Thomas Lewis

“ Le récit des sensations, au début ou à la fin, a beaucoup de valeur. L'absence complète de symptômes ou de signes physiques de gêne cardiaque, surtout l'absence de battements prématurés fréquents ou accidentels pourraient faire penser à des causes autres que celles que nous examinons, sans exclure définitivement ces dernières. Chez un sujet nerveux, la force excessive du coeur, la conscience excessive du battement sont les explications les plus problables. Dans les cas douteux il faut tâcher d'examiner le coeur pendant une attaque. ”

“ Chez les malades qui ont conscience de la rapidité du coeur, quand on ne peut pas voir le commencement et la fin de l'attaque, on peut, en les questionnant avec soin, découvrir le changement subit du rythme.
Il peut y avoir d'autres signes physiques importants quoique leur signification ne soit pas si grande. Une pulsation saillante et palpable dans les veines de la base du cou se voit souvent. Le pouls artériel est souvent irrégulier comme force et, à un premier examen, peut donner une fausse impression d'un ventricule battant irrégulièrement. ”

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162 DÉSORDRES CLINIQUES DU BATTEMENT DU COEUR
grave l'état du malade qui a ce pouls alternant: angine de poitrine, dyspnée nocturne, respiration Cheyne-Stockes ou hypertension se rencontrent souvent chez le même sujet. Mais là on voit sa signification spéciale ; tous ces signes peuvent manquer et l'alternance peut paraître seule pour prédire l'avenir. La mort subite est une terminaison fréquente.
Je parle de l'alternance continue, du pouls qui alterne comme force pendant plusieurs cycles. Elle persiste tant que le coeur vit. ”

“ L'exercice ou un trouble émotionnel sont les deux causes principales qui provoquent des attaques chez ceux qui y sont prédisposés, et le nombre des cas où l'observation parle de paroxysmes provoqués de cette manière est remarquable. Si le premier accès survient à la suite d'un effort exceptionnel, cela suffit souvent pour qu'on attribue tous les autres à des efforts violents, mais on peut se demander si l'effort est tout ; il est bien plus probable que dans tous les cas il y ait une lésion ou une modification du muscle. ”

“ L'apparition de ce mécanisme anormal est de grande importance, car c'est souvent le seul signe qui indique que le myocarde a été atteint. Toutes les fois qu'il complique une infection aiguë, il augmente la gravité du pronostic ; mais il ne faut pas oublier que le mécanisme normal revient ordinairement. Survenant avec la fièvre chez un malade qui a un coeur rhumatisant, on doit le regarder comme un signe extérieur d'une lésion isolée. Le retour de ces accidents affaiblit le muscle et menace l'existence. ”

“ D'un autre côté, quand le pouls se ralentit après l'exercice, c'est qu'on se trouve en présence de rapports inverses ; l'irrégularité de la fibrillation diminue tandis que les autres formes d'irrégularités deviennent plus saillantes. La fièvre également augmente le rythme du ventricule ; pendant la période fébrile le désordre de la fibrillation persiste et est souvent plus prononcé. En définitive, la persistance de l'irrégularité due à la fibrillation a une grande importance. Dans la plupart des cas, elle est continue depuis le moment où on l'observe jusqu'à la mort. ”

“ Le traitement de la fibrillation auriculaire chez un malade valide se base sur la rapidité du pouls et la gravité des symptômes. La fibrillation est ordinairement persistante et la plupart des malades d'hôpital quittent définitivement leurs lits et retournent à leurs premières occupations. Mais quand bien même le chiffre du pouls continue à être bas, et qu'il y ait peu de symptômes, il faut proscrire tout exercice exagéré. Tout travail manuel pénible, les jeux ou sports violents ne doivent plus faire partie de la vie journalière. ”

“ Dans les coeurs sains des animaux c'est une règle générale que la fibrillation de l'oreillette amène une chute de la pression artérielle et une légère élévation de la pression veineuse, mais il y a en même temps diminution des dimensions du coeur, phénomène habituel quand la fréquence est augmentée. Le coeur s'accommode en quelques instants aux nouvelles conditions, la pression artérielle monte et la pression veineuse tombe, elles retrouvent presque leur premier niveau et le cours du sang se maintient, pendant des heures, d'une manière presque parfaite ”

“ Il peut se développer un nouveau centre où se forment des incitations, dans une portion quelconque de la paroi du coeur. Si ce centre provoque des réponses du muscle plus fréquentes que le rythme normal, tant qu'il est en activité il règle les mouvements de tout le coeur. Tels sont les paroxysmes que nous allons étudier. Ils consistent en accélérations subites de la fréquence du coeur éveillées par de nouvelles incitations pathologiques. Les paroxysmes peuvent être regardés tant cliniquement que pathologiquement comme formés essentiellement d'une série régulière de battements prématurés. ”

“ Il est probable que l'infection du coeur est rarement limitée à sa couche interne ou externe; on croit de plus en plus que la couche moyenne ou myocarde est aussi souvent intéressée. Mon expérience personnelle me porte à croire que le heart-block est très souvent, sinon toujours, un compagnon du rhumatisme aigu ou subaigu du coeur, car j'ai vu récemment plusieurs cas dans lesquels pendant le cours d'un rhumatisme aigu, intéressant les valvules, le péricarde, ou les deux à la fois, les malades présentaient des battements ratés ou du heart-block partiel à ses divers degrés. ”

“ Parfois la mort subite termine l'attaque, mais la grande majorité des paroxysmes cesse à la reprise brusque du rythme normal. La véritable cessation de l'attaque est marquée par des symptômes particuliers, une douleur en coup de poignard dans la poitrine, un ou plusieurs coups énergiques du coeur, mais, règle générale, le malade ne parle que du soulagement qu'il éprouve. ”

“ Dans beaucoup de ceux-ci, plus spécialement du groupe avec rhumatisme, la fréquence peut être enrayée, réduite et maintenue dans des limites qui épargnent au coeur un travail au-dessus de ses forces. Pour un malade qui a un chiffre donné de battements du coeur, le pronostic dans le cas de fibrillation ne dépend pas tant de cette fréquence que de la fréquence qui persiste sous l'influence du traitement. Le pronostic pour un chiffre donné est plus grave s'il faut recourir à un traitement que s'il se maintient eu l'absence de médication. ”

“ Les modifications de la fréquence du coeur suivant la position sont importantes. Il est parfaitement vrai qu'on trouve le pouls très fréquent dans le goître exophtalmique, dans la tuberculose pulmonaire, dans l'alcoolisme et dans d'autres états, mais la présence ou l'absence des maladies, de l'intoxication en question peuvent ordinairement être établies et le diagnostic être fait. Si on n'a pas de preuve positive que l'accélération ait cette origine, l'examen de la fréquence du coeur suivant les positions peut être utile. ”

“ Chez beaucoup de malades dont les pulsations radiales et les battements du coeur sont réguliers pendant de longues périodes, on trouve parfois une perturbation isolée. Le pouls est intermittent, par intervalles il manque une pulsation. Si on examine le coeur on trouve à ce moment qu'une contraction du ventricule a lieu avant le moment où aurait dû se produire le battement rythmique et que cette contraction précoce est suivie d'une pause plus longue que d'habitude. ”

“ Ce qui doit guider le médecin, c'est la fréquence du coeur ; c'est une indication qui trompe rarement. La fibrillation auriculaire est une indication absolue de donner un médicament du groupe digitale toutes les fois que le coeur dépasse 100 le malade étant au repos. Chez un grand nombre de malades le médicament agit comme spécifique en empêchant le passage des incitations de l'oreillette au ventricule, en réduisant ainsi la fréquence des battements. ”

“ Mais il y a un autre facteur également important chez l'homme, c'est la fréquence de l'activité ventriculaire pendant l'attaque. La lésion du muscle varie dans ses degrés, exactement comme le travail qu'on lui impose. Ainsi, dans les cas extrêmes, on trouve qu'il y a peu de réaction dans les paroxysmes d'un ventricule relativement lent, tandis qu'il y en a beaucoup si le ventricule est habituellement rapide. ”

“ Quelle que soit son origine, rhumatismale ou syphilitique, le heart-block n'est généralement chez ces malades que l'expression d'une affection étendue du muscle cardiaque, bien que la lésion puisse être limitée aux tissus qui établissent la connexion fonctionnelle entre l'oreillette et le ventricule, ou tout au moins être plus marquée en ces mêmes points. ”

“ Quand un malade qui a du rétrécissement mitral arrive à la période d'insuffisance cardiaque, il présente non seulement des épanchements, de l'engorgement veineux et de la cyanose, mais aussi un coeur rapide extrêmement désordonné, sans aucun rythme. ”

“ Les observations et les recherches nous apprennent aussi que ces troubles peuvent être constants et durer longtemps, que ceux qui les ont peuvent les avoir depuis la jeunesse jusqu'à un âge avancé, sans pourtant présenter d'autre signe ou d'autre symptôme d'incapacité du coeur. On peut donc dire qu'en eux-mêmes les battements prématurés ne peuvent pas être regardés comme des preuves que le muscle cardiaque est touché sérieusement bien qu'il puisse l'être souvent. ”

“ Un très grand nombre des cas publiés de heart-block ont été observés chez des sujets âgés et l'observation a montré que la lésion, cause du trouble, fait partie intégrante d'une altération plus ou moins étendue, soit du coeur lui-même, soit du coeur et de ses vaisseaux. Un certain nombre de lésions peuvent sans aucun cloute être attribuées à la syphilis ou au rhumatisme, mais pour un bien plus grand nombre la cause est obscure. ”

“ Les malades qui sont atteints de formes plus graves de heart-block se plaignent de brefs accès de vertige, de défaillance, de perte temporaire de conscience et de ses conséquences. Vu dans une petite attaque, le sujet est sans pouls et momentanément pâle. Dans les cas plus graves, quand le pouls cesse pendant 15 secondes ou plus, il survient de nouveaux phénomènes. Le sang est retenu dans le système veineux, à la pâleur qui augmente se joint de la cyanose, la respiration devient plus profonde, stertoreuse, il survient parfois des spasmes de la face et des membres supérieurs. ”

“ Dans la fibrillation, le pouls devient plus irrégulier en s'accélérant, tandis que, dans l'autre cas, le pouls se raffermit. Quand il y a des battements prématurés, on peut souvent produire une accélération du rythme ventriculaire suffisante pour les faire disparaître temporairement, en faisant plusieurs fois de suite passer le malade de la position assise à la position couchée. ”

“ Une fréquence du coeur à 180 ou plus, chez un adulte est ordinairement le résultat de formation pathologique d'incitations, et c'est spéciament le cas quand on sait qu'il y a lésion cardiaque. La fréquence du battement du ventricule est conservée quand le malade passe de la station debout à la position couchée. Elle change tout au plus de quelques battements à la minute, même si le malade est maintenu couché pendant de longues périodes de temps. ”