Paul Genest

“ L’idée de pleurésie qui vient à l’esprit est éliminée du fait qu’il n’y a aucune dévia-tion du coeur dont la pointe bat sous le maraelon gauche et que l’espace de Traube est sonore. Les vibrations, très atténuées, ne paraissent pas absolument abolies. A l'auscultation on a surtout du silence respiratoire sauf tout à fait au sommet en arrière où l’on perçoit faiblement le murmure. Au point de vue fonctionnel, la malade ressent une dou eur d’ailleurs modérée de ce côté. La dyspnée est peu marquée, nulle au repos. ”

“ La cachexie augmente. On note les mêmes phénomènes d’auscultation. Pas d’arythmie et plus de palpitations. Depuis l’intervention, oedème blanc et mou persistant aux jambes.
Aulopsie : Epithélioma bourgeonnant et saignant, occupant le coecum sur toute son étendue. Abcès enkysté du petit bassin au voisinage du bouton anastomatique. Tuberculose ancienne du poumon droit.
Au coeur on ne constate que des lésions de l’orifice aortiquc caractérisées à l’épreuve de l’eau par un léger rétrécissement. ”

“ Au coeur on sent un léger frémissement présystolique, suivi immédiatement par une vibration mitrale énergique, accompa-gnant le choc de la pointe que l’on sent dans le cinquième espace., Pas de signes anormaux à l’auscultation des foyers de la base et le long du sternum, on trouve avec maximum au niveau de la pointe un petit bruit 'présystolique suivi d’un claquement systolique intense. ”

“ L’endocardite aiguë due à une infection banale telle que celle qui nous intéresse ici, peut-elle se développer sur un endocarde parfaitement sain, n’ayant jamais antérieurement été frappé pàr un processus inflamma-toire aigu ou chronique. La question a été fort discutee et plusieurs auteurs ont admis l’extrême rareté de ce fait. Pour eux, il existerait toujours soit une cicatrice d’endocardite chronique soit uhe^ plaque d’athérôme. Seul le rhumatisme et la tuberculose aurait la propriété de créer une lésion primitive. ”

“ Au sommet lésions de tuberculose ancienne sous forme de petits tubercules crétaçés.
Le foie est énorme, farçi de noyaux néoplasiques.
L’estomac est le siège d’un énorme cancer colloïde, végétant, Parti de la petite courbure et généralisé à tout l’estomac, s’ar-rétant d une part au pylore et de l’autre, du moins dans sa forme végétante, au cardia, mais envahissànt 1 oesophage jus-qu’à sa partie moyenue sous forme d’uu semis,‘de granulations néoplasiques.
L’estomac est pleiu de sang, de même que l’intestin, et le malade est certainement mort d’hémorragie bien qu’il n’ait pas eu d’hématémèses. ”

“ Est-il même besoin en principe d’une de ces portes d’entrée banales qui en réalité existent toujours ? On sait qù’un microbe peut traverser une muqueuse intacte et réaliser ainsi une infection genéraie. Lê fait en a été bien mis en évidence pour le bacille de Koçh.
Quoiqu’il en soit l’état cachectique du malade semble êtro une condition sinon indispensable, du moins parti-culiè.rement importante et de fait ce n’est qu’à cette période que l’on constate les lésions d’endocardite aiguë-C’est aussi'çe que l’on remarque à la lecture des observations que nous avons pu reçueillir. ”

“ Dans l’observation VIII c’est un noyau suppuré du foie qui joint àla présence d’un souffle diastolique à larégion aortique aurait pu mettre sur la voie du diagnostic étiologi iue.
L’endocardite aigüe au çours du cancer éyolue sour-noisement, sans grandes manifestations, mais elle peut déterminer des complications plus bruyantes- Bien rsou-vent il arrive qu’un débris de végétation se détache, et est entrainé par le courant sanguin. Ce débris provoque alors un infarctus dans un organe tel que le.rein, la rate. ”

“ Le foie présente de la dégénérescence graisseuse.
La veine fémorale est obll érée par un caillot qui se prolonge, jusque dans la veine iliaque d’une part et d'autre part dàns la poplité.
L’examen bactériologique des végétations de la mitrale donné le résultat suivant : microscoques en masses zoogléiques et en chaînettes, abondants sur les bords et se reconnaissant, en outre, tacilement au milieu de la fibrine. De plus microbes en bâtonnets, plus abondants sur les bords. ”

“ A l’estomac on Irouve six nodules cancéreux con-glomérés, ulcérés.
Le coeur est flasque, dilaté et pâle. L’une des valves de la mitrale porte trois petites végétations, molles, fibrineuses, de dimensions inégales, dont la plus volumineuse ne dépasse pas la grosseur d’un pois. Elles sont placées à distance égale l’une de l’autre sur la face auriculaire, jprès du bord libre. Leurs surfaces sont irrégulières, verruqueuses, et les caillots y adhèrent fortement, laissapt voir l’endocarde dépoli au niveau de leurs bases d’implantation. ”

“ Néoplasme diffus de l’estomac, infiltrant la paroi dans tôute son étendue et entièrement silencieux. Endocardite ter-minale.
D... ., 84 ans, entrée à Uhôpital de la Croix Rousse, le 13 décembre 1919, pour une grande faiblesse.
Par suite de l’état de la malade, l interrogatoire est à peu près impossible. On note une température de 36° à l’entrée, mais, au bout de deux jours, celle ci est montée à 38°, et elle se main-tient à ce niveau.
La langue est un peu sèche. On ne trouve rien à l’examen de l’abdomen. Les urines ne contiennent ni sucre ni albumine. Rien au coeur. ”

“ En résumé nous voyons que au cours de la cachexie cancéreuse, lorsque l’endocarde est touché par un processus infectieux, il réagit en général par la forma-tion de végétations, rarement par celle d’ulcérations... ”

“ Le coeur paraît volumineux, la pointe dans le 6e espacc. A l’auscultation, souffle diastolique doux, avec maximum à la base près du sternal droit.
La tumeur est incisée et du pus s’écoule en assez grande quantité. La température est normale le 9février. Le 19 on note un peu de céphalée, plus accusôe le 20, tandis que la tempéra-ture monte à 40°.
Le 21 le malade est trouvé au réveil dans le coma avec respiration stertoreuse. Le pouls ést rapide et fort. pas de contracture mais un peu de raideur des muscles de la nuque et des membres. ”

“ Autopsie : Péritonite généralisée due à la rupture. des points de suture qui fermaient le vagin. Le rectum et la vessie ne présentent pas traces de généralisation cancéreuse. Poumons emphysémateux. Aorte très souple et sans athérome. Le coeur est petit et pèse 230 grammes. Rien aux orifices artériels. L’orifice mitral,'vu par roreillette, offre des lésions très atté-nuées mais manifestes de retrécissement par soudure légère des bords des valves entre eux. ”

“ II semble donc que l’on ait affaire là à un néoplasme de l’oeso-phage généralisé au poumon gauche.
D’un tout autre côté on constate, à l’examen du coeur, une irisuffirance aortique tout à fait latente au point de vue fonc-tionneüe et caractérisé par un souffle diastolique ayant son maximum et sa plus grande netteté au niveau et même en dehors de la poihte. II se propage jusqu’à l'appendice xyphoïde et remonte le long du sternum,. mais en s’atténuant beaucoup jusqu’au premier espace. Pas de signes de sténose mitrale. ”

“ L’endocardite aiguë que l’on constàte au cours de la cachexie cancéreuSe eSt due à l’action d’un microorga-nisme. Quel est-il ?
Lorsqu’il s’agit de cancer nous ne pouvons penser, dü moins dans l’état actuel dé la science à l’action d’un microbe spécifîque de cette maladie. Au cours de la cachexie tuberculeuse, il existe bien même avec une assèz: grande fréquence, des végétations d’endocardite. Et on a pu y mettre en évidénce lè ’bacille de Kock quoique souvent une infection sècondaire Soit én câuse. ”

“ Le lobe inférieur est le siège d’une pneumo-nie caséeuse à type lobulaire plutôt que franchement lobaire.
L’aorte élargie est très peu athéromateuse.
Le coeur est pe^it sans autres lésions que de petites végéta tions d’endocardite terminale sur les nodules d’Arrautins.
Rien à la mitrale ni à la tricuspide.
OBSERVATION IV (Docteur Bouchut)
Diagnoslic : Anémie symptômatique d’un néoplasme gastrique probable. Néoplasme secondaire du foie.
Autopsie : Enorme cancer colloïde de l’estomac étendu du pylore àu cardia. Noyaux secqndaires àu foie. ”

“ Cancer encéphaloïde de t’estdmac occupa'nt la partie gauche de la petite courbure. Ti'aînèes cancéreuses sous le péritoine aboutissantà des ganglions dégénérés le long de la petite courbure. Noyaux secondaires dahs le péritoine diaphrag-matique, le foie, la rate et les reins. Au coeur, on consfate sur les deux faces des valvulcs mitrales, des végétations du volume d’une tête d’épingle à celui d’un pois. ”

“ L examen de l’abdomen révèle un foie énorme, descendant à deux travers de doigts au-dessus de l’ombilic, se prolOngeant dans 1 hypochondre gauche, irrégulier, indolore. II n’y a pas d’ascite et on ne perçoit pas la râte. 11 s’agit d’un gros néo-plasme secondaire du foie consécutif très vraisemblablement à un néoplasme primitif gastrique latent. ”

“ L’aorte est athéromateuse surtout au niveau de la portion ascendante où l’on trouve des plaques ulcérées.
Les reins présentent une capsule épaissie, granuleuse et adhérente. Les calices du rein droit sont dilatés et remplis de sable rougeâtre sans calculs véritables. Le rein gauche présente une ou deux cicatrices d’infarctus anciens. •
La rate présente, sur son pôle supérieur, une zone u,n peu saillante, arrondie, de consistance ferme, un peu jaunêtre, qui
ressemble davantàge à un noyau de généralisation qu'à un infarclus. ”

“ Au coeur la pointe bat dans le Xe espace. On perçoit au foyer aortiqueun souffle systolique symptômatiqued’unrétrécissement aortique. II s’entend au maximum au lieu d élection, se pro-pageant vers les deux clavicules et en écharpe vers la pointe où il disparaît complètement.. En outre on ne perçoit pas le second bruit dans toute la région aortique. Gette dernière constatation. malgré l’absence de souffle diastolique, renferme l’hypothèse d insuffisance aortique, hypothèse confirmée par les càractères du pouls qui sont ceux de Corrigan au moins dans unecertaine
mesure. ”

“ Autopsie : A l’ouverture du thorax on ne constàte pas de liquide dans les cavités pleuràles mais quelques adhérences récentes du côté droit. Les poumons sont sains.
Au coeur on ne constate pas d’insuffisanee mitrale ni aôrtique mais les bords de la mitrale présentent manîfestemènt une vascularisation exagérée. De plus on constate en certains points des épaissements du bord libre Par place il èommence à se former des végétations dont quelques-unes polypiformes. Rien aux sigmoïdes aortiques. ”

“ Depuis un mois, diarrhée.
11 y a un mois aussi cst apparue une phlébite à la jambe gauche mais depuis longtemps la malade avait un peu d’oedème bilatèral des membres léger et intermittent.
L’eXamen’actuel montre üne malade très cachectique, au tei’nt pâle un peu jaune, sans iclère. La langue étalée est un peu sale. A l’abdomen on sent \et on voit se dessiner, sous la paroi trës amâigrie, une tumeur 'dure, volumineuse, oceupant tout 1 hypochondre gauche. L’estomac n est pas dilaté.
Rien aux poumons. Le foie paraît normal. ”

“ Nous croyons donc que chez un canCéreux qui prësente déjà des manifestations d’un état septicëmicjue et chez qui l’auscultation clu coeur révéle des signes anormaux, difficilemerit ôxplicàbles, à plus forte ràison si cet individu est porteur d’une lèsion cardiaqùe Chro-nique, il y a lieu de craindre une localisation endocarde.' Le diagnostic dô ce fait est tout au moins orienté et pourvu que l’on soit prévenu, on rapporte plus facilement un symptôme à.sa véritable cause. ”

“ Ce même microbe se localisant sur l’endo-carde y déterminera l’endocardite aiguë végétante ou ulcéro-végétante.
II faut évidemment différencier tout d’abord ces pro-ductions inflammatoires d’avec des noyaux cancéreux greffés au niveau de lendocarte, véritables cancers secondaires. Cette localisation métastatique d’un néoplasme est possible mais très rare et Kundrat
(Soc. imp. roy de médecine, Vienne — 1885) en a un des premiers signalé la réalité au niveau des valvules du coeur. ”

“ II est facile microscopiquement de constater que les végétations d’endocardites ne rappellent en rien les caractères,de la tümeur primitivé et de se rendre compte qu’il ne s’agit pas là d’un processus de gênéralisâtion. ”

“ Cancer encéphaloïde diffus de la grosse tubérosité,
Le coeur est graisseux, son tissu est jaunâtre et dég^néré. Au sommet d_es 2 valves de la mitrale on voit 2 excroissances molles, rougeâtres, presque grosses comme des poisf Plèvre épaissie et garnie de nodules miliaires cancéreux. Les poumons sont denses, parsemès de nodules cancéreux. ”

“ A l’examen du système neryeux on ne note rien si ce n’est l’existenee de chaque cô'é d un beau rè'flexe contro-latéral •des adducteurs malgré l’absence de tout symptôme d héqiiplégie ou de paraplégie. ”

“ La malade est en vpie d'agonie. On ne retrouve plus le réflexe contro-latéral si-net il y a deux jours. D’ailleurs le réflexe rotulieu est à peine èbauché.
La malade est morte le 24 juillet. ..
Auiopsie : Pas de liquide ni dans les plèvres, ni dans le péritoine. Symphyse pleurale totale droite, lamelleuse et peu épaisse. Pas dp lésions pulmonaires si çe n est un pçu de sclérose discrète et diffuse. ”

“ Ainsi que nous l’avons moriti*é, l’endocardite àigue, n’est en effét, qu'une localisatiôn d’un état généràl sëp-ticémique du cancéreux, et il est bien rare que l’endocarde soit seul lésé. Dans ce groupe de complicàtions. la phlé-bite tient une place prépondéranté maison peutconstater aussi un abcès métastatique, une péricârclite suppurôe, etc.. ”

“ Autopsie ; Un psu dn licjuidn dans la plève droite, très peu dàns le péritoine.
Le coeur est volumineux : 460 grammes. Les deux oreillettes sorit augmentées de volume et remplies de caillots énormes, fibrineux.
L’orifice tricuspidien n'est pas rétréci, les valvules sont souples. Quelques lines granulations d’endocardite récente sur les trois valves.
L’orifîce mitral est très déformé et rétréci. Les valvules sont souples. Quelques fînes granulations d’endocardite récente sur îes deux vaives aux points d’élection. ”