Louis Faure

“ Les vibrations vocales sont abolies, les crépitations pleu-rales remplacées par un souffle aigre siégeant en pleine matité, de l’égophonie et de la pectoriloquie aphone. Les signes sont variables et changent d’un jour à l’autre, simulant tour à tour la congestion pul-monaire et l’inflammation pleurale. Quoique étant
l’une des formes les plus curables de la tuberculose pulmonaire, son évolution peut ne pas toujours être favorable, les récidives sont fréquentes (Braum et Be-zançon) et peuvent amener à une évolution fîbroca-séeuse, comme le montre une observation de MM. Rou-bier et Pallasse. ”

“ II est beaucoup plus important de rappeler qu’aux bases plus encore qu’ailleurs, grâcc à la plus grande épaisseur du parenchyme pulmonaire, des lésions très avancées, s’accompagnant de signes fonctionnels intenses peuvent ne donner que dcs signes physiques très discrets comme l’a montré Sabourin et comme le prouve deux de nos observations (6 et 7) . C’est alors la radioscopie qui dévoilera le degré des lésions dont les signes fonctionnels et l’expectoration ne per-mettent pas de méconnaître la nature. ”

“ Pour parler un langage plus moderne il se produit un chanere d’inoculation pulmonaire infectant le& lymphatiques puis les ganglions, au niveau de ceux-ci l’infection tuberculeuse peut évoluer pour son pro-pre compte ou être réactivée par des réinfections, c’est sans doute l’évolution la plus habituelle mais ce n’est pas la seule. ”

“ En arrière som-met normal. Matité sans résistance au doigt de toute la moitié inférieure du poumon plus marquée dans le tiers inférîeiir. Pas de modification notable des vibrations.
L’aisselle est sonore, quelques frottements sont perçus à ce niveau par la palpation.
A l’auscultation l’obscurité respiratoire est complète dans la zone mate. On perçoit au tiers inférieur un souffle aux deux temps, plus marqué à l’inspiration, à timbre creux. Tout autour de la zone soufflante nombreux râles humides inspiratoires dont quelques-uns à timbre éclatant, quelques bulles à l’expiration. ”

“ MM. Broquet et Moronas étudiant la tuberculose pleuro-pulmonaire chez les Noirs concluent après de nombreuses observations à la similitude frappante entre la tuberculose chez ces peuples primitifs et la tuberculose infantile. « Chez les Sénégalais non acclimatés nous assistons en somme à la genèse et à la première évolution de. la tuberculose pulmo-naire de rhomme ». Leurs constatations nous inté-ressent au point de vue pathogénique et par ce fait que nous pouvons rapprocher notre observation n° 8 de toutes leurs observations de tuberculose ulcéro-caséeuse. ”

“ La forme fibrocaséeuse congestive se rencontrera surtout chez les adolescents et les jeunes gens; on no-tera une matité de la base avec fréquemment de Faug-mentation des vibrations, un souffle précoce souvent intense quelquefois rappelant un souffle pleurétique, des sous-crépitants gros, humides, éclatants, du re-tentissement de la voix avec, si la forme se rappro-che de la spléno-pneumonie, de fines crépitations fu-gitives à l’occasion de la toux. ”

“ Toux devenant rapidement quin-teuse, dyspnée plus ou moins vive, expectoration gom-meuse avec quelquefois apparition d’hémoptysie. On trouvera une zone de matité nette, les vibratioiis normales ou augmentées, un souffle tenant le milieu entre le souffle rude de la pneumonie et le souffle doux de la pleurésie, des râles fins, quelques râles à bulles moyennes, du retentissement bronchophonique de la toux et de la voix. Les phénomènes généraux sont graves, anorexie, langue sale, urines rares, quel-ques vomissements. ”

“ Lorsque la plèvre n’est pas libre le seul moyen de favoriser le collapsus pulmonaire sera la rétraction dc l’organe surtout marqué autour des lésions caver-neuses, cette rétraction sera toujours limitée par la cage thoracique et pour lutter contre la rigidité de la paroi, lever l’obstacle à l’affaissement, la thora-coplastie est indiquée. ”

“ Poumon gauche. — En arrière : sonorité normale du som-met. Respiration à timbre bronchique. Tout le long de la lèvre inférieure de la scissure : respiration soufflante et rude avec quelques sous-crépitants ébauchés, inconstants. A mi-hauteur du lobe inférieur au voisinage de la colonne verté-brale : petit foyer de sous-crépitants discrets, nets seulement à la toux. ”

“ Nous avons vu dans notre premier chapitre que si la pneumonie caséeuse amène le plus souvent la mort, elle peut aussi se ramollir et s’évacuant par les bron-ches laisser une vaste càverne à parois irrégulières et anfractueuses qui pourra siéger aussi bien et même plus souvent à la base qu’au sommet. Une observation tÿpique de MM. Roubier et Pallasse, au milieu de nombreux autres cas publiés par les auteurs, surtout à propos de cavernes chez les nourrissons, nous en apporte la preuve et la constatation nécropsique. ”

“ Début brusque, dyspnée très vive (symptôme important) , cyanose, toux quinteuse, expectoration peu abondante, purulente. Signes physiques bilatéraux rappèlant ceux de la bronchopneumonie banalev-M.
banalev-M. attache une grande importance à l’asso-ciation paradoxale des signes physiques (pector. aph., sans égo, souffle bronchique sans retentissement de la voix, etc.) . Température élevée âvec rémission ma-tinale assez forte, pouls petit rapide. Evolution en général fatale en quelques semaines. ”

“ L’âge paraît exercer une influence réelle et après les nombreux travaux que nous citions dans le cha-pitre consacré à l’historique de la question il est net-tement prouvé que chez l’enfant le siège des lésions fibro-caséeuses est très variable et que le début basal ou tout au moins la localisation au lobe inférieur est la règle, l’envahissement du sommet étant presque toujours secondaire. ”

“ La tuberculose pulmonaire débute dans l’immense majorité des cas, 90 %, par un tubercule d’inocula-tion intrapulmonaire, le chancre d’inoculation (au-quel répond l’adénopathie médüastine, tuberdqlose ganglio-pulmonaire de Rilliet et Barbbez) contraire-ment à ce qui se passe chez l’adulte le module initial se rencontre chez l’enfant non pas en un point bien localisé, le sommet, mais n’importe où avec une pré-dilection au nrveau du lobe inférieur. ”

“ II s’agit ici d’une tuberculose de la base à la yérité discutable si l’on ne veut admettre dans cette caté-gorie de cas que les formes à début réellement initial au lobe inférieur.
Pendant plusieurs mois, avant que la localisation basale s’avère nettement, le malade présente successi-vement : de la bronchite droite, une bronchite double aiguë, puis début du sommet droit, que quelques jours après le diagnostic fait à Saint-Mandrier on ne retrouve plus à Saint-Genis, où l’on nôte alors une pleuro-pneumo-nie caséifiante de la base droite. ”

“ Nous voulons parler : des antécédents, des signes fonctionnels et surtout de l’étude attentive et serrée des courbes de température et de poids, de la radios-copie, de l’examen des crachats où la présence des bacilles de Koch apporte une certitude, si l’on peut dire mathématique. Le diagnpstic différentiel ne se posera évidemmént pas dans les mêmes conditions s’il s’âgit de lésions discrètes du début de la période caVitaire à signes physiques nets.
Tout au début il s’agira bien plus d’un diagnostic
positif que d’un diagnostic différentiel, il faudra sur-tout penser à la tuberculose ”

“ Au poumon droit, au sommet, en arrière, légère submatité" qui va en augmentant, pour aboutir à une zone de matité avec résistance au doigt, qui occupe tout le tiers inférieur. A l’auscultation, au sommet, obscurité respiratoire légère ; au niveau de la moitié inférieure, souffle tubaire, craquements et râles humides. ”

“ Au poumon droit, eri arrière, au sommet, légère submatité. A la base, matité avec diminution des vibrations. Respiration rude, avec quelques bruissements vagues au sommet ; souffle intense aux deux temps, dans le lobe inférieur, marqué, à la partie basale du lobe, avec râles un peu humides, éclatants et gargouillements. Pectoriloquie aphone et bronchophonie, éclatement de la toux. Propagation de ces signes dans l’aisselle. Respiration un peu intense en avant.
Au poumon gauche : En arrière, au sommet, sonorité nor-
male. ”

“ Si l’essaimage rélrograde peut à la rigueur se sou-tenir lorsqu’il s’agit de lésions juxta-médiastinales et juxta-hilaires, avec lésions discrètes n’intéressant pas le parenchyme pulmonaire comme dans l’observa-tion de Mery et Girard, citée plus haut, il n’en est plus de même lorsqu’il s’agit des lésions parenchy-mateuses accusées que l’on observe au cours des tu-berculoses basillaires dont nous rapportons l’his-toire. ”

“ Sur le vivant nous avons vu l’adéno-pathie sus-claviculaire être le premrer signe de l’at-teinte tuberculeuse et parfois le ganglion sus-cldvi-culaire existait alors que la radioscopie ne montrait encore aucune adénopathie médiastinale ou hilaire. ”

“ Au début de février, la malade se sent moins hien, constate de l’amaigrissement en même' temps qu’üne température à 38°2, 38° 5.
A Vauscultation on trouve : poumon droit : foyer assez diffus de ronchus et de gros sous-crépitants à la région moyenne. Rien à gauche.
On fait le diagnostic de grippe avec localisation bronchi-que et congestive pulmonaire.
LE 15 FÉVRIER. —- La température se maintient à 38° le matin, 38°5 le soir. Quelques sueurs nocturnes, anorexies.
I
C'. ”

“ A la base, foyers de sous-crépitants plus secs et plus superficiels, obscurité respiratoire.
Amaigrissement très marqué. dyspnée d’effort. Faiblesse générale.
LE 14 ' mai 1920. — L’état général reste stationnaire. Le malade a quatre à cinq selles diarrhéiques par jour. L’expec-toration est spumeuse èt abondante, la température oscille entre 37° et 38°5.
Les signes physiques persistent avec cette difFérence que les sous-crépitants entendus la dernière fois dans les zones
juxta sternale et juxta vertébrale s’entendent maintenant dans toute la base droite. ”

“ Frissons, ascension thermique à 40°, toux, points de côté, expectoration rouillée. Quelquefois hémoptysies dès le jdébut et apparition précoce de B. K, signes généraux graves, anorexie, sueur, oedème des jambes, fièvre irrégulière, devenant plus tard à grandes oscil-lations. Les signes physiques sont souvent très pro-ches de ceux de la pneumonie franche, cependant ils présentent quelquefois des caractères spéciaux : le souffle, au lieu d’être franchëment tubaire est ampho-rique ou s’accompagne même de signes pseudocavi-taires. Les râles sont plutôt des sous-crépitants fins que des crépitants. ”

“ LE 2G MAI. — La température a monté progressivement et atteint 39°6. A la base droite on perçoit toujours un foyer de sous-crépitants seçs. Mais de plus, au niveau des deux régions sous-scissurales droite et gauche, on a un foyer de râles sous-crépitants humides, s’accompagnant à gauche de retentisse-ment de la toux 'et de craquements humides. Suppuration de ganglions carotidiens droits. Ganglions axillaires gauches volumincux. ”

“ Pneumonie nécrosante de Sabourin
Nous rattachons cette forme à cclle des pneumonies curables. Survient primitivement ou chez un tubercu-leux plus ou moins avéré. Début brutal ou insidieux.
Matité, augmentation des vibrations, souffle tubaire moins rude à la périphérie, à timbre caverneux quel-
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quefois, accompagné de râles spéciaux : les uns sont d’une sécheresse remarquabfe, rappelant, d’après M. Sabourin, tantôt la rupture du bois sec (craquements xyloïdiens) , tantôt le son d’un xylophone (craquements xylophoniques) ;ils deviennent éclatants quand le souffle est caverneux. ”

“ Dans le deuxième cas,.on peut ne trouver qu’un foyer de râles fins, sans souffle ou avec une respiration soufflante, correspondant à une zone de submatité, du retentissement de la voix et de la toux, une tempéra-ture à 38°5, avec toux et expectoration. L’évolution se fera souvent vërs la résolution, quelquefois vers la ”

“ La malade a engraissé d’un kilo, compression tqtale du poumon à la radio-scopie qui montre à la base gauche une réaction hilaire accusée correspondant au foyer dè sous-crépitants de la base droite, lequel présente les mêmes signes d’auscultation. ”

“ Pour eux les cavernes basales jouissent d’un incu-rabilité relative : 1° parce qu’elles se draînent mal ; 2° parce que leur situation empêche presque com-plètement leur rétraction et leur affaissement. ”

“ Adénopathie.trâ'chéo-bronchique (enfants et peuples primitifs) , pleurésie concomittante ou d’âge voisin avec souvcnt ces petites lésions ganglionnaires sous-pleurales (qui peuvent elles aussi susciter une réaction alvéol. bénigne de dommage) bien décrite par Tripier et Bériel et à nouveau plus récemment par M. Letulle.
CONCLUSIONS
I. — La tuberculose pulmonaire fibro-caséeuse peut, dans certains cas, moins rares que ne le laisserait sup-poser la littérature médicale se localiser primitive-ment au lobe inférieur. ”

“ L’examen bactériologique décèle des bacilles de Koch en grand nombre dans une expectoration mucopurulente.
La radioscopie décèle, en plein centre du lobe inférieur une image cavitaire des plus nettes dépassant l’étendue d’une pièce de deux francs. Lésion que l’auscultation la plus atten-tive n’avait pas permis de soupçonner.
LE 10 MARS 1923/ — La température est tombée à 37° le matin, 37°6 le soir. L’appétit a repris. La malade va notable-ment mieux.
Forme bénigne de bacillose fîbrocaséeuse intéres-sante par rabsence de signes cavitaires cliniques. ”

“ Le tubercule d’inoculation infantile et son évolu-tion. (Bevue de la Tuberculose, 1920.)
RIEL. — De la pneumonie tuberculeuse lobaire. (Thèse, Lyon, 1906.)
RIST et AMËUILLE. —- La broncho-pneumonie tuberculeuse.
(Paris Médical, 7 janvier 1922.)
’ Le type adulte de l’adénopathie trachéo-bronchique
tuberculeuse. (Bull. Soc. Médicale Hôpit. Paris, 1914.) SALLIER. Les cavernes tuberculeuses de la base . (Thèse, Lyon, 1919.)
SABOURIN. —- Cavernes et signes caverneux, 1918.
SERGENT. — Les éléments du pronostic chez les tuberculeux pulmonaires. ”