Etienne Ortal

“ Tel est 1 état clinique du malade lorsqu’il présente son hémoptysie. Cette hémoptysie est d’abondance très variable, mais plutôt limitée. Elle est générale-ment moins abondante que celle qu’on trouve dans la tuberculose incipiens. Elle peut être évaluée à un verre, quelque fois moins, quelque fois elle se réduit à quelques stries de sang, dans des crachats plutôt muqueux. Dans certains cas cette hémoptysie peut être, comme l’a fait remarquer Bard, très abondante, mais ce qui la caractérise, c’est l’absence de fièvre. ”

“ Dans ce cas, l’étude de la formule bactériologique établie ainsi qu’il est indiqué plus haut, permettra de faire à la fois le diagnostic de tuberculose et aussi le diagnostic de la forme de la tuberculose.
Notons en terminant, pour ne pas être absolu, que le bacille peut manquer quelquefois ou passer inaperçu à cause de satrèsgrande rareté, mais, lorsqu’il existe, un résultat positif a une grande valeur et ne saurait laisser de doutes sur le diagnostic.
Résumé. — Au cours des tuberculoses fibreuses secondaires, les bacilles sont très rares et sont toujours du type homogène court. ”

“ La plupart des médecins encore fidèles aux conceptions de Grancher considèrent comme au début toute tuberculose qui ne présente pas de signes humi-des, englobant dans cette classification vague toutes les formes abortives et méconnaissant souvent la pé-riode toute initiale d’une forme en évolution. Ainsi ils qualifient volontiers de début une tuberculose qui remonte à 4 ou 5 ans, parce qu’elle est sèche, et consi-dèrent comme une tuberculose dite au troisième degré un processus remontant à trois mois à peine, mais ayant abouti à la formation de speluncques. ”

“ On ne tardera pas alors à voirsedévelopper, par la suite, tous les autres signes dits de début. L’hé-moptysie peut survenir chez un malade qui ne crachait pas. Elle précède alors toute expectoration muqueuse ou purulente. Ou bien, depuis assez longtemps chez le patient, qui maigrissait et avait de la flèvre, sur-viennent des quintes de toux suivies d’une expecto-ration muqueuse. Les crachats sont d’abord complè-tement sanglants, presque sans traces de mucosités, constitués par un sang rouge. et aéré. ”

“ Elles sont soudaines, sans prodrome, sans fièvre, sans cause extérieure; elles sont plus particulièrement l’apanage des formes caséeuses. Les autres, et la transsudation sanguine de la pneumonie en est le type, sont actives, liées à un molimen congestif ; elles s’accompagnent d’un mouvement fébrile et fréquemment d’un point de côté Le malade les sent venir ; elles s’observent chez toutes les variétés de fibreux et dans un bon nombre de formes fibro-caséeuses, notamment dans les for-mes pleurogènes étendues très sensibles à toutes les actions qui s’exercent surla peau. ”

“ Les médecins qui croient et qui ont cru à l’hémoptysie supplémentaire ont nié sa nature tuberculeuse uniquement parce
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qu’ils ont méconnu les lésions abortives qui deman-dent à être rech'erchées attentivement. Ils les ont mé-connues d’autantplusfacilementque, croyantàla con-ception de Grancher du début de la tuberculose, ils be figuraient que tout processus tuberculeux du poumon devait fatalement devenir unjour ou l’autre ouvert, alors que ces malades restent constamment des tuber-culeux fermés qui n’évoluent pas. ”

“ M. le docteur Piéry nous a conseillé d’aborder cette question en faisant une application particulière des conclusions exposées dans la thèse du docteur Mandoul qui a étudié de concert avec lui rimportance clinique et pronostique de l’expectoration bacillaire. ”

“ Les signes de la bronchite dominent alors la scène et masquent les symptômes de la tuberculose cica-trisée. Ce sont ces formes que l’on peut prendre pour des bronchites tuberculeuses pures alors qu’en réalité elles trouvent leurs causes occasionnelles dans les lésions latentes du sommet (obs. IX) .
La speluncque observée dans ces formes peut être plus ou moins vaste mais elle est toujours relative-ment sèche. C’est ce que Bard a appelé « forme ca-vitaire stationnaire », géodes de Cruveiiher, fistules cicatricielles de Laënnec. ”

“ Dans les hémoptysies des formes ouvertes il y a leplus souvent, des bacilles mais les considérations exposées plus haut pour l’expectoration muco-puru-lente ne doivent pas être prises d’une façon absolue pour l’expectoration sanglante car le nombre des bacilles, s’ilreste toujours théoriquement en rapport avec la température, esttoujours en raison inverse de l’abondance de l’hémoptysie. ”

“ Le malade se plaint seulement d’être affecté par ses hémoptysies et d’avoir d’abondantes transpirations.
Aux poumons en arrière : à gauche, sonorité diminuée dans toute la hauteur avec vibrations exagérées. Pas de modiflcations si l’on compare au côté droit.
Al’auscultation, râleshumides danslamoitié supérieure du poumon gauche à l’inspiration et à l’expiration appa-raissant surtout après la toux. En avant, mêmes signes dans toute la hauteur du poumon gauche, mais plus mar-qués qu’en arrière ; nombreux râles intenses après la toux.
Expectoration sanglante sans bacilles de Koch. ”

“ De sorte que lorsqu’on trouvera des bacilles dans 1 expectoration hémoptoïque survenant au cours d’une tuberculose fibro-caséeuse cavitaire (obs. XVIII) il faudra tenir compte uniquement de la partie morphologique de la formule. Les bacilles peu-vent manquer par le fait de la dilution, de sorte qu un résultat négatif ne peut permettre ancune con-clusion alors qu’un résultat positif est d’une grande valeur pour le diagnostic.
Lorsque 1 hémoptysie survient à la phase apyré-tique, les bacilles sont des homogènes courts et très rares. ”

“ Le malade rentre à rhôpital pour une bronchite ayant débuté il y a un an environ et s’étant accompagnée ces derniers temps de crachements de sang.
A. H. — Rien d’intéressant.
A. P. — Marié, sa femme est bien portante, il a eudeux enfants, l’un est mort à l’âge de 3 ans d’une broncho-pneumonie, complication d’une rougeole, l’autre a 7 ans et jouit 'd’une bonne santé.
Personnellement, il n’aurait jamais eu d’affection sé-rieuse jusqu’à son service militaire qu’il fit aux colonies (Dahomey, Madagascar) ”

“ L’hémoptysie est le plus souvent accom-pagnée d’un étatfébriJe mals celui-ci peut aussi faire défaut. C’est souvent en pleine santé apparente, par-fois chez un sujet d’aspect robuste mais dont les an-técédents héréditaires sont fréquemment entachés de tuberculose que survient l’hémoptysie alors que rien ne pouvait faire songer à l’existence d’une affection bacillaire. ”

“ Très souvent les lésions abortives donnent üeu à des hémoptysies, mais celles-ci présentent d’ordinaire un type très particulier qui doit être con-sidéré comme l’indice d’un pronostic favorable. En pareil cas l’hémoptysie est constituée par du sang rutilant plus ou moins abondant venu par gorgées, à 1 improviste, à 1 occasion d un efïort parfois modéré 5 1 hémoptysie est unique ou de courte durée ”

“ Son absence ne permet pas de concture à la nature non tubercu-leuse de la lésion, car, s’il manque toujours dansles lésions non tuberculeuses il manque toujours aussi dans les débutset dans les tuberculoses abortives. Lorsqu’on a tout lieu de penser qu’on est en pré-
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sence d’un début on pourra, par un examen quotidien des crachats, constater l’apparition des bacilles mo-niliformes au bout d’un temps plus ou moins long, lorsque le sang aura disparu de l’expectoration. L’ensemble de ces signes permettra de diagnostiquer un début. ”

“ L’hémoptysie étant peu abondante, la dilution des crachats par le sang ne sera pas très forte de sorte qu’on peut trouver des bacilles qui seront très rares et leur formule dans ce cas seracelle des tuberculoses fibreuses secondaires, c’est-à-dire qu’on trouvera des bacilleshomogènescourts. On aura laformule (1) TR. 11 faut noter qu’on a toujours afïaire à des homo-gènes et non à des moniliformes. ”

“ Cette forme évolue en six mois à un an ; c’est surtout au cours de ceprocessus caséeux extensif que l’on rencontre deux complications très graves de la tuberculose. C’est d’abord le pneumothorax, en-- suite les hémoptysies dites de la troisième période. Au point de vue du pneumothorax, il faut tenir compte dans sa production de la rapidité du travail ulcératif qui arrive à perforer la plèvre avant que les adhé-rences soient formées ou du moins avant qu’elles soient assez solides pour s’opposer à l’épanchement d’air dans la plèvre (obs. III) . ”

“ Telle est la définition anatomo-patho-logique dela phtisie galopante.
Ce complexus anatomique répond à un syndrome clinique nettement déterminé. Ce qui frappe d’abord, c’est la rapidité d’évolution de la maladie qui arrive à former des cavernes très volumineuses en deux ou trois mois. Ces cavernes sont toujours très humides. L’expectoration est très abondante, la flèvre est con-tinue, la perte de poids est très rapide, l’état général mauvais. ”

“ En novembre, petite hémoptysie ayec crachats mousseux, sanguinolents ; sous la clavicule gauche inspi-ration et expiration à timbre amphorique avec broncho-phonie etpectoriloquie aphone très nette etrâles muqueux de calibre moyen.
En arrière, au sommet gauche, dans la fosse sus-épi-neuse, matité et vibrations augmentées; expiration très soufflante prenant, à la ûn de l’expiration, un timbre amphorique avec saccades. Pectoriloquie aphone, pas de râles : en somme, cavité sous la clavicule gauche avec induration périphérique. ”

“ Elle est essentiellement variable pou-vant aller depuis les simples stries de sang que le malade constate le matin dans ses crachats jusqu’à
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l’abondante et foudroyante hémoptysie consécutive à la rupture d’un anévrisme de Rasmussen dans une caverne. On a vu certaines de ces hémoptysies, sur-tout à la période terminale de J’évolution de la phti-sie pulmonaire, atteindre jusqu’à un litre et plus em-portant le malade presque subitement. C’est même une terminaison assez fréquente de la tuberculose à évolution aiguë (obs. XIV) . ”

“ Tuberculose fibro-caséeuse à évolution lente, à prédominence fibreuse. Evolution en deux ans. Début par hémoptysie. Les ba-cilles ne se sont montrés que bien après la cessation de l’hémop-tysie.
M. Z..., âgé de 20 ans. Pas d’antécédents tuberculeux. A eu plusieurs broncho-pneumonies dans les premières années de sa vie. A 5 ans, coqueluche, etdepuis a toujours toussé. II y a un an, a craché du sang, mais n’a jamais eu d’expectoration. Le médecin consulté trouve une inhltra-tion du sommet droit et fait rentrer le patient au sanato-rium de Davos-Platz. ”

“ Nous avons exa-miné leur expectoration sanglante aux différentes époques de l’évolution de leur tuberculose et aux dif-férents stades de la période hémoptoïque, depuis l’ap-parition du sang pur jusqu’à sa disparition complète. De là nous avons pu tirer les conclusions qui résultent de l’exposé de notre travail.
Avant d’entrer dans le vif de notre sujet; nous tenons à remercier tous ceux qui, au cours de nos études médicales^ ont bien voulu s’intéresser à nous, nous aider de leurs conseils et de leur constante bien-veillance. ”

“ Le malade accuse une douleur assez vive à la base gauche et l’examen clinique y fait découvrir de la submatité, de l’exagération des vibrations du soufïle tu-baire, des râles crépitants, en un mot permet d’afhrmer un foyer de broncho-pneumonie. Le27 juillet, nouvel exa-men et mêmes signes pneumoniques mais au sommet gauche on entend des râles très humides. T : 39°.
L’examen bactériologique montre l’apparition toute pre-mière des bacilles qui sont moniliformes et peu nom-breux. Formule (4) PN.
La fîèvre ne descend plus au-dessous de 38°5. ”

“ Le 30 juillet : Le malade commence à présenter une hémoptysie très abondante qui ne semble pas devoir s’arrêter d’elle-même. On prélève des parties hémoptoï-ques et des parties punüentes qui forment comme des îlots aumilieu de la masse sanglante.
L’examen bactériologique de ces derniers montre une formule (114) TN. Très nombreux homogènes courts et quelques moniliformes longs. Dans les parties sanglantes
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les bacilles sont rares et sont en partie moniliformes, eri partie homogènes. Le malade meurt le 2 août. ”

“ Cavernules de la grosseur d’une noisette à une noix au sommet gauche. Parois de ces cavernes lisses. Poussée de granulations extrêmement confluentes, simulant une hépatisation caséeuse.
Reins : granulations discrètes.
Coeur : flasque, sans lésions apparentes.
Rate : grosse et congestionnée.
Foie : pas de granulations apparentes.
OBSERVATION XIX
Tuberculose fibreuse secondaire. InsufFisance mitrale et rétrécisse-sement. Hémoptysie à répétition. Bacilles. Formule (1) TR. L’inoculation au cobaye est seule positive. ”

“ Nécessité de l’examen clinique concomitant.
3° La constatation de moniliformes indique une tuberculose à marche ulcéreuse.
Ne pas tenir grand compte du nombre des bacilles.
II est très difîicile de tirer un pronostic certain de la présence on de Tabsence de bacilles de Koch dans une expectoration hémoptoïque.
L’examen bactériologique ne peut amener que des présomptions s’il s’agit de crachats ne contenant pas de sang. mais la difficulté ne fait qu’augmenter si Ton tient compte de ce fait que la dilution rend les bacilles très rares. ”

“ La formule devient (114) TN. Puis la fièvre tombe peu à peu, devient irrégulière, il y a prédominence des phénomènes ulcé-ratifs en même temps que l’extension des lésions di-minue, ce qui se traduit à la fois par une diminution du nombre des bacilles et aussi par la forte prédomi-nence des moniliformes longs. C est la période méta fébrile. La température baisse de plusen plus, ne dé-passeplus 38°. L’état général s’améliore et l’on voit les bacilles moniliformes se chromatiser de plus en plus, devenir des paramoniliformes, puis des homo-gènes longs ”

“ Quinze jours après rinjection, le cobaye était porteur d une grosse adénite du côté inoculé et mourait 60 jours après rinoculation. L’autopsie de l’animal mon-trait 1 existence indiscutable d’une granulie du type Villemin absolument généralisée. L’autopsie du lapin, pratiquée énviron cinq mois après, ne montrait au poumon ni ailleurs aucune trace de lésions tubercu-leuses. Nous voyons ainsi que l’afïection de ce malade i épond absolument aux tuberculoses dites a bacilles atténués qu’ontétudiées le professeur Arloing et Denis (obs. X, XI) . ”

“ A Vauscultation : Expiration souffiante. Légers frotte-ments aux sommets semblant devoir être attribués à un peu de pleurite. Obscurité respiratoire au même niveau. Pas de myo-oedème ni de contractions fibrillaires.
Rien au coeur. Tous les organes paraissent sains. Le malade, après la cessation de son hémoptysie qui eut Jieu quatre jours après son entrée sous l’influence d’un traite-ment approprié, sort définitivement. A l’examen du sang et des crachats pratiqué plusieurs fois : pas de bacilles.
OBSERVATION V
Tuberculose abortive : reliquat de pleurésie ancienne, pas de bacilles. ”

“ A. H. — Son père est mort de pleurésie à 34 ans ; sa mère d’affection inconnue ; six frères ou soeurs en bonne santé.
A. P. — Le malade est célibataire. II avoue qu’il est éthylique. Pas de maladie vénérienne. Aucune maladie. ”

“ Pour bien comprendre les diverses phases de cet état fébrile, nous l’étudierons au point de vue bacté-riologique, et ce n’est que lorsque nous aurons donné succinctement ses caractères que nous étudierons les hémoptysies pouvant survenir aux diverses périodes du processus fibro-caséeux.
Le malade est d’abord à la phase apyrétique, pré-sentant tous les signes de latence des lésions : sa spe-luncque est presque sèche. Les crachats éliminés, surtout le matin, sont compacts, nummulaires et peu abondants. ”