René Meslin

“ L’opinion de Rokitansky était absolue et devait faire loi. La tuberculose pulmonaire ne pouvait se rencon-trer chez des cardiaques. La rigueur de cette proposi-tion ne manquapas d’attirer l’attention des cliniciens, car en médecine il n’y a rien d’absolu. Bientôt les observations montrèrent que de cette loi il fallait excepterle retrécissement des artères pulmonaires, les anévrismes de l’aorte, l’insuffisance aortique qui, au contraire, prédisposent le plus souvent à la bacillose.
L’antagonisme de fait des deux affections était donc
détruit. ”

“ Le coeur droit est toujours hypertrophié. G’est là une loi constante. II ne présente pas de sclérose.
Le poumon gauche est dans tous les cas celui qui présente les lésions les plus accentuées. II y a toufours formation d’une ou plusieurs cavernes énormes ayant amené la destruction complète du sommet. Le lobe inférieur est souvent occupé par des excavations assez considérables. Les masses caséeuses y sont en grand nombre. On trouve des granulations dans toute l’épais-seur du parenchyme, aussi bien à la superficie qu’à la profondeur. ”

“ Auscultation. — A droite dans la fosse sus-épineuse, souffle caverneux intense avec gros gargouillement. Tim-bre caverneux de la voix et de la toux qui prend un timbre déchirant. Mêmes signes, mais moins nets, dans la fosse sous-épineuse. Pas de ràles dans la moitié inférieure du poumon.
A gauche dans la fosse sus épineuse, l’inspiration est très humée et prend même après la toux un caractère souftlant. Mais pas de râles muqueux. Geux-ci n’apparaissent qu’a-près plusieurs quintes de toux. Ni souffle, ni râles dans le reste du poumon. ”

“ Seul, un homme eut une attaque de rhumatisme et encore ne put-on jamais lui faire avouer la moindre dyspnée d’efforts. Aucune palpitation. Jamais de gêne dans l’exercice d’un métier pourtant pénible et peu fait pour ménager un coeur malade, puisqu’il montait cha-que jour des fardeaux à plusieurs étages.
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Deux femmes semblent avoir été plus profondément touchées par le rhumatisme. Elles accusent quelques troubles cardiaques à la suite de cette maladie. Une seule, toutefois, présente des signes d’insuffisance cardiaque avec asystolie et oedème. ”

“ Leur jeunesse est souvent fragile, les femmes ont une santé délicate : de douze à quinze ans, elles sont anémiées et chlorotiques.
Quelques unes oniprésenté des hémoptysies, assez abondantes, répétées, mais nous n’insisterons pas sur la nature de celles-ci. Bien qu’elles nous paraissent sous la dépendance de la bacillose, le rétrécissement mitral pouvant lesréclamer au nombre de ses symp-tômes, nous dirons pour témoigner en faveur de notre pensée, qu’elles firent leur apparition alors qu’aucun autre signe ne pouvait attirer Fattention du côté du coeur. ”

“ II est des coeurs qui font leur asystolie dans un seul organe et souvent le foie estleur lieu d’élection, mais dans nos observations, les lésions orificielles sont hien compensées, et nulle part on ne trouve d’insuf-fisance cardiaque. Le pouls est régulier, bien frappé, il n’y a pas d’arythmie, ni d’intermittences. Tout nous porte à penser que cette hypertrophie est due à la bacillose. ”

“ Nulle part on n’a de bruit de dédoublement, ni de souffle systolique. Les jugulaires sont légèrement saillantes, non animées de battements. -
Dyspnée très nette, respirations par minute, régu-lières. Toux quinteuse, pénible, expectoration assez abon-dante, mucopurulente, pas de sang. A la percussion, sous les deux clavicules, bruit de pot fêlé très net, plus étendu et plus fort à gauche qu’à droite. Soufïïe à timbre ampho-rique aux deux temps de la respiration à gauche, seulement expiratoire à droite. ”

“ A 1 auscultation du coeur, on trouve un roulement systolique, avec un dédoublement du second temps. II existe ég-alement à la palpation un frémissement cataire très net. Le pouls est petit, assez rég’ulier. II existe un peu d’oedème des jambes.
En examinant l’appareil respiratoire, on constate d’abord que la \oix est complètement voilée. La malade se plaint d avoir des accès d’oppression fréquemment. La toux est fréquente. Mais l’expectoration est peu abondante. La per-cussion de la poiti'ine, qui est douloureuse en avant au sommet droit, donne en ce point de la submatité. A g-auche. ”

“ En résumé,- dans certains cas de coïncidence des deux affections cardiaque etpulmonaire la tuberculose seule évolue vers la destruction complète du parenchyme pulmonaire alors que la lésion cardiaque reste station-naire.
Anatomie pathologique
Quelles sont les lésions anatomopathologiques que l’on constate à l’autopsie.
Le coeur est toujours augmenté de volume. Une fois son poids n’est que de 270 grammes, dans les autres cas il varie de 3oo à 470 grammes. II est globuleux. ”

“ Les malades n ont jamais eu de rhumatisme, ni de cborée, et 1 on sait que la tuberculose, beaucoup plus par ses toxines que par ses bacilles, est capable de détermmer une sclérose valvulaire dont la conséquence est la formation fié-quente d’une endocardite mitrale aboutissant à la sténose de roritice. ”

“ Le coeur est peu votumineux. Peu d’hypertrophie des parois ventriculaires. Cependant il y a hypertrophie, étant donné qu’il s’agit d’une femme et de très petite taille.
Le myocarde est plutôt mou et pâle; pas de sclérose en îlots appréciable.
Poumon gauche, 800 grammes. Symphyse limitée aux deux tiers supérieurs, A l'ouverture, on constate une des-truction à peu près complète du lobe supérieur transformé en caverne remplie de pus. ”

“ Mais il existe un antacjonisme cPévolu - tion entre la phtisie pulmonaire et les maladies du coeur. Gelles-ci sont toujours caractérisées par « l’hy-pertrophie du coeur », car qu’il y ait ou non des lésions orificielles, c’est l’hypertrophie du coeur qui fait la maladie de coeur. Et c’estcette hypertrophie cardiaque qui est en antagonisme avec ies lésions tuberculeuses des poumons, lesquelles rétrocèdent, c’est-à-dire se terminent par sclérose. ”

“ Pas de nouvel accès. D ailleurs, en dehors des accès, la malade ne se plaint pas du tout de palpitations, mais seulement de la toux. Gelle-ci est toujours hémétisante. Depuis plus d’un mois, la malade garde constamment le lit et s’affaiblit de jour en jour, ne mange presque rien. Les signes stéthosco-piques du côté des poumons sont toujours ceux de cavernes
des deux sommets. Au niveau des deux hiles en arrière et sur la partie antéro-latérale g-auche, nombreux râles muqueux fins avec respiration nettement soufflante. Pas de changement au coeur, le frémissement est toujours indis-cutable. ”

“ Pas d’endocardite aux orifices ventriculaires.
L orifice mitral laisse passer facilement un doigt, mais le pouce n'v pénètre pas. II y a toutes les lésions classiques de la sténose, aussi bien du côté du ventricule que de Foreillette. L’orifice est abaissé en entonnoir. Sclérose des cordages qui sont raccourcis, épaissis et soudés. La sclérose ne paraît guère dépasser les piliers charnus. La sténose paraît s’être faite aux dépens des deux commissures. ”

“ Femme très maigre, de petite taille, d’aspect souffreteux, répondant très bien aux questions qu’on lui pose. Pâle, mais sans teint cachectique, pas d'ic-tère, dit a^oir eu ces jours derniers un peu d’oedème des jambes, dont on ne retrouve plus de traces aujourd’hui. Langue saburrale, mais humide, pas d’ulcérations, anorexie trèsmarquée, sans dégoût spécial pour la viande. Vomisse-ments fréquents après les quintes de toux. Constipation habituelle. Pas de clapotagé gastrique. Ventre plutôt ballonné, sans ascite. La palpation n’est douloureuse qu’au niveau du foie qui est augmenté de volume. ”

“ On n’entend pas le claquement mitral à dis-tance. La dyspnée ayant augmenté on a de la difficulté à ausculter le coeur, mais les signes de sténose mitrale sont toujours des plus manifestes. Ni tachycardie, ni arythmie. Poids : 5^ kilogrammes. Ni sucre, ni albumine.
i3 avril. — La température est presque toujours inverse. Diarrhée sans coliques. Les signes cavitaires du sommet gauche sont devenus encore plus nets. Au sommet droit, les râles muqueux très confluents s’accompagnent du retentissement de la toux. ”

“ Rien à signaler au coeur droit en dehors d’une hypertrophie manifeste de la paroi du ventricule/laquelle a uneépaisseur presque égale à celle du ventricule gauche. Myocarde mou, décoloré, pas du tout de sclérose en îlots ou diffuse. Trou de Botal complètement oblitéré.
Endocardite chronique mitrale des plus nettes avec rétré-cissement pas très serré; on y passe facilement le pouce, mais pas davantage. La soudure des valves de la mitrale s’est faite presque exclusivement aux dépens de la commis-
sure interne. ”

“ Comme nous l’avons déjà dit, les lésions cardiaques qu’elles soient primitives ou secondaires ne paraissent avoir aucune influence heureuse sur levolution de la phtisie. Du moins les observations que nous rap-portons en sont une preuve évidente. La sténose mitrale s’est toujours montrée à 1 auscultation par des signes manifestes, et son existence ne fait pas de doute. ”

“ Au som-met il y a des tubercules caséeux disséminés dans tout le lobe supérieur. Parfois ce lobe est détruit en grande partie et remplacé par des cavernes. Le lobe moyen est plus épargné. On n’y rencontre que quelques granu-lations jaunâtres dont certaines sonten voie de ramol-lissement.
On trouve encore des granulations jaunâlres ou grises dansle lobe inférieur. Parfois elles sont en voie de ramollissement. Le tissu est souvent hépatisé et le parenchyme respire mal.
On peut rencontrer dans les poumons des infarctus. En général ils sont anciens. Une fois pourtant on puf ”

“ De 1890 à 1892, elle toussa tous les hivers, mais son oppression et ses palpitations n’aug’mentèrent pas.
En 1892, la malade eut une pleurésie droite, précédée de points de côté, de toux sèche et de petits frissons. La thoracentèse ramena une assez grande quantité de liquide clair.
Depuis sa pleurésie, la malade tousse presque conti-nuellement, mais surtout l’hiver. Elle conserve pourtant son appétit, continue son travail et ne maigrit pas. ”

“ Les cavernes au sommet et la congestion à la base laissent bien peu de champ à l’hématose, et pour peu que le
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rythme du coeur soit troublé, une oppresion vive en est le résultat fatal.
La/owae est très fréquente, elle est quinteuse, brise le malade, et devient vite le signe le plus pénible. Elle est accompagnée d’une expectoration abondante, les crachats purulents nagent dans une aréole de mucus. L’afflux sanguin dans le poumon pourra peut-être rendre compte d’une pareille intensité de ces pbéno-mènes. ”

“ A l’ausculta^ tion, on trouve en avant, au sommet g-auche, des craque-ments et de la diminution de la respiration ; au sommet droit, une respiration soufflante ; à droite, il existe des craquements ; un foyer de râles crépitants au niveau de l’épine de Lomoplate. Partout ailleurs la respiration est soufflante. Le pouls, régulier, atteint 120. Le coeur bat assez régulièrement. Les 'urines sont rares et très chargées en sels depuis quatre ou cinq jours. L’albumine atteint 3 grammes par litre. ”

“ Ghez un malade (obs. VII) on ne notait de tachy-cardie qu’au moment de ses crises dyspnéiques. Jamais on ne trouva d’arytbmie, ni d’intermittences, ni d’oedèmes.
L’observation III nous offre seule, la concomitance des deux lésions cardiaques et pulmonaires, toutes sont au dernier stade de leur évolution et entraînant à elles deux la fin de la malade. Cbez elles en effet, on notait à la fois de l’asystolie avec anasarque, et des cavernes avec une expectoration purulente abondante. ”

“ A gauche, il y a de la submatité à la percussion, et a 1 auscultation, cles craquements étendus clans toute la partie supéiieuie et moyenne du poumon. On trouve, en outre, de la rudesse de la x’espiration à la base.
Examen du cceur. — Le coeur neparaxt pas hypertrophxé. L’aorte et les sous-clavières sont cependant perceptxbles par leurs battements. La pointe du coeur est perçue dans le cinquième espace et sur la ligne mamelonnaire. On sent, en outre, xxn frémissement cataire systolique. A Tauscul-tation, on trouve ie coeur régulier. ”

“ Mère morte à trénte-cinq ans de la poitrine. A eu six frères ou soeürs. Un frère mort de méningite à trois ans, une soeur morte à vingt ans d’une bronchite. Les autres sont vivants mais le malade les a perdus de vue depuis longtemps et ne peut donner sur eux aucun renseignement. II est le dernier de lâ famille.
Antécédents personnels. — Le malade s’est bien porté pendant la première enfance. A douze ans, il a faitun séjour de deux ffiois à l’hôpital de Chambéry pour la danse de Sàint-Guy. Pas de rhumatisme. ”

“ A l'examen, on se trouve en présence d'une femme de trente-sept ans, notablement amaigrie, sans oedème, pàle et dyspnéique.
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Poumons. — En avant à la percussion, soxxorité à peu près normale à gauche, tympanique à droite. La percussion pratiquée quand la malade ouvre la bouche donne sous la clavicule droite du pot fêlé. Pas de renseignements donnés par la palpation. On ne perçoit les vibrations que sous les clavicules et encore très faiblement. ”

“ A rauscultation, on trouve des râles sous-crépitants dans les fosses sus- et sous-épineuses gauches. Partout ailleurs, il existe un souffle intense.
27 mai. — Tachycardie. 1.45 pulsations. L’intensité des bruits du coeur, qui bat d’une façon désordonnée, rend toute auscultation de la poitrine impossible en avant. En arrièie, outre le souffle, il existe, à droite, des frottements et, à gauche, des craquements dans les deuj&4i€rs sujDérieurs du poumon. ”

“ Pas d’oedème. Rien à sigmaler sur la peau, sur la lan-gue plusieurs ulcérations moins apparentes que sur le vivant. Rien à l’épiglotte, corps thyroïde petit, rien à sig'naler.
Larynx : plusieurs ulcératiôns, dont une assez profonde a complètement détruit la corde vocale inférieure gauche.
Aorte très souple, de calibre normal, à peu près point d’athérome. Péricardite récente et légùre, surtout marquée sur la face postérieure des deux oreillettes, pas de liquide, simplement quelques exsudats, sans granulations tubercu-leuses apparentes. ”

“ Seins complètement atrophiés, il ne reste presque plus de glandes mammaires. Intestin ouvert dans toute sa longueur, deux ou trois petites ulcérations dans le grêle, tout près du caecum. Rien à Pappendice. Pas de ganglions volumineux dans l'abdomen. ”