Paul Maestraggi

“ Nous venons de voir combien les signes physiques ou fonctionnels de la pneumonie du sommet sont peu marqués et inconstants, souvent rien n’attirera notre attention du côté du poumon.
En principe, il faudra donc ausculter délibérément les sommets des vieillards, des enfants, des alcooliques à toute manifestation fébrile. Les fosses sus et sous-épineuses sont le siège principal de la matité, des râles ou du souffle, mais d’autres fois on ne trouve ces signes que dans le creux axillaire qu’il ne faudra jamais oublier d’examiner au risque des plus graves méprises. ”

“ Cette sonorité, qui fait place à delà matité au moment de l’hépatisation rouge, persiste souvent dans la pneumonie du sommet. Ici l’hépatisation rouge est moins complète, toujours d’après le même auteur, et l’air peut rester en partie. Cette persistance de l’éclat tympanique est due aux mêmes causes qu’au stade engouement : défaut d’élasticité du tissu alvéolaire. D’après de Brun (de Beyrouth) , quand le poumon est totalement hépatisé, c’est-à-dire, quand le sommet lui-même est pris, on a un foyer de tympanisme sous-claviculaire, d’autant plus marqué qu’on se rapproche du sternum. ”

“ Il en sera de même des microbes, témoin le bacille de Koch.
Si l’organisme lui-même est affaibli, les sommets seront encore moins résistants à l’action microbienne. La tuberculose ne se développe-t-elle pas surtout chez les surmenés ? De son côté, la pneumonie du sommet sera l’apanage des débilités. Elle est plus rare chez l’adulte vigoureux. Elle atteint plus souvent les vieillards, les alcooliques et les enfants, dont les tissus sont encore faibles. ”

“ Il est un fait assez commun de voir une pleurésie accompagner la pneumonie, c’est une pleurésie para-pneumonique. D’après Siems (thèse, Paris 1901) , ces pleurésies se rencontrent dans 25 % des cas de pneumonies, sans que le siège de l’hépatisation joue un rôle dans leur fréquence. Elles sont presque toujours séreuses.
Quand la pneumonie occupe le sommet et la pleurésie la base, chacune des deux lésions se présente avec ses signes respectifs en deux points différents de la poitrine. Le diagnostic est facile à cause de la superposition des symptômes. ”

“ Le malade se plaint d’une petite toux quinteuse qui s’accompagne d’une expectoration muco-purulente, un peu visqueuse, mais de moins en moins adhérente. A l’auscultation sous la clavicule, sous 1 aisselle et dans les fosses sus et sous-épineuses droites, on entend des râles sous-crépilants moyens et gros aux deux temps. Le souffle tubaire a disparu ainsi que la bronchophonie.
L’état général est bon. Le malade n’est plus obnubilé et répond parfaitement quand on l’interroge. ”

“ Par suite de sa localisation au sommet, la pneumonie peut ne pas présenter les symptômes caractéristiques de cette phlegmasie.
Le point de côté est moins violent, parfois même nul. Cette diminution de la douleur est due à ce que les lésions thoraciques ne sont pas étendues. Il y a donc moins de nerfs intercostaux lésés. La locomotion thoracique est, en outre, plus faible au sommet et la sensibilité générale émoussée par la vieillesse et l’alcoolisme.
Les mêmes causes entraînent une atténuation de la toux, qui peut quelquefois être assez vive. ”

“ Le souffle tubaire manque assez souvent. Cela d’après Aufrecht, à l’hépatisation rouge incomplète. L’air n’est pas entièrement chassé des alvéoles parce-que le sang ne les a pas remplies en quantité suffisante. Il ne peut donc pas se former de colonne d’air en repos dans les bronches qui conduisent au lobe malade. Aufrecht explique, en effet, que le souffle bronchique se produit dans les parties malades du poumon, seulement parceque le courant d’air, inspiré dans les parties saines et repoussé par elles, va au-devant d’une colonne d’air au repos dans les bronches du lobe supérieur. ”

“ Woillez et Dubrécé attachent une grande importance au tympanisme sous-claviculaire chez l’enfant.
Chez le vieillard, la pneumonie du sommet peut être régulière et se terminer par la guérison, mais souvent elle prend des allures particulières qui la rendent tout à fait méconnaissable.
Les vieillards offrent des organismes usés; les réactions nerveuses sont lentes, les divers organes sont pour ainsi dire isolés et leurs lésions ne réagissent que difficilement sur les centres, d’où disproportion entre l’affection locale et les phénomènes généraux. ”

“ Eviter aussi des erreurs chez les vieillards, erreurs qui seront d’autant plus faciles qu’aucun signe positif de pneumonie ne sera apparent. Mais, comme la pneumonie est la fin naturelle des vieillards, d’après Peter, il faudra la rechercher avec soin et en auscultant chaque jour, on finira par découvrir la lésion, si minime soit-elle. ”

“ Le 19, la température se maintient normale et la convalescence se fait simplement. L’expectoration rouillée a disparu ; sous la clavicule gauche, on entend maintenant des râles humides aux deux temps et le murmure vésiculaire a repris son timbre normal ainsi que dans la fosse sus-épineuse.
Le malade quitte le service le 9 mars, complètement guéri. ”

“ En avant, à gauche, quelques râles de bronchite inspiratoires ; à droite, matité et râles crépitants.
Expectoration rougeâtre ces jours derniers, dit-il.
Au coeur, on sent mal la pointe, elle semble battre dans le 5e espace. ”

“ Mais la faiblesse de l’économie et 1 alcoolisme semblent favoriser la localisation du pneumocoque au sommet, qui est d autre part la partie du poumon la moins résistante et la plus apte à retenir les microbes.
Elle siège plus souvent à droite qu’à gauche.
IL Les symptômes, tout en ressemblant à ceux de la pneumonie de la base, présentent quelques particularités : les signes physiques sont plus cachés et moins nets; l’expectoration peut manquer ou être tardive; les autres signes peuvent passer inaperçus, surtout chez le vieillard, qui serait en outre sujet a des complications nerveuses. ”

“ Dans le premier cas, la pneumonie évolue sans aucun symptôme apparent, qu’elle-siège au sommet ou à la base, et le malade meurt, ne présentant ni toux, ni expectoration, ni point de côté, avec seulement un peu d’agitation et quelques troubles digestifs. ”

“ L’expectoration est muco-puru-lente et la température de 40°4. La défervescence et la disparition rapide de tous les signes confirmèrent le diagnostic de pneumonie. Il en est de même des observations II et VI. Le malade de l’observation VI avait eu une pleurésie, ce qui pouvait encore faire croire à de la tuberculose. Mais ses crachats ne contenaient pas de bacilles de Koch.
L’erreur est encore plus inévitable quand le médecin ne voit le malade qu’après la défervescence avec un faciès pâle, des sueurs, de l’abattement et des râles humides simulant le gargouillement. ”

“ Il y a quatre jours, frissons répétés, vives douleurs thoraciques à la base droite ; depuis toux plus fréquente avec crachats jaunes, rougeâtres. Anorexie. Sueurs abondantes. État fébrile.
Aux poumons à droite et en arrière matité de la moitié supérieure 5 au sommet, souffle aux deux temps, à timbie creux, accompagné de râles humides, surtout inspiratoires, devenant ronflants et prenant le caractère de gargouillement après la toux. Au-dessous, râles humides aux deux temps devenant moins nombreux à mesure qu’on approche de la base, où ils se trouvent encore en assez grande quantité. ”

“ Il dit « qu en 1 absence de toute lésion dégénérative, il est permis de penser que la perturbation, par l’invasion brusque d’une pneumonie, suffit chez certains vieillards à rompre l’équilibre qui ne tenait plus qu’à un fil et à provoquer des accidents plus ou moins systématisés. » ”

“ U alcoolisme est aussi un facteur important de la pneumonie du sommet. « L’alcoolisme, dit Fournier in Dict. Dechambre, favorise le développement des affections pulmonaires en général, lesquelles sont beaucoup plus fréquentes chez les buveurs que chez les sujets non adonnés aux spiritueux; dans le cours d’une intoxication chronique, des excès nouveaux et considérables provoquent parfois des accidents aigus vers le poumon : congestion, apoplexie, pneumonie. » Or, d’après Lancereaux, sur 12 pneumonies chez les alcooliques, 7 siègent au sommet. ”

“ Ce caractère spécial pourrait faire penser à une caverne et nous verrons à propos du diagnostic toute l’importance de ce pseudo-gargouillement.
L'état général est assez mauvais, car le malade est déjà un délibité ou un vieillard. Le début est souvent insidieux, lent (Obs. IV) : dans ce cas, le malade a eu de petits frissons répétés. La température ne dépasse pas trop 39°. Nous n’avons pas constaté d’ictère dans nos cas de pneumonie du sommet, mais Peter nous dit que l’ictère est bien loin d’être rare. Le pouls est assez fréquent. Il bat une centaine de fois à la minute ”

“ Ce tympanisme est à timbre de bruit de pot fêlé et émane de la trachée et des premières bronches. Si le sommet seul est pris, cette sonorité anormale ne sera pas aussi intense, mais la tendance au bruit de pot fêlé pourra exister et faire songer à une excavation pulmonaire. Woillez cite
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aussi le tympanisme sous-claviculaire et en fait un signe de la pneumonie du sommet.
La matité, quand elle existe, répond au lobe atteint: fosses sus et sous-épineuses surtout. Elle est plus rare en avant. ”

“ La pneumonie caseSise peut aussi siéger au som* met et être unilatérale, mais l’évolution est plus lente, le début plus insidieux, le souffle persistant. L’expectoration müco-purulente, puis puriforme renferme le bacille de Koch et des fibres élastiques.
La tuberculose au début, dont le siégé de prédilection est le sommet, est rarement unilatérale. Les symptômes généraux sont peu alarmants. Au lieu du souffle nous n’aurons que de la rudesse de la respiration. La percussion nous donnera de la submatité vraie. ”

“ Nous avons du reste un exemple frappant de pneumonie chronique au sommet dans l’observation VII que nous publions et dont M. le Professeur agrégé Paviot a fait l’observation microscopique.
IC hépatisation grise peut aussi se produire. Sur 29 observations de pneumonie, Andral a signalé / cas de mort par suppuration du poumon; dans 4 de ces 7 cas, l’inflammation siégeait au lobe supérieur. Ces malades avaient 39, 40, 49, 62 et 67 ans.
La terminaison par abcès, chose infiniment rare se verra surtout dans la pneumonie du sommet. ”

“ Dubrécé. - Contribution au diagnostic de la pneumonie infantile. Thèse Paris, 1901-1902.
Durand-Fardel. — Traité des maladies des vieillards.
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Fontaine. —Du délire dans la pneumonie. Th. Paris, 1898. Fournier. — Art. Alcoolisme, Dict. Dechambre.
Germain Sée. — Traité clinique.
Gery. — De la pneumonie des alcooliques. Th. Paris, 1871. Grisolle. — Traité de la pneumonie, 1841.
Haurezard. — Étude clinique sur les diverses variétés de pneumonie. Thèse Paris, 1867.
Herard et Cornil. — De la phtisie pulmonaire, 1876. Laënnec. — Traité de l’auscultation médicale. ”

“ B..., Joseph, âgé de 69 ans, cultivateur, rentre à l’Hôtel-Dieu. salle Saint-Jean, le 6 janvier 1903.
Rien à signaler dans ses antécédents héréditaires. Pas d’enfants.
Deux fluxions de poitrine antérieures, dit-il, une à 25 ans, l’autre à 40 ans. Paludisme à l’âge de 18 ans, durant quatre ans environ. 11 habitait alors Rodez. ”