivre quand les lésions sont limitées, comme dans les observations I etV où il n’y avait qu’un seul nodule actinomycosique. Parfois le chirurgien sera amené à faire des résections assez étendues. ”

“ Les lésions que produit le champignon rayonné chez l’homme ne sont guère connues que depuis une vingtaine d’années ; c’est avec le mémoire d’Israël, en iSy'B, que l’actinomyces a fait son apparition dans la pathologie humaine. En France, avant 1888, on n’en avait pas observé un seul cas ; depuis le nombre des cas publiés augmente tous les ans ; à la fin de 1896, on en comptait 67 observations publiées 1, en 1902, ce nombre s’élevait à 14b 2.
L’actinomycose est une maladie cosmopolite ; on la trouve partout où on la cherche, dans une proportion à peu près égale. ”

“ De même, Hebb et Israël 2 relatent chacun un cas d’actinomycose généralisée à allure pyobémique ; dans le cas d’Israël, le malade avait présenté un foyer mycosique suppuré de la paroi thoracique ; l’actinomycose se généralisa en donnant un grand nombre d’abcès en diverses régions du corps.
L’étude que nous venons de faire du panaris actino-mycosique nous dispense d’insister longuement sur le pronostic. L’affection n’a aucune tendance spontanée à la guérison ”

“ L’ulcération mycosique peut s’étendre aux plans profonds. Dans l’observation II, les lésions s'étaient étendues très profondément au niveau de l’éminence thénar ; quand il fallut enlever les tissus morbides, les tendons fléchisseurs du pouce furent dénudés sur une étendue de 2 centimètres. Les foyers infectieux peuvent s’étendre fort loin dans la profondeur, nécessitant, comme dans le cas de Leser et Martens 1 des résections musculaires étendues. ”

“ Un foyer cutané peut infecter secondairement l’économie. Tel est, par exemple, le cas de Relier 1, foyer suppuré d’actinomycose des parois abdominales; l’abcès se cicatrise, il ne reste qu’une fistule ; deux ans après, symptômes de tumeur cérébrale ; la trépanation montre un foyer actinomy-cosique au niveau de la pariétale ascendante. ”

“ La dactylite syphilitique ou panaris syphilitique de Nélaton, pourrait plus facilement prêter à confusion. Gomme dans l’actinomycose, le doigt est le siège d’une tuméfaction indurée par place ou ulcérée, à évolution très lente; mais la dactylite syphilitique qui est le plus souvent une manifestation de la syphilis congénitale, s’observe surtout vers l’âge de douze ans. Le doigt a un aspect fusiforme; la peau est violacée, tendue ”

“ Pansement à la gaze iodoformée. De l’iodure de potassium est prescrit à l’intérieur, l’examen histologique ayant permis de porter un diagnostic ferme.
Deux petits foyers, jaunâtres, sous-épidermiques, purulents d’apparence, furent incisés. A l’ouverture, il ne s’écoule qu’un peu de sérosité sanguinolente. Avec une petite curette, on recueillit dans leur fond quelques débris, mous, rougeâtres, qui, examinés par M. L. Dor, chef du laboratoire de la clinique chirurgicale, révélèrent sous le champ du microscope le mycélium caractéristique du champignon rayonné. ”

“ La rareté de cette localisation mycélienne tient sans doute à ce que ces lésions passent inaperçues, car il est certain que le panaris actinomycosique est un diagnostic auquel on ne songe pas.
Causes prédisposantes. — L’actinomycose des doigts s’observe surtout chez les cultivateurs qui sont les plus exposés à la contagion par les végétaux. Quatre de nos malades étaient des paysans qui s’étaient infectés pendant les travaux de la moisson. La main droite, qui est celle qui travaille le plus, a été aussi le plus souvent atteinte : six fois à droite pour une seule fois à gauche. ”

“ Cette tuméfaction forme une saillie hémisphérique de la grosseur d’une demi-noisette; elle s'étend depuis le pli de flexion des doigts sur la main, jusqu’au niveau de l’articulation de la première avec la deuxième phalange du médius.
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Le gonflement s’atténue insensiblement sur la face dorsale et la face palmaire du doigt. La surface de la tuméfaction est régulière; la consistance est variable selon les endroits; par place on perçoit de la fluctuation, mais peu distinctement, ailleurs une sensation de dureté. Si on cherche à déplacer la tuméfaction sur Los, on ne peut la mobiliser. ”

“ Nous pensons que, dans ces cas, il s’agit d’une infection osseuse secondaire par les microbes ordinaires delà suppuration; l’actinomycose respecte presque toujours les os ; la preuve en est dans la rareté des lésions du maxillaire, alors que sont si fréquentes les localisations cervico-faciales. Du reste, l’actinomycose des os des membres est très rare; on ne connaît guère dans la science que les deux observations d’Israël e t de Kôhler ', dans lesquelles il s’agit de lésion mycosique de l’extrémité inférieure du fémur. ”

“ Ces nodosités dures, au début, se ramollissent et s’ouvrent spontanément. Il s’écoule un liquide sirupeux contenant des corpuscules jaunâtres ou noirâtres, qui ressemblent beaucoup aux grains actinomycosiques. L’affection évolue sans fièvre, sans douleur. Mais, à l’inverse de l’actinomycose, la lésion reste toujours locale, ne se généralise jamais ”

“ L’évolution rapide, avec douleur intense, chaleur, formation d’un abcès contenant du pus phlegmoneuxfranc, l’envahissement fréquent du squelette sous-jacent et des gaines, la présence habituelle de lymphangite ou d’adénite, sont autant de caractères opposés à ceux des lésions mycosiques.
Le panaris ostéomyélitique ou ostéopériostite des phalanges est bien caractérisé par son évolution spéciale. Il survient surtout de dix-huit à vingt ans, débute brusquement par une douleur et un gonflement rapide au niveau de l’épiphyse supérieure delà phalange; l’état général est parfois grave ”

“ On a l'impression qu’elles sont indépendantes les unes des autres, qu’elles sont fluctuantes et qu’elles contiennent une matière purulente. Toutes sont au même degré de développement, et l’on ne trouve pas autour d’elles de noyaux durs, non encore ramollis, qui pourraient être le premier stade de l'évolution des lésions. ”

“ Il s’en écoule un pus séro-sanguinolenl qui ne présente jamais les caractères du pus inflammatoire du panaris banal; ce pus est rare ; il faut une pression assez énergique pour le faire sourdre; il contient les grains jaunes caractéristiques de l’actinomycose. La présence de ces derniers est un signe pathognomonique, pourvu qu elle soit vérifiée par l’examen microscopique suivi de la coloration au Gram ou au picrocarmin; le mycélium est formé de filaments, qui présentent des dichotomisations très nettes en forme d’Y, caractère propre à l’actinomycose (Dor) .
Lésions des plans profonds. ”

“ Le malade revient au pansement. Les divers nodules inflammatoires sont ouverts et curetés. L’incision faite antérieurement sur la face externe du doigt conduit dans une cavité plus étendue que les autres, et qui va presque jusqu’à Los. ”

“ Le parasite progresse par continuité à la fois en surface et en profondeur, les lésions s’étendent vers la périphérie de tissus, créant de nouveaux foyers suppurés et des fistules ; en même temps, il gagne en profondeur il traverse les plans musculo-aponévrotiques, envahit les muscles de l’éminence thénar (obs. II) jusqu’aux tendons fléchisseurs du pouce. Dans 1 observation ^ II, l’infection actinomycosique avait envahi toutes les parties de la phalangette de l’annulaire ”

“ C’est une tuméfaction hémisphérique, de grosseur variable, pouvant atteindre i centimètre et demi de diamètre, ou rester à l’état de grain miliaire. Plusieurs nodules sont généralement rassemblés ; il en résulte que la phalange présente un aspect bosselé. Ces nodules ont au début une consistance dure, ligneuse ; ils se ramollissent ensuite ; la peau, distendue, s’ouvre, et livre passage à du pus séro-san-guinolent. Les ulcérations sont ordinairement multiples ; leur fond est sanieux, bourgeonnant et très vascularisé. Nous retrouverons du reste la description de ces lésions au chapitre suivant. ”

“ Le traitement devra donc commencer par l'administration de Fiodure de potassium à doses échelonées de 2, 4, b grammes comme dans la syphilis, en tenant compte des susceptibilités individuelles.Ce traitement a donné des résultats remarquables dans l’observation VI ; au sixième jour, les plaies bourgeonnaient avec tendance à la cicatrisation. Mais, s’il y a une infection associée, ce qui est très fréquent, le traitement ioduré ne suffira pas ; on devra inciser les foyers
inflammatoires formés et faire le curetage de la plaie. ”

“ Quelquefois, la lésion s’écarte de ce type : Dans l’observation VI, Laffection a débuté par une tuméfaction de la région blessée, puis quelques vésicules apparurent autour de la cicatrice ; l'ulcération se produisit donc d’emblée, sans passer par le stade nodulaire.
La structure du nodule actinomycosique est maintenant bien connue. 11 provient d’une réaction de dféense de nos tissus vis-à-vis de l’ennemi envahisseur ”

“ Cependant, huit jours après, un matin au lever, G... ressent une gêne douloureuse au niveau de l’index gauche qui s’oedè-matie assez rapidement. Elle évite de se servir de la main gauche. L’oedème augmente les jours suivants et envahit l’extrémité du doigt et la paume de la main. Les douleurs s’accusent très vives, empêchent pendant quarante-huit heures tout sommeil. Puis, quelques vésicules apparaissent aux alentours de la cicatrice ancienne, et la peau,à ce niveau, devient rouge et chaude. ”

“ Dans l’observation II, toute l’émi-1
l’émi-1 de Pourpre, Lyon, 1901-1902 p. 58.
nonce Ihénar élail parsemée de foyers de granulations de la grosseur d’un pois ou d’une noisette. La phalangette, dans l’observation VII, était augmentée de volume et déformée par des masses qui soulevaient les téguments et donnaient au doigt un aspect bosselé.
La peau qui recouvre ces nodules ne présente rien de particulier au début; bientôt le nodule adhère à la peau, ne roule plus sous les doigts ; il devient de plus en plus saillant ; la peau est amincée, tendue, brillante, parcourue par de petits vaisseaux ”

“ Cause déterminante. — Le panaris actinomyco-1
actinomyco-1 de l'Académie de Médecine, 9 juin 1903.
sique reconnaît pour cause déterminante un traumatisme léger, insignifiant en apparence, qui produit une solution de continuité delà peau, et en même temps inocule le champignon rayonné ; Dans toutes nos observations, nous avons noté une porte d’entrée : piqûre, coupure, ampoule ouverte.
Contagion par les végétauir. — Dans la plupart de nos observations, nous avons observé l’inoculation directe de l’actinomyces par des débris végétaux. ”