Charles-Auguste Gaillard

“ Le pouls est si accéléré qu'on compte habituellement 200 pulsations à la minute ; les chiffres extrêmes notés pendant les crises ont varié de 180 à 212; chaque pulsation est, du reste, bien frappée, forte, bondissante, bien détachée de ses voisines, ce qui fait que malgré sa rapidité le pouls peut-être compté avec la plus grande facilité. Il n’en est pas toujours ainsi dans ces cas ; nous verrons pourquoi notre malade fait exception.
Phénomène curieux et noté dans quelques autres observations de tachycardie paroxystique, le malade peut dans certains cas arriver à arrêter ses crises. ”

“ La face se cyanose, les lèvres bleuissent. Du côté de l'encéphale, il peut se produire par suite du ralentissement du cours du sang certains phénomènes cérébraux. Il est vrai de dire que ces troubles psychiques arrivent surtout chez des nerveux, des cérébraux.
Dans les accès longs comme dans les accès courts, rien n'est plus variable, plus mal défini que les sensations subjectives. L’un a un besoin extrême d’activité; l’autre souffre très vivement dans la poitrine ; celui-ci même dans les accès les plus graves ne se rend pas bien compte de l’accélération de son coeur ”

“ Nous en avons eu plus tard l’explication, lorsque le coeur s’étant régularisé, nous avons constaté un souffle d'insuffisance aortique des plus nets. Les battements du coeur sont très nets, les claquements durs et secs sous l’oreille, imprimant un ébranlement à la paroi thoracique. Cependant l’intensité des claquements systoliques l’emporte de beaucoup sur celle des diastoliques. Ce n’est donc pas à proprement parler le rythme foetal. La matité cardiaque semble normale, bien que la pointe
du coeur soit déjetée en dehors du mamelon ”

“ Les bruits du coeur ont les mêmes caractères que dans les accès de courte durée, mais l’oreille les perçoit sur une plus grande surface. On peut également entendre un souffle doux, dû sans doute à la dilatation du coeur.
Le malade se met alors à tousser. Cette toux, parfois modérée procède souvent par quintes fréquentes très pénibles. Les crachats d’abord visqueux ne tardent pas à se strier de sang et on peut observer des hémoptysies. La dispnée est plus ou moins prononcée, mais elle est constante et revient souvent par accès.
L’auscultation des poumons explique ces différents symptômes. ”

“ Stokes dans son traité des maladies du coeur, rapporte l’observation d’une petite fille de onze ans qui depuis les premières années de sa vie a des attaques d’accélération du coeur avec dyspnée très grande. Entre ces accès, la santé est excellente ; mais elle présente un souffle systolique, légèrement rude et permanent à la pointe. L’accès paroxystique est déterminé par une indigestion, par une fatigue ou par le froid.
Pendant l’accès, le pouls est petit et inégal, accéléré à un degré extrême.
La respiration est très fréquente ; toux continuelle et enrouement. ”

“ Il s’agit d’un jeune homme de 28 ans, très nerveux et sujet à des palpitations violentes depuis cinq ou six ans. Quand les accès le prenaient, le pouls battait de 190 à 200 fois à la minute ; le calme revenu, on comptait seulement 90 pulsations, et l'on entendait à la pointe du coeur un souffle systolique.
Il n'y avait pas d’albumine, pas de distension des veines jugulaires, pas d’oedème des extrémités inférieures, mais la pupille gauche était plus petite que la
droite et cela s’accentuait lorsque l’estomac était distendu par des gaz. ”

“ Hoffmann insiste longuement à propos des symptômes sur la mobilité anormale de la pointe du coeur. Elle n’a manqué dans aucun des cas qu’il rapporte (5 cas) soit qu'on la mesure par la recherche de la pointe dans la station verticale et dans le décubitus latéral gauche, soit qu’on utilise Limage radioscopique ; toujours dans le cas de tachycardie on note une mobilité exagérée. Cette mobilité du coeur oscille de 1 à 2 centimètres jusqu’à 8 ou 9. Et jamais Hoffmann, en dehors des cas de névrose cardiaque, n’aurait trouvé une mobilité aussi considérable. ”

“ L'état reste le même, tout mouvement accélère le coeur, l’épuisement du malade augmente, un catarrhe des voies bronchiques fait son apparition. Urines (400 cc.) renferme moins d'albumine que la veille.
Dans cet état nous renonçâmes à l’emploi de la morphine et nous eûmes recours au musc et à la valériane. Pendant le dîner, le patient fut pris subitement d’une violente difficulté de respirer sans signes pulmonaires. En même temps les pupilles s’élargissent, la gauche plus fortement que la droite, sa réaction est extrême-mentparesseuse, pouls imperceptible. ”

“ Celle-ci fut tour à tour traitée par divers médecins qui firent les diagnostics d’hypertrophie du coeur, de palpitations névropathiques, et enfin de rétrécissement mitral très léger (frémissement avec léger souffle presysto-lique) . Pas de troubles attribuables à une lésion mal compensée sauf un oedème des membres inférieurs surtout à gauche, oedème disparaissant d’ailleurs par le repos horizontal et pouvant être dû en partie au moins à des varices ; c'est même ce qu'il y a de plus probable. Mais ce qui inquiète surtout la malade, ce sont des crises de tachycardie. ”

“ La tachycardie est très intense : les battements sont non seulement très nombreux, mais très forts ; les carotides et les sous-clavières sont animées de battements énergiques ; la malade prétend même que les battements artériels sont plus pénibles que les battements cardiaques.
L’angoisse est assez marquée : la malade ne peut parler qu’à voix basse. ”

“ Lorsque le pouls est normal on entend à l'auscultation du coeur un souffle présystolique, un renforcement du deuxième bruit pulmonaire et un souffle diastolique au niveau de l’aorte. Ces souffles disparaissent pendant l’accès et l’on ne perçoit alors que les deux bruits normaux. ”

“ FREQUENCE ET ETIOLOGIE
Les accès de tachycardie constituent un syndrome rare au cours des cardiopathies. Dans son mémoire M. Bouveret n'en citait que trois cas. Grellet, dans sa thèse, en rapporte dix-neuf; mais quelques-unes sont loin d’être typiques.
Hoffmann (Die tachycardie paroxysmal) cite une trentaine d'observations; seulement elles ne répondent pas toutes au tableau clinique de l'affection qui nous occupe.
A. Merklen (thèse de Paris 1902) dit avoir recueilli 38 observations mais il n’en cite que 24 et encore l’une Kroedel-Riegel, concerne certainement un cas d’oedème aigu. ”

“ Le soir, coeur à 144, température à 36 degrés. Dix centigrammes de poudre de feuilles de digitale seulement.
Le 12 février, le matin la température 36°, pouls 160. Nuit bonne avec sueurs. Alimentation. A ma visite du soir je constate avec satisfaction que le pouls a repris sa force normale et est tombé à 80. Le rythme foetal du coeur a fait place au rythme normal et le souffle systolique de la pointe, absent pendant la crise, a reparu. Cette transition brusque s'est faite comme le début de la crise, sans que le malade en ait eu conscience. ”

“ On sait que le coeur est soumis à deux influences nerveuses opposées : celle du pneumogastrique qui esc modérateur, celle du sympathique qui est accélérateur. Si l’on vient à supposer une compression ou une destruction du pneumogastrique ou bien une excitation du sympathique, on aura une accélération du rythme cardiaque. Mais cette théorie aussi simpliste n’a pas été vérifiée bien souvent. Dans
[texte manquant]
l'observation d’Apert, les lésions du pneumogastrique ont bien été signalées, mais macroscopiquement seulement, l'examen histologique n’ayant pas été fait. ”

“ Entre s heures et 7 heures du soir, la dyspnée est à son maximum ; la face est cyanosée, les veines du cou sont fortement turgescentes, les traits tirés, les yeux saillants. Le pouls se maintient entre 240 et 260, et, malgré sa fréquence se compte facilement, car sa tension est exagérée. Explorée à plusieurs reprises elle donne toujours 2s au sphygmomanomètre. Le coeur est très impulsif et frappe violemment la poitrine.
Malgré l’application locale d’un sac de glace, l'état s'aggrave de plus en plus, et, vers 7 heures, le malade est presque asphyxique et en état de mort imminente. ”

“ Une injection sous-cutanée de 0,008 de morphine faite à dix heures du soir procura au malade le calme extérieur mais en même temps le pouls tomba à 180, puis à 160 à minuit et continua à descendre dans les heures suivantes. Vers le matin le patient tomba dans un profond sommeil qui dura jusqu’à neuf heures du 31 juillet.
On compta alors 92 pulsations, 28 respirations. La température était à 37°5. L’urine 900 c. c. de densité de 1013. La peau est couverte de sueurs, le visage n'est plus cyanosé, les pupilles sont étroites. La radiale a une tension plus élevée que la normale. ”

“ M. Nothnagel a observé récemment un cas de tachycardie chez un homme de 36 ans qui avait été atteint deux fois de rhumatisme articulaire aigu. Soudainement et sans aucune cause appréciable, il se produisit chez ce malade une accélération considérable du pouls (160 à 180 pulsations à la minute) . Ces accès de palpitation qui durent généralement un, deux et meme jusqu’à quatre jours, sont accompagnés d'un sentiment d’angoisse ne ressemblant en rien à celui de l’angine de poitrine ; 1 expression du visage est calme et le malade ne souffre pas. ”

“ Chaque accès s'accompagne chez lui d'un phénomène particulier ; les deux poumons s’étendent plus loin qu’à l’ordinaire et il est facile de noter un abaissement manifeste du diaphragme au sixième et même au huitième espace intercostal sans qu’il existe ni toux, ni râles bronchiques. Ce malade a donc présenté trois phénomènes morbides.
i° Une lésion valvulaire qui ne peut, en tant que lésion, avoir aucune relation étiologique avec la tachycardie. On ne peut non plus songer à une tachycardie due à un trouble fonctionnel du coeur lésé ”

“ La tachycardie cesse brusquement ; la malade avant la fin de son accès est prise d’éructations abondantes,' de nausées, de vomissements (quelques centimètres cubes d’un liquide visqueux qui paraît être simplement
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du mucus stomacal) et dans un effort de vomissement la tachycardie disparaît. Deux ou trois pulsations plus fortes précédent le retour à l’état normal. — Le pouls passe sans transition de 200 à 90 et la malade peut immédiatement se lever sans qu’il paraisse rien de ce qui vient de se passer. ”

“ Mais les selles sont absolument décolorées ; le foie est gros et déborde de deux travers de doigt de fuisses côtes.
La tachycardie continue son évolution et dès le troisième jour surviennent des phénomènes plus graves marquant mieux encore la seconde phase de l’affection, la phase asystolique : la cyanose est plus marquée, des plaques rouges et marbrées apparaissent aux extrémités, l’angoisse est vive, la respiration précipitée, les urines rares et sédimenteuses. le pouls bat à 220 et la tension artérielle de 21 cent, tombe à 13 cent. ”

“ Depuis cette époque la malade avait recours à chaque attaque à un vomitif, grâce à ce traitement, les accès devinrent moins fréquents, moins intenses et finirent par disparaître.
Merklen avait également un malade qui souvent pouvait arrêter ses crises en provoquant un vomissement.
M. le Prof. Weil a observé un homme de 40 ans dont l’autopsie révéla un rétrécissement mitral serré et une tumeur volumineuse du cervelet et qui pendant sa vie avait présenté des crises de tachycardie. Cet homme avait coutume d’arrêter ses accès en prenant un peu d’ipéca. ”

“ Les accès disparaissent subitement comme ils sont venus. Le malade peut les faire cesser à son gré en faisant de profondes inspirations. Il s’agit sans doute d’un trouble de l’innervation et M. Nothnagel croit qu’il existe une parésie du pneumogastrique plutôt qu'une excitation de l’appareil musculo-moteur. ”

“ Il paraît à peu près certain que la première crise de tachycardie arrive à 1 âge adulte entre 20 et 50 ans; mais souvent les tachycardiques ont plus ou moins souffert dans leur jeunesse de palpitations, d'essoufflements. ”

“ Le malade âgé de 34 ans fut atteint de rhumatisme articulaire aigu à l’âge de 24 ans. Depuis il souffre de dyspnée, de toux et de palpitations.
Il présente les signes d’une insuffisance aortique, compliquée d'une insuffisance mitrale. ”

“ Après l’accès de tachycardie observé par lui, Rosenfeld constata un souffle systolique à la mitrale et à l'aorte ( 180 à 200 pulsations à la minute durant les accès) .
OBSERVATION X
: C. Merklen. Citée par A. Merklen
Mlle A..., âgée de 1 s à 16 ans, atteinte d'une double insuffisance mitrale et aortique consécutive à plusieurs crises de rhumatisme articulaire aigu, est prise un an avant sa mort d'une première crise de tachycardie paroxystique avec vomissements, de trois jours de durée. La mère de cette jeune fille est sujette à des accès
d’asthme depuis sa jeunesse. ”

“ Les souffles sont ceux d'une insuffisance aortique.
A la place de la valériane, on donne de la digitale. Dans la nuit du 9 au 10 août après l'emploi de 1 g. 25 de digitale et au moment d’aller à la selle le coeur se met à battre violemment.
Le matin du dix, on compta 176 pulsations, 28 respirations. A 1 1 h. 1/2, injection de morphine. Cinq heures après, pas de changement, on fit une nouvelle injection. Dans la nuit suivante le patient transpira très abondamment et le matin du 11 le nombre des pulsations était à 84 avec 22 respirations. Nouveau bien-être subjectif. ”

“ L’accès terminé, le malade reprend sa vie normale sans que la cardiopathie paraisse aggravée a la suite du paroxysme. S'il y a eu dilatation cardiaque, ce n est qu'au bout de quelques jours que s’efface la dernière trace de la congestion pulmonaire, des stases veineuses, des ascites, des oedèmes périphériques. ”

“ Homme de 64 ans, artério-scléreux, emphysémateux depuis de longues années, présentant l’arc sénile des cornées, et atteint d'une insuffisance mitrale avec hypertrophie ventriculaire gauche; pouls habituellement fort, vibrant, régulier à 70. ”

“ Ils sont, dit-il, nettement sensibles à l’oreille qui ausculte et à la main qui palpe. On remarque que la contraction cardiaque est plus violente, plus vigoureuse. Il semble que le muscle lutte, de cette manière contre l’accélération extrême de ses mouvements. ”