Augustin Augé

“ Les deux bruits du coeur ainsi que ceux perçus à l’aorte et à la pul-monaire sont purs ; les bruits diastoliques sont quelque peu accentués. Les carotides battent vivement, pouls visible aux temporales ; le pouls radial est tendu et subdicrote. Palpitations aux jours suivant ces accès particuhèrement intenses. Après le premier accès, examen du coeur : hyper-trophie considérable ; la matité cardiaque commence à 2 centimètres à droite du bord gauche du sternum. Ghoc de la pointe dans le cinquième espace, à 1 centimètre en dehors de la ligne mamelonnaire. Aucune lésion oriticielle. ”

“ L’impulsion est forte mais pas de frémissement. A l’auscultation ; à la base, le premier bruit est prolongé, ne souffle pas ; le deuxième bruit est nettement dédoublé. Ges caractères persistent en descendant le long du sternum àgauche. Dans le quatrième espace, à deux travers de doigtdu bord gauche du sternum, apparaît un souffle systolique doux, lointain, qui se précise a mesurequ’on s’éloigne du sternum. Puis, en même temps qu’on se rapproche de la pointe, le premier bruit devient claque, ce claquement s’entend à la distance de 'IO centimètres de la paroi. ”

“ Quand on observe la propagation à distance d’une manière permanente on a, à l’autopsie, la réunion de ces deux lésions : altération des valvules par sclérose et hypertrophie du coeur ; alors que durant la vie on remarque comme symptômes concomitants : le claque-ment perçu à la main et le frémissement. Mais il pent arriver que ces conditions ne soient pas réunies et que l’on ait pourtant d'une façon passagère cette propaga-tion . Dans ce cas-là, ce qui manque c’est le gros coeur, ainsi observation VI où le diagnostic du service était:
« Sténose mitrale sans hypertrophie notablè, etc... » ”

“ D’accord avec des physiologistes tels que Glaude Bernard, Mathias Duval, Morat et Doyon, pour ne citer que les principaux, les cliniciens admettent que pour entendre les bruits d’un coeur sain, il faut toujours appliquer l’oreille sur la poitrine et que, dans aucun cas, les bruits du coeur vraiment normal ne peuvent être perçus à distance. ”

“ Le deuxième bruit se dédouble nettement et la deuxième partie du bruit est suivie d'un grondement se terminant par le claquement du premier bruit. II n’y a pas de souffle à la pointe, le pouls n’est pas petit. ”

“ La région précordiale n’est douloureuse qu’à la percus-sion. La région précordiale rend un son mat dans une étendue égale à celle de la paume de la main. Le coeur se fait sentir à la main dans toute l’étendue de la matité : pas de frémissement. Les battements du coeur ébranlent toute la partie inférieure du côté gauche de la poitrine et même la région épigastrique : ils soulèvent la tête appuyée sur la région précordiale. ”

“ Oppression vive. de la poitrine. Activité cardiaque très augmentée au niveau de la paroi thoracique antérieure gauche et d’une partie de répigastre, mouvement vibrant dont le maximum setrouve dans le cinquième espace intercostal. Disparition de la . localisation du choc de la pointe ; vibration rythmique diüuse étendue à toute la région cardiaque. Les bruits du coeur de la malade, debout à côté de son lit, sont perçus à une distance d'au moins un mètre, semblables au tic-tac d'une montre allant très vite, le pouls est à 170. ”

“ « Nous avons compulsé les nombreux cas d’anévrismes valvulaires publiés et nous n avons presque jamais trouvé mentionné de timbre anormal ou de propagation spéciale du souffle diastolique. » Quant à la fenestration des valves nous nous conlen-terons de citer à ce sujet ce qu’ont écrit MM. Tripier et Devic qui enseignent que : «En ce qui concerne la fenestration, elle est tellement commune qu’il n’y a pas lieu d’en tenir compte.» Or la propagation à dis-tance d’un bruit du coeur est un phénomène peu commun. ”

“ Ge souffle commence exactement à la systole et est absolument superposable au claquement. Pas plus en dedans de la pointe qu’en dehors, rien qui rappelle un dédoublement. La coïncidence du cla-quement et du souffle, d’une part, donnent un bruit tel, la présence d’arythmie, d’autre part, ne permettent pas de trouver trace à l’auscultation du deuxième bruit. ”

“ « En général, plus le- bruit sera intense, plus il se propagera ; mais il n’est souvent pas néces-saire qu’il soit très fort pour qu’il s’entende au loin, pourvu que le frémissement à la main soit bien net. » On le retrouve dans nos observations, ainsi dans l’ob-servation V, où l’on voit qu’il est tout aussi net que le claquement, dans les observations VI et VII. Et il ne tient pas uniquement à la lésion sténosante de la mi-trale, puisqu’on le voit signalé dans les observations d’insuffisance aortique perçue à distance. ”

“ Depuis
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quinze ans, cette femme présente un souffle systolique que l’on entend jusqu’à 5o centimëtres du coeur lors . qu’elle est auscultée dans le silence le pluS complet : c’est une sorte de bruissement très net, exagéré lorsque la malade vient de marcher quelque temps ou de se. livrer à un effort. Gette femme n’éprouve aucune gêne du fait de rinsuffisance.
De pareils faits dans l’insuffisance mitrale restent exceptionnels, tandis que dans le rétrécissement mitral, ils sont assez fréquents. ”

“ Les battements du coeur augmentaient à l’approche, diminuaient quand le tlux avait lieu et conser-vaient leur violence s’il manquait. Les affections morales et le moindre exercice excitaient les palpitations : à l’àge de vingt-huit ans, elles devinrent habituellement plus vio-lentes. Quand leur intensité semblait extrême, cette malade provoquait des nausées et des vomissements par l’introduc-tion des doigts dans la bouche et se sentait alors soulagée. ”

“ II est encore une chose que nous devons signaler, c’est ce fait qu’une lame pulmonaire devenue emphysé-mateuse, ou une adiposité excessive de la paroi peuvent masquer le phénomène alors que toutes les conditions nécessaires pour sa production se trouvent réunies. C’est làla seule influence que la paroi puisse avoir, elle ne contribue en rien à sa production. ”

“ Actuellement la dyspnée est un peu moindre, elle s'ac-compagne d’une lég'ère toux sèche. Sig'nès d’une grossesse normale à six mois. La pointe du coeur bat dans le 5e espace, l’impulsion est suivie d’une secousse brusque dont la force et l'amplitude ne sont pas en rapport avec la petitesse du pouls. L’auscultation est gênée par la tachycardie et le cla-quement de la mitrale. Celui-ci très intense est précédé d’un léger souffle de courte durée. II y a un dédoublement du deuxième bruit. Arythmie ensalves. ”

“ Au coeur. — Pointe à maximum dans le Ve espace, mais perçue aussi dans le VIe espace sur la ligne mamelonnaire. Le choc est visible dans le Ve espace. On entend le claque-ment mitral à plus d'1 mètre de distance; on le peî'çoit mëme à travers les vêtements interposés. On peut admettre
que le phénomène auditif n’est pas perçu par la malade elle-même : 'elle ne peut compter son pouls, preuve qu’elle ne l’entend pas. Ge claquement n’a pas une intensité constante, il diminue sensiblement pendant l’inspiration profonde.
La palpation donne un frémissement petit ”

“ L’auscultation permet d’entendre à la région précordiale^ au lieu du double claquement qui accompagne les mouve-ments du coeur à l’état normal, un bruit, ou plutôt un cri de scie fort aigu que l’oreille perçoit en s’cloiqnant cle la poitrine d’une distance de 1 pied et demi à 2 pieds. Ce bruit se répète 116 fois par minute comme le pouls. ”

“ Gela ne se voit qu’alors que la fîbre est déjà gravement lésée car, comme le pensent Bard et Gassan: « Dans le cas où la sclérose car-diaque vient étoufïer les signes de la sténose mitrale, le premier bruit induré et perceptible, mais surtout la vibration mitrale leur survivent. »
II va sans dire qu’une grande quantité de liquide^, épanché dans le péricarde, peut masquer nos deux sjmptômes. Mais alors on aura vu auparavant la série
chement évitera toute méprise.
CONCLUSIONS
I. La propagation à distance des bruits normaux du coeur, peut s’observer dans les palpitations de toute nature. ”

“ Le timbre de ce souffle diastolique est un peu spécial, ce n’est ni un bruit de râpe, ni un bruit de scie, mais un souffle musical aigu, rappelant un peu le cri de la sirène. II se propage tout le long de l’aorte, on le perçoit dans le dos, le long des vaisseaux du cou. Son intensité est d àilleurs telle çu il est perçu par le malade et son entourage dans un endroit si-lencieux. Pouls brachiàl fort, peu bondissant. Double souffle de Durozier à la fëmorale. Pouls capillaire unguéal. ”

“ Appareil circulatoire. — Pointe du coeur dans le cin-quième espace en dedans du mamelon. Le choc de la pointe est intense avecune ébauche de frémissement systolique.
A l’auscultation, souffle systolique de la pointe, ne se propageant pas dans le Traube, ni dans Paisselle. Le souffle est moins net dans la position assise et dans les fortes
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inspirations. Plus intenso entre la pointe et le bordgauche du sternum ; existe sur le bord droit où il prend un timbre un peu piaulant. II est a noter cjue le souffle est moins intense au niAreau de la base en particulier au foyer pulmo-naire. ”

“ La pression du pneumogastrique ralen-tissait le coeur.
Rien dans rurine, rien aux autres visCères.
Dans tous les cas auxquels les divers auteurs font allusion, cette perception à distance tient à une inten-sité anormale des contractions de l’organe, à la palpi-tation, à la crise de tachycardie. Mais il est des cas aussi où cela peut êlre dû au voisinage d’un organe malade : poumon, estomac, pouvantservir de caisse de résonance. Aussi ce phénomène est cité tout au long dans le post-scriptum du Traité de Vauscultation mé-diale (1816) et le sujet en est Laënnec lui-même. ”

“ Les bruits du coeur sonl heaucoup plus sourds que les jours précédents.
11 octobre. Le malade est très oppressé et cyanosé. Tachycardie extrême sans arythmie.
Expectoration sanguinolente, un petit vomissement marc de café.
12 octobre. On n entend de souffle ni sur le sternum ni sur ses bords. On n a de signes stéthoscopiques anor-maux qu à gauche et seulement un souffle systolique assez râpeux, peu prolongé. A la palpation : petit frémissement. Odeur d’acétone.
16 octobre. — Rien à l’auscultation ne permet une autre hypothèse que celle d’une localisation mitrale ou tri-cuspide. ”

“ Voyons maintenant quelle évolution elle subit parallè-lement à l’état du coeur.
Si on ne l’a observée que d’une façon tout à fait intermittente, sa disparition tiendra à l’àbsence des causes qui l’avaient amenée : palpitation, augmen-tation de force et d’intensité des contractions, tachy-cardie. Mais si on l’a vue d’une façon permanente, durant une longue période, comme c’est le cas dans nos observations I, V et VII, son absence pourra amener le clinicien à quelques déductions capables de préciser son diagnostic. ”

“ PERCEPTION A DISTANCE DES BRUITS DU COEUR NORMAL PALPITATIONS ET TACHYCARDIES
Ayant d’aborder l’étude de la propagation à distance des divers bruits pathologiques auxquels peuvent donner naissance les diverses lésions du coeur, ii est une quesQon qui se pose tout naturellement à Eesprit : c’est de savoir s’il n'existe pas de sujets chez qui les bruits normaux du coeur peuvent ainsi être perçus en dehors de toute lésion cardiaque et de toute altération des organes voisins. C’est là un fait que l’on ne voit signalé nulle part. ”

“ C est dans les lésions mitrales que la perception à distance des bruits du coeur se voit le plüs souvent. C’est là surtout que prennent nais'sance les bruits pathologiques perceptibles pour le malade et son en-tourage. Dans 1 insuffîsance mitrale, le phénomène est rare. ”

“ Depuis cette époque, le malade est resté essoufflé; cependant, il a continué son travail, obligé seulement de s’arrêter et de s’aliter par intervalles. Depuis trois semaines, dyspnée nocturne avec grand accès de suffocation, mais pas de phénomènes rappe-lant Tangine de poitrine.
A Ventrée, teint pâle, terreux, pupilles normales, depuis quelques jours, mouches volantes devant les yeux; pas d’épistaxis. Pas de céphalée vraie, mais des bourdonne-ments d’oreilles et au moment des accès de toux, une sen-sation de plénitude céphalique très pénible. ”

“ Dans l’hypertrophie du coeur, rauscultation dénote Texis-tence des bruitsducoeur plus intenses, plus énergiques que de coutume et perçus jusqu’à lapartie postérieure de la poitrine. On peut même, dans quelqües circons-tances rares, les entendre à une petite distance de la poitrine du malade. ”

“ En somme jusqu’à son mariage la malade a joui d’un état de santé relativement bon, sans présenter de grands accidents asystoliques, nijjousséesarti-culaires, ni phénomènes aigus d’aucun ordre, seulement à l’occasion d’efforts, de peine, un peu d’essoufflement vite calmépar le repos. ”

“ L’oedème occupe tous les membres inférieurs et remonte jusqu’k l’ombibc. Aux jambes, plaques érythémateuses avec suintement séreux. Les urines contiennent un peu d’albumine.
4 septembre. — Malg-ré l’administration de o gr. 5o de digitale l'état général a empiré et le rythme cardiaque ne s’est pas modifié et présente toujours les mêmes salves. La dyspnée persiste sans orthopnée. Pouls a 90 un pcu plus fort.
20 septembre. — Etat stationnaire depuis l’entrée, la dyspnée est moderee mais il existe du délire permanent. Les battements du coeur sont rapides, irréguliers avec salves rapprochées. ”

“ Plus récemmentj A. Petit, dans un article auquel nous avons fait de larges emprunts, enseigne que,pour le souffle systolique de la base, « quel que soit son timbre, son intensité présente suivant les cas des difPé-rences considérables. II peut être assez faible pour exiger une auscultation attenlive pour ne pas passer inaperçu ou, au contraire, être assez marqué pour s’entendre à distance ».
Pareil fait est signalé encore par Barié et par MM. Tripier et Devie. ”

“ Laënnec lui-même avait déjà signalé cette perception à propos de palpitations, Bouillaud l’observa nettement dans les lésions orificielles et nous avons pu puiser dans ses oeuvres un certain nombre d’observations tout à fait typiques à cet égard. Voici d’ailleurs ce qu'il dit du bruit de « soufflet'» : « Gbez quelques sujets son intensité est telle. qu’on Lentend à une certame distance de la poitrine ; alors, que chez d autres, au contraire, il est un peu sourd et on ne le distingue bien qu’en auscultant avec beaucoup d’atten-tion .» ”

“ Pas de médiastinite, aucune adhérence entre le péricarde et les autres organes du médiastin.
Hauteur du coeur en arrière 18 centimètres dont 8 pour les oreillettes et 10 pour le ventricule. Poids dü coeur : 620 grammes.
Exsudats récents, sur les oreülettes, surtout face posté-rieure, très peu sur les ventricules. Botal complètement bouché. Hypertrophie du coeur énorme. L’auricule droite est beaucoup plus petite que la gauche.et renferme des cail-lots cruoriques récents.
L’orifice tricuspide est bien disposé en entonnoir, les valvules sonttrès épaisses, surtout au niveau dubord libre. ”