Endocardite infectieuse

“ Dans beaucoup d'observations, on trouve également notées des causes locales capables de déterminer la localisation de la maladie infectieuse sur l'endocarde. Très fréquemment les microbes envahissent une valvule déjà altérée ; l'endocardite infectieuse chez les anciens rhumatisants, porteurs d'affections valvulaires chroniques, est des plus communes. C'est également la raison pour laquelle l'endocardite ulcéreuse siège de préférence à l'orifice mitral, lieu d'élection des lésions valvulaires rhumatismales. ”

“ La preuve étant faite, et l'expérience ayant établi qu'une même culture infectieuse est susceptible, suivant les cas, de ne produire qu'une endocardite légère, plastique ou végétante, ou, au contraire, de faire naître l'infection endocarditique la plus foudroyante, les divisions anciennes des endocardites paraissent maintenant surannées, et l'on peut se contenter d'envisager la forme légère exsudative, fibrineuse de l'endocardite aiguë ”

“ L'endocardite aiguë survient presque toujours au cours d'une maladie infectieuse, à la suite de la localisation sur l'endocarde du microbe qui a causé l'infection primitive ou bien comme conséquence d'une infection secondaire.
Parfois l'endocardite aiguë survient chez un malade atteint déjà d'une affection valvulaire chronique, ou bien encore elle se manifeste comme une maladie primitive, déterminée par un agent infectieux qui se dissémine dans tout l'organisme, où il produit des désordres multiples, mais parait se localiser primitivement sur l'endocarde. ”

“ On sait que cette affection se développe assez souvent à la suite d'une blessure qui a produit une plaie ou une suppuration quelconque. Les agents infectieux, partis du foyer de suppuration, vont se localiser sur tel ou tel point de l'endocarde où ils restent parfois exclusivement et définitivement cantonnés.— Rappelons qu'en dehors de toute suppuration, et même de tout traumatisme, l'endocardite infectieuse peut se développer chez des individus profondément déprimés pour une cause quelconque. ”

“ Mais d'autre part, si l'opinion de certains pathologistes relatée ci-dessus, que le microbe peut exister dans l'économie sans que l'état de celle-ci permette son développement et sans qu'il se produise, par exemple, une endocardite infeclieuse, si cette opinion est admise, l'observation des microbes qu'on croit propres à l'endocardite infectieuse n'est pas une preuve que l'endocardite existe. ”

“ Lorsqu'on ouvre un coeur atteint d'endocardite aiguë, on peut trouver deux sortes d'altérations, en apparence très dissemblables, suivant que l'inflammation de la, séreuse interne du coeur a été modérée, plastique, comme on l'appelait jadis, ou, au contraire, exubérante et caractérisée par des végétations, voire même par des pertes de substance plus ou moins étendues : endocardite végétante, ulcéreuse, endocardite infectieuse des auteurs modernes. ”

“ Le diagnostic est souvent difficile : les symptômes fébriles permettront toujours de penser à une origine infectieuse; mais si les antécédents du malade laissent s’accréditer cette hypothèse, on pourra penser à une infection palustre. Anémie, splénoméga-lie, fièvre irrégulière, subictère, tous les signes du palu-disme confirmeront en effet cette erreur jusqu’au jour ôù les signes ou les complications d’iine endocardite infectieuse à forme prolongée appelleront l’attention sur l’infection cardiaque. ”

“ L’exëmple des endocardites infectieuses aiguës ne per-met guère de l’admettre. 11 semble que pour expliquer la lenteur de leur évolution, il faille faire intervenir dans ce cas une résistance particulière du terrain immu-nisé par une infection antérieure ou au contraire une atténuation du germe comme le laisseraient penser les caractères biologiques sisouvent spéciaux des microbes isolés dans l’endocardite infectieuse subaiguë.
Quand une cardiopathie ancienne a fait du coeur un foyer d’appel pour le microbe, l’infection de l’endocarde devient presque fatale. ”

“ Pas plus que l'expression d'ictère infectieux (à rechute ou non) , cette dénomination ne peut s'appliquer à une espèce déterminée. C'est un genre comme l'ictère grave, comme l'endocardite infectieuse, c'est-à-dire un complexus répondant à un certain genre de causes, causes infectieuses, probablement d'origine gastro-intestinale,mais dont les espèces peuvent être multiples. ”

“ La nature infectieuse des accidents puerpéraux, et de l'endocardite qui leur succède, est établie définitivement par les recherches de Pasteur et de Doléris 4 ainsi que celles de Netter et de Weichselbaum qui ont trouvé, dans les végétations endocardiques, un streptocoque pathogène.
D'autres microbes cependant ont été rencontrés: le staphylocoque (LÉVI 1896) ; le coli-bacille (RENDU, 1893) .
L'endocardite puerpérale ne siège pas toujours dans le coeur gauche ”

“ Chez un cardiaque, l’ennemi est souvent déjà dans la place; nous n’assistons alors qu’au réveil d’une endocardite qu’on croyait éteinte et cela à la faveur d’un surmenage, d’une fatigue, d’une gros.sesse, parfois aussi d’une maladie infectieuse ; toutes choses qui en diminuant la résistance de l’organisme, en obli-geant le coeur déjà épuisé à un surcroît de travail, créent ainsi chez lui un terrain propice à l’infection. ”

“ Le rhumatisme en effet, la polyarthrite aiguë fébrile en particulier, est capable de produire trois formes cliniques d'endocardite : « l'endocardite aigue bénigne, avec sa tendance à la guérison ou à la chronicité ; l'endocartite aigue grave par ses complications locales (endocardite, péricardite, myocardite, thrombose cardiaque, cardioplégie, etc.) ; l'endocardite aigue, maligne, infectieuse-infectante par l'adjonction probable d'une infection secondaire (2) . » ”

“ La .tolérance de cette affection était ass'ez bonne, le malade était employé de un peu essouffle dans les efforts, nullement cya-nosé. II entre à l’hôpital avec des signes indubitables d’en-docardite infectieuse à forme prolongée (face pâle, légère élévation thermiquë, rate hypertrophiée et perçue à la palpation, embolie récente dans le mollet gauche, etc...) , et sort quelques semaines après son entrée dans le même 'état ; le début de cette endocardite infectieuse remohte-rait à trois mois environ et aurait été marqué par une légère atteinte rhumatismale. ”

“ MYOCARDITE BACTÉRIENNE. 363
ainsi que cela a été dit plus haut, des bacilles de la tuberculose. La forme et la nature des bactéries qu'on trouve dans l'endocardite sont, d'une façon générale, en rapport avec la maladie infectieuse qui en est la cause.
Le plus ordinairement, les microbes de l'endocardite sont si nombreux et disposés de telle sorte qu'on ne peut douter de leur rôle essentiel. Plus rarement on en trouve un petit nombre qui siègent seulement dans les cellules migratrices ; leur rôle est alors moins bien démontré. ”

“ Selon l'espèce ou la virulence des microbes qui la déterminent, l'endocardite reste localisée, perd bientôt son caractère infectieux, passe à l'état chronique et ne fait que des lésions scléreuses banales : c'est l' endocardite bénigne, dont la-forme rhumatismale est le type ; — ou bien elle conserve son caractère originel ; elle constitue un foyer de pullulation microbienne qui déverse dans le sang des bactéries et des toxines, et d'où peuvent partir d'un moment à l'autre. des embolies spécifiques ; elle est infectieuse et infectante : — c'est l' endocardite- maligne. ”

“ Cette infection secondaire reste, malgré tout, sans grand retentissement sur les lésions vàlvulaires, comme nous le mohtre bien Tanatomie pathologique : on ne tîouve pas d’ulcération, pas de nécrose, pas de rupture de tendons, pas de perforation de valvule. Aussi le rôle joué par ces formes d’endocardite infectieuse su-baiguës, compliquant une lésion cardiaque, reste-t-il très souvent insoupçonné. L’infection générale, l’endo-cardite même est méconnue, le rôle mécanique des lésions valvulaires est seul pris en considération. ”

“ Les artérites infectieuses reconnaissent une pathogénie analogue à celle de l'endocardite végétante. Elles surviennent dans le cours ou à la fin des maladies générales. Elles doivent être considérées comme des infections secondaires, à micro-organismes multiples, qui trouvent dans la déchéance de l'organisme, et dans la moindre résistance, l'altération très légère parfois de l'endartère, la porte ouverte à l'infection du vaisseau, qui fait l'artérite infectieuse. ”

“ Quand elle se greffe sur une cardiopathie ancienne, le diagnostic différentiel. avec toutes les infections reste à faire, car un cardiaque a le droit de faire de' l’infec-tion en dehors de l’endocardite infectieuse chronique. Cependant l’apparition de modifications dans l’inten-sité, le nombre, le timbre des soufîles viendront soü-vent déceler l’endocardite évolutive jusqu’au jour où des complications artérielles lèveront sûrement tous les doutes. ”

“ La tuberculose peut présenter comme l’endocardite infectieuse subaiguë une fièvre irrégulière avec pous-sée thermique; mais la scène est un peu différente dans les deux cas : les frissons, l’allure infectieuse, la pâleur, l’hypertrophie ' de la rate sont plus marqués dans rendocardite ; la cyanose et la dyspnée dans la granulie. Et là encore 1 appantion de souffles, 1 ah-sence de signes pulmonaires fixeront le diagnostic. ”

“ L'endocardite infectante d'origine puerpérale occupe assez fréquemment le coeur droit (faits de MACAIGNE et SCHMID, 1895, de PÉRON, 1895, de MILIAN2) , où elle occupait la valvule tricuspide, d'après Luzet et Ettlinger 3, elle donnerait lieu dans ce cas à des accidents pulmonaires généralement graves : l'agent pathogène, parti de la thrombose infectieuse développée au niveau de la plaie utérine, arriverait au coeur droit où il développerait une endocardite, valvulaire ou pariétale; de celles-ci se détacheraient alors des embolies septiques allant se fixer dans le poumon. ”

“ Lorsque dès spn début, l’affection s’accompagne de signes cardiaques, lattention est de suite appelée sur le coeur, mais la question se pose alors de savoir si la lésion ainsi reconnue est une lésion récente ou au con-traire une lésion ancienne et encore si les soufïles perçus à l’auscultation ne sont pas des souffles inor-ganiques relevant de l’anémie intense.
Le diagnostic différentiel. entre une vieille lésion et une nouvelle est souvent fort difficile, d’autant plus que l’endocardite infectieuse subaiguë évolue presque tou-jours sur un coeur déjà touché par le rhumatisme. ”

“ La coexis-tence du doigt hippocratique et de rendocardite infectieuse y est notée tout à fait par hasard et sert à discuter une origine tuberculeuse possible de cette endocardite, l’au-teur de l’observation n’âyant pas pensé que l’endocardite pouvait par elle-même donner ces déformations. Pour lui, l’hippocratisme des doigts doit toujours être l’origine « pneumique ». ”

“ Le rein n’est pas épargnéplus que les autresorganes et l’endocardite infectieuse subaiguë se complique presque toujours d’une néphrite subaiguë. On n’ob-serve point de phénomènes urémiques, mais on voit se produire des oedèmes et on trouve de ralbumine et du sang dans les urines. L’albuminurieest parfois mas-sive ; rhématurie par contre est toujours discrète sauf lorsque le rein est le siège d’une complication embo-lique avec infarctus. ”

“ Pas de cyanose. - Pas de lésions bacillaires anciennes à l’autopsie.
For..., âgé de 29 ans; a eu, il y a trois ans, une atteinte de rhumatisme articulaire aigu qui fut suivie de plu-sieurs rechutes. II présente des signes d’endocardite chro-nique (insuffisance aortique prédominante et double lésion mitrale) et entre pour un état subasystolique avec pous-sées fébriles, discrètes, manifestations emboliques, qui font penser à une endocardite infectieuse à forme prolongée, greffée sur d’anciennes lésions valvulaires. Cette endo-cardite ulcéro-Végétante fut vérifiée â l’autopsie. ”

“ Pas de tuberculose pulmonaire ni tra-•chéo-bronchique.
De tout ce que nous venons de voir dans ce chapitre nous ne retiendrons qu’une chose : c’est que personne n’a encore considere 1 endocardite infectieuse comme capable de donner des déformations hippocratiques des doigts. En dehors des cas que nous donnons, nous n’avons pu voir que deux observations publiées, où il est nette-ment question d’endocardite infectieuse et de deforma-tion des doigts. Dans la première de ces observations, les déformations sont notees tout a fait par hasard . On
[texte manquant]
n’y attache aucune importahce. ”

“ On est surpris de trouver chez ce malade une défor-'mation typique des phalangettes en baguette de tambour, telle que celle que l’on rencontrerait chez un bacillaire avec extrémités des doîgts très élargie et incurvation de l’on-gle: Aucune cyanose, rien au sommet des deux poumons. Le malade prétend que cette déformation se serait instal-lée depuis trois mois seulemènt, c’est-à-dire depuis sa poussée d’endocardite infectieuse surajoutée. ”

“ I. — L’endocardité infectieuse subaiguë est une afïec-tion bien caractérisée, dont les formes torpides com-pliquentfréquementlesendocardites chroniques. Soup-çonnée dès 1882, elle a été l’objet d’études norfibreuses en France, en Angleterre et en Allemagne.
II. — Elle frappe les adultes jeunes, surtout d’anciens rhumatisants. ”

“ Toutes les maladies infectieuses aigues dont le microbe pathogène est encore inconnu, comme la variole, la scarlatine, le rhumatisme aigu, la rougeole, la varicelle, peuvent se compliquer d'endocardite chronique. Cette maladie se montrera infectante ou non, c'est-à-dire hyperinfectieuse et destructive, ou simplement plastique. Seulement, les microbes qui en déterminent les lésions , ou bien font défaut lors de la recherche bactériologique, ou bien sont représentes simplement par des germes pathogènes banals, tels que le streptocoque, le staphylocoque, le bacterium coli ou le pneumocoque. ”