Pierre-Louis

“ Dans rintervalle de ces poussées on observe des phases d’amélioration relative : le malade montre parfois une euphdrie remarquable, il demande à quitter son lit, reprend le goût de la lecture, son appétit augmente ; pareille amélioration s’observe malgré la persistance de la fièvre et, fait bien parti-çulier, malgré - la présence du microbe dans le sang circülant. ”

“ Le diagnostic est souvent difficile : les symptômes fébriles permettront toujours de penser à une origine infectieuse; mais si les antécédents du malade laissent s’accréditer cette hypothèse, on pourra penser à une infection palustre. Anémie, splénoméga-lie, fièvre irrégulière, subictère, tous les signes du palu-disme confirmeront en effet cette erreur jusqu’au jour ôù les signes ou les complications d’iine endocardite infectieuse à forme prolongée appelleront l’attention sur l’infection cardiaque. ”

“ Elle débute le plus souvent sans bruit, et la perte des forces, la dyspnée d’effort, la pâleur de la face, une fièvre intermittente, irrégulière précèdent de dix à quinze jours la période d’état. Ses symptômes relèvent alors de l’infection généralé^ des lésions cardiaques et des embolies lancées dans la cir-culation. L’infection se traduit surtout par la fièvre, irrégulière et à grandes oscillations, par l’altération de-l’état général, la pâleur spéciale de la face et, signe capital, par l’hypertrophie de la rate. Du côté du coeur, les phénomènes fonctionnels sont ordinairement peu accusés ”

“ La plupart des auteurs n’accordent que peu d’im-portance dans leur description d’ensemble à un symp-tôme cependant très fréquent de l’endocardite infec-tieuse subaiguë, à l’anémie. C’est qu’elle peut prendre en effet tous les types, depuis l’anémie légère dans laquelle la pâleur des téguments, la décoloration des muqueuses sont mises sur le compte de lésions aor-tiques jusqu'à l’anémie pernicieuse progressive qui domine parfois la scène jusqu a fairé meconnaitre l’infection de l’endocarde.
D’ordinaire l’anémie est assez intense. Le sang obtenu par simple piqûre du bout du doigt est pâle ”

“ Lorsque dès spn début, l’affection s’accompagne de signes cardiaques, lattention est de suite appelée sur le coeur, mais la question se pose alors de savoir si la lésion ainsi reconnue est une lésion récente ou au con-traire une lésion ancienne et encore si les soufïles perçus à l’auscultation ne sont pas des souffles inor-ganiques relevant de l’anémie intense.
Le diagnostic différentiel. entre une vieille lésion et une nouvelle est souvent fort difficile, d’autant plus que l’endocardite infectieuse subaiguë évolue presque tou-jours sur un coeur déjà touché par le rhumatisme. ”

“ Et cependant l’inflammation plus ou moins larvée de l’endocarde est souvent la cause de tous les ac-cidents n’est-il pas d’observation courante de voir de larges lésions valvulaires admirablement tolérèes, même au cours d’une grossesse, alors que d’autres fois, un rétrécissement peu serré, longtemps bien compensé sera presque sübitement et sans cause apparente le point de départ d’une asystolie irréductible qu’aucun tonicardiaque ne pourra enrayer ? Chez ces derniers malades, le coeur n’est pas forcé, épuisé, impuissant à assurer une circulation suffisante', il est d’abord et surtout infecté,. ”

“ Le rein n’est pas épargnéplus que les autresorganes et l’endocardite infectieuse subaiguë se complique presque toujours d’une néphrite subaiguë. On n’ob-serve point de phénomènes urémiques, mais on voit se produire des oedèmes et on trouve de ralbumine et du sang dans les urines. L’albuminurieest parfois mas-sive ; rhématurie par contre est toujours discrète sauf lorsque le rein est le siège d’une complication embo-lique avec infarctus. ”

“ L’infection latente de l’endor carde semble ne réagir ni sur les valvules;, ni sur^ le myocarde sous-jaeent, mais tend alors à l’envahisser ment de l’prganisme tout entien Tout se passe en effet dans le sang et à la périphérie du système vascu-laire : l’hypertrophie de la rate, les éruptions diverses, les embolies des membres et des viscères demande-ront alors une étude particulièrement attentive pour être rapportées à leur véritable cause. ”

“ Cette infection secondaire reste, malgré tout, sans grand retentissement sur les lésions vàlvulaires, comme nous le mohtre bien Tanatomie pathologique : on ne tîouve pas d’ulcération, pas de nécrose, pas de rupture de tendons, pas de perforation de valvule. Aussi le rôle joué par ces formes d’endocardite infectieuse su-baiguës, compliquant une lésion cardiaque, reste-t-il très souvent insoupçonné. L’infection générale, l’endo-cardite même est méconnue, le rôle mécanique des lésions valvulaires est seul pris en considération. ”

“ On pourrait croire alors que le malade va se débar-rasser de cette infection torpide et tenace ; mais un nouvel açeident ne tarde pas à survenir qui montre que la maladie n’est nullement guérie. En fait l’endo^ cardite infectieuse subaiguë ne guérit pas. Tous les malades qu’on a cru sauver ont succombé plus tard à une reprise de leur mal-, sauf peut-être les cas de gué-rison par le vaccin et la sérothérapie, signalés par Osler etHemsted.
La mort est rarement le fait des progrès de la cachexie, de l’insuffisance rénale et de la défaillance cairdiaque ”

“ Quand elle se greffe sur une cardiopathie ancienne, le diagnostic différentiel. avec toutes les infections reste à faire, car un cardiaque a le droit de faire de' l’infec-tion en dehors de l’endocardite infectieuse chronique. Cependant l’apparition de modifications dans l’inten-sité, le nombre, le timbre des soufîles viendront soü-vent déceler l’endocardite évolutive jusqu’au jour où des complications artérielles lèveront sûrement tous les doutes. ”

“ La marche de la maladie est traînante et irrégulière : à certains moments la fièvre s’élève, le malaise aug-mente, le malade a des frissons suivis de sueurs ; c’est alors qu’apparaissent les éruptions cutanées, les dou-leurs articulaires. ”

“ Les cavîtés cardiaques sont parfois obstruées par de volumineux caillots qui peuvent présenter des aspects variés : ce sont le plus souvent de grosses végétations globuleuses, adhérentes au niveau de l’endocarde auriculaire dans les logettes desquelles elles envoient de véritables pieds d’implantation. Quand les caillots
sont de dimension restreinte, ils peuvent se cacher complètement dans les logettes dé l’auricule et passer inaperçus. ”

“ Quoi qu’il en soit, dans ces deux formes mitrale et aortique, l’affection peut prèndre un masque tout spécial, évoluer assez lentement pour être presque toujours méconnue, mais s’abattre sur un coeur déjà si profondément atteint que Jp muscle car-diaque ne tarde pas à céder : une sorte de parésie inflammatoire, réflexe ou autre, s’installe et l’asystolie se déclenche, les oedèmes, les congestions veineuses, les troubles hépatiques et rénaux dominent la scène accompagnés de dyspnée et de tous les signes phy-siques de la lésion cardiaque. ”

“ M. Debré, lui, en fait un streptocoquebanal, mais non virulent pour les animaux de laboratoire et anhémolytique, Enfin Dettweiller et Robinson sont arrivés à le reproduire expérimentalement.
'Rien d’anormal à ce qu’à la suite d’une septicémie due à un streptocoque atténué soit primitivement, avant sa pénétration dans l’organisme, soit secondai-rement par de longs séjours dans les ganglions lym-phatiques, le microbe ne se fixe sur l’endocarde. C’est en somme une infection banale qui le serait du moins n’était la latence de son évolution. ”

“ Les lésions artérielles sont très importantes. Ce sont tout d’abord des artérites oblitérantes d’origine embo-lique. Eiles siègent dans tous ies territoires vasculaires de l’organisroe. Suivant l’âge de la lésion, on trouvera l’artérite embolique à sa phase de réaction infîamma-toire ou d’organisation cicatrkielle. Les conséquences de ces obli-téFations se marquent par des lésions eapi-taks fort variées du reste : ramollissement cérébral, infarctus du myocarde, de la rate, du foie, du rein, gangrène des membres. ”

“ L’hypertrophie splénique, admise par la plupart des auteurs est discutee par M. Vaquez ; pour lui ia tuméfaction n’est pas considé-rable ; ellene le serait que lorsquela rate a été le siège d’infarctus j quoi qu’il en soit c est la un des signes les moins inconstants de l’affection.
L’hypertrophie du foie sembie beaucoup plus rare et la séméiologie de cette glande ne présente rien de
spécial ”

“ En même temps, il signale une violente douleur au niveau du foie.
A l’examen le foie est dur, excessivement douloureux au point d’empêcher la recherche du reflux hépato-jugulaire.
Pas d’ascke, pas d’oedème des membres inférieurs. La rate est nettement hypertrophiée.
Au coeur, on note d’un jour à l’autre de considérables va-riations des signes d’auscultation. Seul le souffie diastolique persiste constamment; mais on le trouve fréquemment asso-çié à un souffle systolique de la.base. Le rythmeà troistemps perçu dans la région de.la pointe est inconstant. ”

“ Ou bien le sujet peut pré-senter avant de mourir des signes d’anémie aiguë provoquée par la rupture d’un anévrysme abdominal.
Embolies et anévrismes sont en effet deux complica-tions artérielles très importantes de l’endocardite infec-tieuse subaiguë. Les embolies se produisent à toutes les périodes de révolution,- intéressent les territoires vasculaires.les plus différents, ne produisent jamais de suppuration, mais créent des accidents mécaniques considérables. ”

“ VI. — Son diagnostic est à faire avec la plupârt des infections et des cardiopathies, le rhumatisme grave surtout.
VII. — Son agent microbien est le plus souvent le
streptocoquë. Sa pathogénie se résume dans l’infection latente de l’endocarde sain, ou déjà lésé par une affec-tion antérieure.
VIIL — Le rôle des endocardites infectieuses subai-guës dans l’asystolie sémble être beaucoup plus consi-dérable qu’on ne le croit.
IX. — La vaccinothérapie et la sérothérapie résument la thérapeutique spécifique jusqu’ici presque toujours impuissante. ”

“ Onretrouvesur les lames colorées toutes les formes d’altération des globules rouges ; anisocytose, anisochromie, globules de^forme irrégulière. II existe quelques globules nains, la majofité paraît cependant augmentée de volume. La coagulation du sang est d’ordinaire un peu retardée, la résistançe globulaire augmentée. ”

“ Le bord libre et la face ventriculaire sont in-demnes ainsi que les valvules du coeur droit.
Toutesles cavités sontplüs ou moins garnies de caillots, les uns cruoriques, les autres notamment dans roreillette gaùche fibrineux et consistants.
Poids du çoeur : 600 grammes.
Rien à signaler sur l’aorte proprement dite.
Poumons.—-Poumon gauche : congestion de la base ; mais le poumon crépite et flotte sur tôute son étendue.
Poumon droit : le lobe inférieur présente un gros infarctus qüi occupe les deuxtiers du lobe. Tout autour engouement. ”

“ Ges éléments ont un eentimètre environ de diamètre, sont surélevés, rouges quelquefois avec une tache blanehe au centre. Ils donnent au palper une sensation de nodosité intraeutanée ; ils disparaissent au bout de 3 ou 4 jours.','IIs peuvent siéger aü niveau des membres, plus rarement au niveau du tronc mais leur siège électif est le pulpe des doigts et des orteils. ”

“ On peut, en étudiant au microscope îa structure des végé-tations, suivre facilement tous les stades de îe-ur déve-loppement depuis leur formation jusqu’à leur trans-formation scléreuse ou leur dêgénérescence hyaline. Au niveau du myocarde il n’y a que fort peu de lésionS ; tout au plus îê microsco-pe permet-il de cons-tater des altérations l'imitées à la zone soùs-endocar-diaque. ”

“ I. — L’endocardité infectieuse subaiguë est une afïec-tion bien caractérisée, dont les formes torpides com-pliquentfréquementlesendocardites chroniques. Soup-çonnée dès 1882, elle a été l’objet d’études norfibreuses en France, en Angleterre et en Allemagne.
II. — Elle frappe les adultes jeunes, surtout d’anciens rhumatisants. ”

“ Mais elle est bien sou-vent leur cause unique comme l’ont bien montré dès 1908, MM. Gonnet et Froment, de Lyon.Les endocar-dites infectieuses subaiguës de la grossesse, évoluant comme de simples asystolies gravidiques ont généra-lement des allures insidieuses et leur début passe presque toujours inaperçu. ”

“ Le 18 avril 1919. —: Persistance des hémorragies intesti-nales gastriques et des hémoptÿsies. On ne trouve pas deloca-lisation nette de l’infarctus. Seule la localisation de la dou-leur à l’hémithorax droit et la prédominance des râles hns de ce côté permet dë penser à un infarctus droit.
Tension 15,5. 6i Température 38°.
Le 19 avril 1919. — Persistance des hémorragies. ma-lade perd ses matières. Le pouls devient mou et dépressible. Température 39°8.
Mort à 18 h. 40 sans phénomènes spéciaux.
'Autopsie 21 avril 1919, 10 h. ”