Isaac Bruhl

“ Mais tandis que dans la plupart des pyrexies infectieuses la période prodromique n'a pas une longue durée et que bientôt l'affection arrive à sa période d'état, dans la tuberculose aiguë l'invasion est habituellement lente ; si parfois il ne se passe guère plus d'un septénaire avant que d'autres manifestations plus nettes apparaissent, souvent aussi, plus souvent même, cette phase de germination se prolonge deux ou trois semaines ; il peut même arriver que le malaise s'atténue pendant quelques jours, comme si l'économie reprenait le dessus entre deux poussées infectieuses successives. ”

“ L'auscultation permet de suivre le processus de désagrégation, de fonte de la masse tuberculeuse; les râles deviennent de plus en plus gros, de plus en plus humides; le souffle prend un caractère franchement caverneux, et tous les signes cavitaires apparaissent; bientôt on constate l'existence d'une vaste excavation pulmonaire, comme dans la troisième période de la phtisie chronique avec une dyspnée continue. En même temps l'état général s'aggrave de jour en jour, en revêtant autant les caractères de l'hecticilé que ceux de l'infection. ”

“ Pendant qu'évolue ainsi l'affection thoracique, pleurale ou pleuro-pulmonaire, on voit, contrairement à ce qui se passe dans les pleurésies simples, les symptômes généraux s'accentuer plus ou moins vite ; le malade perd ses forces et maigrit rapidement, la température reste élevée, à allures irrégulières, parfois à type hectique; la dyspnée augmente alors même que l'épanchement se résorbe et il peut même arriver qu'à un moment donné les signes thoraciques soient relégués au second plan, les phénomènes adynamiques étant devenus aussi intenses que dans la forme typhoïde de la granulie. ”

“ Grâce à l'expérimentation, on a pu suivre, pour ainsi dire jour par jour, l'évolution des lésions causées par la pénétration du bacille de Koch dans les tissus et l'on a pu s' assurer que les cellules ne réagissaient pas toujours de la même manière sous l'influence du microbe, qu'il agisse soit par simple action de présence, soit par ses produits de sécrétion. La lésion réactionnelle la plus commune est la granulation tuberculeuse, qui n'a rien perdu de sa valeur ; mais le bacille de Koch occasionne parfois aussi des altérations qui n'affectent pas la forme de granulation ”

“ A côté de la forme miliaire de la tuberculisation aiguë des poumons, caractérisée anatomiquement par des granulations dont le volume ne dépasse pas celui d'un grain de mil, disséminées dans le parenchyme pulmonaire, il existe d'autres formes de tuberculose aiguë, qui se traduisent surtout par des lésions massives plus ou moins étendues, siégeant ordinairement dans un seul poumon, dont elles envahissent une plus ou moins grande partie. ”

“ Le bacille existe dans le sang et dans les organes, on peut l'y déceler par le microscope ou y démontrer sa présence par des inoculations. La rate est tuméfiée, diffluente comme dans nombre d'infections, précisément parce que le microbe pathogène s'y accumule; le foie est également altéré. Mais nulle part, dans aucun organe, on ne retrouve de granulations; la mort survient par infection, par bacillémie, avant que le bacille ait pu déterminer dans l'organisme les lésions caractéristiques. Cette forme septicémique existe-t-elle aussi chez l'homme? ”

“ D'après la théorie de la phagocytose, en effet, la lésion nodulaire ne serait que le résultat de la lutte de l'organisme contre le parasite envahisseur; les cellules qui la constituent emprisonnent un certain nombre de microbes et contribuent à la défense de l'économie en entravant ou en retardant l'invasion générale. Quoi qu'il en soit, le bacille s'arrête dans les capillaires, y détermine une thrombose ; le microbe se trouve ainsi emprisonné dans un réseau de fibrine. ”

“ Si la maladie est plus rare chez la femme, il faut peut-être l'attribuer à la prédominance chez elle de manifestations névropathiques qui, d'après nous, ont pour conséquence d'enrayer la marche de l'infection tuberculeuse. L'hystérie est parfois une sauvegarde contre l'envahissement bacillaire; bien des faits nous ont démontré qu'à la combattre par une médication active on risque d'imprimer une allure rapide à une tuberculose restée latente ou torpide jusqu'à ce jour. ”

“ Après tant de discussions sur les rapports de la tuberculose et de l'inflammation, de la granulation grise et des foyers caséeux, après les intéressantes recherches histologiques de l'école française, la découverte du microbe pathogène a mis un terme à l'ère des incertitudes. Aujourd'hui il est de notion vulgaire que la tuberculose, quelle que soit d'ailleurs sa forme, est une maladie parasitaire et infectieuse; et il semble tout naturel de considérer la phtisie aiguë comme le résultat de l'infection aiguë de l'organisme par le bacille de la tuberculose. ”

“ Que la maladie, réputée grippe au début, revête ultérieurement une physionomie maligne, il peut arriver que, le diagnostic de tuberculose s'imposant dès lors, on en vienne à se demander si l'on a affaire à une affection tuberculeuse d'emblée ou à une granulie greffée sur une grippe : problème qu'il est souvent difficile de résoudre, et qui n'offre d'ailleurs qu'un intérêt pratique bien secondaire. ”

“ Quelque insidieuse qu'ait été une affection cardiaque, il est exceptionnel qu'elle arrive ainsi en quelques jours à la période asystolique, surtout lorsqu'il s'agit de sujets jeunes, ceux précisément chez qui l'on observe l'asphyxie tuberculeuse aiguë. En outre, l'asystolie ne va pas sans signes bien accusés de stase à la base des poumons, sans
altérations dans le rythme du pouls, sans œdème des membres inférieurs, tous phénomènes qui font défaut ou sont peu accusés dans la tuberculose aiguë. ”

“ Ainsi aujourd'hui il semble bien démontré que la tuberculose pneumonique est surtout une tuberculose alvéolaire et que cette altération alvéolaire reconnaît pour cause unique le microbe de la tuberculose.
Évolution de la pneumonie caséeuse. — Ce qui caractérise anatomiquement et cliniquement la tuberculose pneumonique, c'est la marche rapide, décelée par l 'auscultation; et de fait, en quelques jours, un lobe entier du poumon peut être en voie de caséification. La mort survient parfois assez vite pour qu'on ne constate à l'autopsie qu'une caséification uniforme. ”

“ Mais ce qui, comme du reste dans toutes les formes de granulie, attire surtout l'attention du clinicien, c'est le défaut de parallélisme entre la dyspnée et les phénomènes objectifs ou les signes perçus par l'examen direct des voies respiratoires. C'est ainsi que le malade tousse à peine, mais d'une toux quinteuse et pénible et qu'il expectore fort peu. Le plus souvent les crachats sont purement glaireux ou mousseux en raison de la congestion pulmonaire concomitante aux granulations. Quand celle-ci est très prononcée, on y voit des stries de sang rutilant ”

“ Lasègue insistait, à juste titre, sur la localisation au début des phénomènes de bronchite à un seul poumon. La bronchite a frigore, en effet, est toujours bilatérale, tandis que l'unilatéralité des signes phlegmasiques doit faire craindre l'existence d'une épine au point atteint. Rien n'est plus vrai en ce qui concerne la bronchite, mais non en ce qui touche les lésions de nature congestive ; car le coup de froid ou la grippe peuvent aussi bien que- la tuberculose déterminer des foyers circonscrits, unilatéraux, de fluxion pulmonaire. ”

“ En réalité, ce qui donne à la phtisie aiguë sa physionomie particulière, ce n'est ni l'étiologie, ni l'anatomie pathologique, mais la note infectieuse, locale ou générale, dominant la scène, si bien que le malade succombe non aux progrès de l'hecticité comme dans la phtisie vulgaire, mais aux suites soit de la toxémie primitive, soit d'une invasion massive ou généralisée du parenchyme pulmonaire par le micro-organisme pathogène. ”

“ Si parfois le parenchyme pulmonaire semble rester indemne pendant toute la durée de la pleurésie, d 'habitude il n'en est pas ainsi. Tantôt une infiltration des sommets se démasque, qu'en raison de son siège, on doit soupçonner tuberculeuse ; tantôt c'est derrière l 'épan chement, à la base d'un poumon, qu évolue insidieusement une broncho-pneumonie qui fait croire à une recrudescence de la pleurésie et qui, en raison de la dyspnée croissante, peut amener à pratiquer une ponction par laquelle on ne retire que quelques grammes de liquide. ”

“ Tantôt elle se développe chez un individu jusqu'alors bien portant; tantôt elle se greffe sur une maladie infectieuse comme la grippe, la rougeole, la coqueluche. Aussi s'observe-t-elle surtout dans la seconde enfance et faut-il mettre à son actif un grand nombre de faits qu'en pathologie infantile on attribue indûment à la forme broncho-pneumonique de la tuberculose aiguë. Fréquente encore dans l'adolescence et même dans l'âge adulte, la phtisie rapide est exceptionnelle chez le vieillard, dont les maladies bénéficient de la torpidité des évolutions nutritives en général. ”

“ La plèvre participe d'une façon à peu près constante aux altérations de la tuberculose aiguë comme nous l'avons montré chemin faisant. Mais, dans un certain nombre de cas, la séreuse pleurale est le siège sinon exclusif, du moins prépondérant de l'infection bacillaire; on a constaté la présence de granulations pleurales, alors que le parenchyme pulmonaire était à peu près indemne de toute altération tuberculeuse. ”

“ Dans les formes pneumoniques, tout porte à croire que le bacille pénètre d'emblée dans l'alvéole, qu'il y détermine une tuberculose alvéolaire, primitivement épithéliale. Cette conception, ce nous semble, rend parfaitement compte des modifications histologiques que nous avons à décrire, qui consistent d'une part en lésions tuberculeuses (tubercules géants) , et d'autre part en altérations alvéolaires qui ne revêtent pas la forme de tubercules.
Tubercules massifs. — Rien dans la pneumonie caséeuse ne rappelle l'aspect des lésions tuberculeuses proprement dites ”

“ Variables donc sont les modes de terminaison de cette variété de tuberculose aiguë; il est rare que jusqu'au bout la note pleurale domine, la mort survenant subitement comme dans un cas d'Empis, ou rapidement par adynamie et asthénie progressives comme dans les autres modalités de la tuberculose aiguë. D'ordinaire, le dénouement fatal est imputable soit à une granulie pulmonaire, soit à l'envahissement d'autres séreuses, comme le péritoine ou le péricarde, soit enfin à une poussée granuleuse généralisée. ”

“ Les recherches expérimentales de M. Yersin ont montré qu'en injectant dans les veines d'un lapin une grande quantité de bacilles de la tuberculose, l'animal succombe au bout de quelques jours; à l'autopsie on trouve les bacilles disséminés dans les organes, on constate quelques réactions cellulaires et de petites thromboses des vaisseaux; il n'existe cependant aucune granulation tuberculeuse visible à l'œil nu, aucun tubercule visible au microscope; il s'agirait d'une septicémie bacillaire. Cette forme de tuberculose s'observe-t-elle chez l'homme? ”

“ En réalité, cette espèce morbide a sa physionomie à part qui doit lui assurer son autonomie en nosologie. Dans la tuberculose miliaire aiguë ce qui domine, c'est la note infectieuse; dans la phtisie rapide, c'est la note consomptive. Dans l'une, ce sont les phénomènes généraux qui priment dès le début les symptômes locaux, et les lésions pulmonaires, quelque diffuses qu'elles soient, ne sont jamais assez avancées dans leur évolution pour justifier
par elles-mêmes l'atteinte profonde portée à l'organisme ”

“ Ordinairement très rapide, même pendant les périodes de rémission thermique, le pouls n'est jamais plein et vibrant comme dans la pneumonie franche; tout au contraire, à mesure que progresse la maladie, la faiblesse des pulsations artérielles dénote une asthénie croissante du muscle cardiaque qui contribue à l'apparition des phénomènes asphyxiques.
Marche, terminaisons, pronostic. — Très variable est la marche de la pneumonie caséeuse, suivant l'intensité des manifestations générales, reflet de l'infection tuberculeuse plus ou moins accusée. ”

“ A l'auscultation on perçoit au début des râles crépitants ou plutôt sous-crépitants, rarement des râles fins éclatant par bouffées au moment de l'inspiration comme dans la première période de la pneumonie; souvent au voisinage du foyer d'infiltration s'entendent des rhonchus sonores. La respiration est rude, mais sans qu'il existe un souffle vrai, une bronchophonie nette. Puis, la lésion tuberculeuse étant devenue de plus en plus compacte, les phénomènes d'auscultation se modifient. ”

“ Comme cette affection a une évolution assez rapide, on ne trouve ni fausses membranes épaisses, ni adhérences; la plèvre elle-même ne s'altère que peu; jamais elle n'atteint l'épaisseur qu'elle acquiert dans les processus chroniques.
L'épanchement peut se résorber, l'affection pleurale subit alors un temps d'arrêt ou même régresse à la manière de certaines tuberculoses locales; mais d'ordinaire les lésions pulmonaires continuent à progresser et le malade succombe à une phtisie vulgaire. ”

“ Ce fait négatif doit éclairer le diagnostic; car une bronchite capillaire ne pourrait produire une semblable dyspnée qu'à la condition d'être générale, et l'on percevrait, dans ce cas, des râles aigus en grand nombre dans toute l'étendue des poumons. Ce jugement par exclusion est le seul possible ; il est parfois corroboré par l'habitus extérieur du malade et ses antécédents héréditaires. A la dyspnée s'ajoutent, au bout de quelques jours, les phénomènes de cyanose résultant de l'insuffisance de l'hématose, et le malade succombe, selon l'expression de Graves, à une asphyxie tuberculeuse aiguë. ”

“ Ainsi, quels que soient le terrain sur lequel évolue la pleurésie et son mode de début, son origine granulique ne peut être soupçonnée qu'après quelque temps, et ce grâce à certaines particularités cliniques : c'est la mobilité et la bilatéralité de l'épanchement, sa reproduction très rapide après la thoracentèse, c'est l'intensité de la dyspnée qui va croissant de jour en jour malgré le peu
d'abondance ou en dépit de la résorption du liquide pleural ”

“ Chez le typhique les troubles digestifs, le mouvement fébrile, les bourdonnements d'oreille, les vertiges, la prostration, sont d'habitude plus prononcés, les épistaxis plus fréquentes; par contre dans la typho- bacillose on note plus souvent une certaine accélération des mouvements respiratoires, parfois avec une véritable dyspnée et surtout un amaigrissement rapide. Enfin la courbe thermique y est irrégulière, tandis qu'elle s'élève graduellement dans la fièvre typhoïde. ”

“ Abstraction faile des formes méningées qui ne rentrent pas dans notre sujet, c'est habituellement dans les poumons que l'éruption tuberculeuse est le plus accusée; c'est là qu'elle donne lieu aux phénomènes réactionnels les plus prononcés; aussi, quelque prépondérante que soit la note générale dans le processus, les manifestations morbides du côté des voies respiratoires ne laissent pas d'avoir une réelle importance au point de vue du diagnostic et le plus souvent ce sont elles qui permettent de soupçonner la nature tuberculeuse de la maladie. ”

“ Ces auteurs ont, en effet, montré qu'en injectant à des animaux des cadavres de bacilles de Koch, on détermine chez eux un état cachectique se traduisant surtout par de l'amaigrissement; si la dose n'est pas trop forte, les animaux reprennent leur poids primitif et semblent avoir récupéré la santé; néanmoins il s'est produit une modification profonde de leur organisme ; car si on leur injecte des doses minimes de bacilles vivants, incapables de tuer l'animal dans les conditions ordinaires, la mort survient d'une manière très rapide. ”

“ L'inappétence n'est pas complète; la diarrhée fait défaut ou est peu abondante ; on ne constate pas d'endolorissement de la paroi de l'abdomen, ni aucun signe de tuberculisation sur le péritoine ou l'intestin. Si des désordres du côté de divers organes se produisent, ce n'est qu'à une phase assez avancée de la maladie, et encore la généralisation granulique est-elle bien plus rare que dans d'autres modalités de tuberculose aiguë. ”

“ Mais, sans parler de la fièvre, des phénomènes généraux intenses, qui n'existent que dans la tuberculose, le type respiratoire n'est pas le même dans les deux affections. Dans l'une, c'est l'inspiration qui surtout est pénible, s'effectuant au prix des plus grands efforts, tandis que l'expiration est courte et peu bruyante. ”