Thoracoplastie

“ Si l’on c'onsidère tout ceci, les avantages de l’opération en sont augmentés : chaque cas amélioré ou guéri est sûrement un gain sérieux. I.es malades que la thoracoplastie aura guéris à ce point qu’ils peuvent revenir chez les leurs avec un nouveau courage et une confiance raffermie et qu’ils peuvent reprendre leur travail plus ou moins complètement, appartiennent à la catégorie des malades les plus reconnais-sants qu’un chirurgien puisse connaître. ”

“ Indications de la phrénicotomie dans ses rapports avec la plastie.
Elle peut donc être utilisée, comme le fait Sauerbruch, d titre de coup de sonde afin d’apprécier la validité du poumon opposé avant de pratiquer une thoracoplastie : le redoublement d’activité que lui impose la paralysie de l’autre moitié du diaphragme l’oblige à démasquer des lésions torpides.
Associée à un pneumothorax artificiel complet ou à
une thoracoplastie, elle peut augmenter leur efficacité (Sauerbruch, Goëtze, Morriston Davies) . ”

“ Mais cette étude de Gourdet ne vise en somme que les thoracectomies ou les thoracoplasties partielles et les résultats de ces opérations ne sont pas comparables à ceux que donne une thoracoplastie totale : les côtes se soutiennent mutuellement et ce n’est qu’en les atta-quant toutes qu’on peut avoir un affaissement de tout l’édifice. ”

“ Mais nous croyons aussi que, pour remplir ce rôle, la thoracoplastie doit être très large, afin de mieux permet-tre ce travail de rétraction pulmonaire dont l’existence est incontestable, mais dont la perfection doit être encore plus grande que dans la tuberculose, puisque les pertes de substance du poumon se comblent beaucoup plus dif-ficilement dans la bronchiectasie. ”

“ Nous croyons que la thoracoplastie extrapleurale doit jouer un très grand rôle dans le traitement chirurgical de cette affection. Elle a, en effet, le grand avantage de se tenir en dehors des lésions et, par conséquent, de rester aseptique, en dehors de la plèvre et, par conséquent, d’éviter l’infection de la séreuse, enfin, elle laisse le champ libre pour l’avenir à toutes les autres interventions. On peut, en effet, pratiquer une pneumotomie après une plas-tie si celle-ci a laissé subsister des phénomènes aigus graves attribuables à une cavité mal drainée, par contre. ”

“ La lésion n’est pas bloquée suffisamment, et Taffection suit son cours avec ses poussées successives, comme avant Topération — comme s’il n’y avait pas eu d’opération. II n’y a qu’une chose nouvelle pour le malade, une décep-tion amèfe et une assez forte mutilation.
Indications — Contre-indications de la thoracoplastie extrapleurale
D’une façon très générale on peut dire que l’indication d’une plastie se pose toutes les fois où le traitement par le pneumothorax thérapeutique est indiqué, et où sa réa-fisation est. impossible pour des raisons techniques. ”

“ En 1920, la résistance est normale' et le malade reprend une vie active, sans aucun ménagement^ l’expectoration tombe à 20 cc. et diminue encore depuis. On voit qu’il a fallu, après la thoracoplastie, huit ans pour que le résultat clinique se consolide sous la forme d’une guérison complète, permettant au malade une vie normale et le mariage. ”

“ II est facilé à caractériser : tout en admettant la possi-bilité des thoracoplasties partielles, si l’exiguïté des lésions le permet, et des thorâcoplasties en plusieurs temps, si l’état du malade l’exige, Sauerbruch préfère, dans la majo-rité des cas, exécuter un thoracectomie intéressant toutes les côtes, sauf la douzième. La résection porte sur le seg-ment postérieur et doit être très large. ”

“ A partir de la cinquième côte, la dénudation, gênée par l’omoplate, devient plus malaisée. Au niveau de la pre-mière côte, ellé devient très difficile. Gertaines de nos observations (Obs. NVI, XIX, XX) témoignent d’ailleurs du souci de rechercher la meilleure technique pour ce temps toujours délicat de la thoracoplastie. Or, comme nous l’avons déjà dit, nous croyons nécessaire de résé-quer assez largement les côtes supérieures, d’autant plus largement que des lésions ulcéreuses du lobe supérieur et de l’apex commandent un affaissement plus parfait de cette région. ”

“ La thoracoplastie est un procédé de collapsthérapie pulinonaire et, ponr cette raison, c’est au pneumothorax artificiel qu’elle mérite d’ètre comparée. Comme l’a dit M. Dumarest « de l’une à l’autre il n’y a qu’un pas », et ceci est aussi vrai dans le domaine des idées que dans celui des faits: les deux méthodes sont issues toutes deux de ia même conception, faciliter la guérison du poumon en Catl'aissant, et d’autre part chez un malade donné, ^auf exception, la plastie n’est de mise que si le pneumo-thorax est impraticable, ou s’il est devenu impossible. ”

“ D’autre part, la thoracoplastie ne vise nullement, nous le savons, l’éradication du mal, elle ne se propose que de mettre ces patients dans des con-ditions de guérison spontanée favorabies (1) .
Son caractère progressif.
Ainsi donc, à côté de cas qui sont les moins nombrenx, oà la transformation immédiate des opérés est impres-sionnante (Obs. XVIII et XXVI) , elle ne donne le plus souvent que des guérisons à caractère progressif. Et il est très intéressant de suivre ces opérés, non seulement pendant des mois, mais pendant des années, pour assis-ter à leur relèvement. ”

“ En pratique on ne s’en sert que pour agir plus effica-cement sur le sommet (Wilms, Bull) .
.
Friedrich la recommande pour éviter la résection des
première et deuxième côtes. Sauerbruch l’a employée
■
chez le malade de l’Obs. II.
(2) Sur 60 thoracoplasties, Jacoboeus et Key ont 4 fois utilisé la plastie com'hinée au pneumothorax artificiel : deux fois ils ont eu des morts rapides et une fois Févolution s’est poursuivie sur le poumon traité. ”

“ Dès 1914, bruits cavitaires à la base droite et bronchite à gauche.
Les lésions étant très importantes à droite et progressives. Après insuccès d’une tentative de pneumothorax, la thoraco-plastie est proposée, en 1918, et différée. Aggravation sensible jusqu’en 1920: cyanose, coeur dilaté, frissons fréquents, hémoptysies, grosses expectoration. Au printemps 1922, le malade se décide et réclame la thoracoplastie qui est envi-sagée sans enthousiasme, l’état général ayant sensiblement décliné, mais qui ne peut guère être refusée, car le malade y verrait une condamnation. ”

“ L,a gravité de ces accidents de suffocation, le risque de la pneumonie par aspiration du côté de l’autre poumon, nous portent à considérer le pronostîc opératoire de ia thoracoplastie comme plus sérieux dans la dilatation des bronches que dans la tuberculose pulmonaire, d’autant plus sérieux que le type des lésions obligera a rechercher un collapsus plus étendu. ”

“ II se demandait si cette der-nière ne jouait pas le princîpal rôle et si de simples sections costales ne suftiraient pas pour permettre au poumon de s’atl'aisser et aux cavités pulmonaires de se combler.
Depuis lors l’exactitude de cette conception a été affirmée à maintes reprises. Dans son traité de Chirurgie du thorax, Schwartz considère avec de nombreux argu-ments à l’appui que la thoracoplastie est le traitement
d’avenir des dilatations bronchiques. ”

“ Les signes d’auscultation (submatité, obscurité respiratoire et râles sous-erépitants) sont étendùs à tout le poumon gau-che. II existe aussi un foyer de râles sous-crépitants à la partie moyenne du poumon droit (Docteur J.-F. MARTIN) .
Aplatissement assez accusé de l’hémithorax gauche. Les examens de l’expectoration cadrent avec le diagnostic de bronchiectasie.
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La grosse prédominance unilatérale des lésions fait envi-sager l’opportunité d’une thoracoplastie. ”

“ Les parties inférieures et moyennes du poumon peuvent être aussi bien comprimées, le sommet l’est toujours moins.
La thoracoplastie pàrtage donc, avec ses chances de réévolution, le pronostic d’un pneumiothorax « grand partiel » ; elle présente en plus à son passif le shock opé-iratoire, la mutilation sensible qu’elle entraîne. Comme le pneumothorax grand partiel, elle peut donner d’excellepts résultats, déconcertants même parfois; dans d’autres cas, elîe est impuissante, et la tuberculose continue à évoluer après un temps passager d’arrêt. ”

“ Mais encore une fois, la tentative d’insufflation peut réserver des surprises, et il faut toujours pratiquer plu-sieurs essais avant de proposer une thoracoplastie.
Un dernier point, sur lequel insistent beaucoup Saug-man et Dumarest, est important : . cette intervention - doit se pratiquer au sanatorium même, autant que pos-sible. Le transport dans une clinique ou une salle d’hôpitaî est très péniblè pour le malade, qui se trouve dans d autres. ”

“ I. — La thoracoplastie extrapleurale, au moins dans; la tuberculose pulmonaire, mérite mieux que la réputa-tion 'd’opération mutilante et inefficace dont elle jouit généralement en France, où elle n’est à peu près pas utilisee.
II. — Pour donner de bons etïets, elle doit d’une part permettre un collapsus pulmonaire très sérieux, d’autre part elle ne doit ni troubler trop gravement le jeu des orsanes médiastinaux, ni entraîner des déformations gênantes au point de vue fonctionnel. ”

“ Nécessité cependant d’un traitement chirurgical.
'l’ous ces malades, quelles que soient chez eux l’origine, la forme et l’étendue de la bronchiectasie, sont voués à des complications hémorragiques ou gangréneuses et pour de moins à une cachexie infectieuse progressive. La chirurgie est obligée de faire quelque chose pour eux, sans compter que ces malades viennent souvent lui demander secours parce qu’ils sont persécutés par une expectoration considérable et fétide.
5° Supériorité de la thoracoplastie extrapleurale. ”

“ Le pneumothorax artificiel total donne généralement des résultats satisfaisants, si les indications sonf bien posées, et la création et l’entretien exécutés d’une façon correcte et prudente. Les lésions sont bloquées et le res-tent, tant qu’un épanchement ne permet pas au poumon de reprendre une certaine réexpansion au sein du liquide. On peut presque dire que les complications pleurales sont le seul gros point noir de cetté méthode.
La meilleure thoracoplastie, au dire de Brauer lui-même, donne un collapsus équivalent aux trois quarts du collapsus obtenu par un pneumothorax. ”

“ Thoracoplastie. Professeur Bérard (le 17 mai 1921) .
Anesthésie régionale à la scurôcaïne (1 gr. 20) . Anesthésie suf-fisailte, sauf pour la résection des côtes inférieures ; on donne alors quelques gouttes de chlorure d’éthyle. Résection des neuf premières côtes sur 6 à 10 centimètres ; la première côte est résé-quée sur 2 centimètres assez facilement. Suture des muscles et de la peau.
Le ïendemain, dyspnée légère, tachycardie. Expectoration très; abondante à partir du 18 mai.
Le 22, la malade se sent beaucoup miéux ”

“ Ponction en décembre 1920: à ce moment, premiers signes de réexpansion du lobe inférieur gaüche: râles fins dans . triangle juxta-vertébral inférieur. Accentuation des signés, ponctions en avril, août 1921. En juillet, élévation de la températufe, l’expectoration reparaît avec amaigrissement et troubles généraux. La radioscopie montre un rétrécissement progressif du pneumothorax et l’auscultation montre des râles humides.,
En octobre 1921, reprise évolutive franche; on conseille la thoracoplastie, la famille la refuse et plusieurs médecins consultés la déconSeillent fortement. ”

“ Persistance des hémoptysies menstruelles.
Les tentatives de pneumothorax artificiel ayant échoué oi> propose à la malade une plastie.
OBSERV. III. SCHÉMA I (1) .
, Thoracoplastie en deux temps (professeur Bérard) . — Premier temps : 18 mars 1921.
Anesthésie locale par infiltration à la cocaïne tout le long de la colonne vertébrale. Anesthésie régipnale des espaces inter-, costaux du troisième au onzième.
(1) Ges schémas ont été faits, d’après des radiographies du doc-téur JAPIOT, avec un grand souci d’exactitude par notre amt A. RICAED, interne des hôpitaux. •
' — ’ié? ”

“ II ne faut point oublier cependant qu’on est en pré-sence d’un accident à évolution fatale devant lequel il faut agir. Dans ces conditions l’unilatéralité, plus sévère-ment exigée d’une façon générale pour la thoracoplastie qui amène une modification définitive perd de ses droits en face d’une éventualité aussi sérieuse. On peut donc se croire autorisé, d’après Saugman, « à opérer beaucoup de cas chez lesquels le poumon le moins touché l’est d’une façon notable, estimant meilleur de donner uno dernière chance à ces malades qui peuvent y gagner un peu et n’ont rien à y perdre. » ”

“ Lésions cavitaires du sommet droit chez un homme de 26 ans ; hémoptysies subintrantes ; adhérences pleurales, rétraction du thorax. Intervention : thoracoplastie, résection des deüxième et troisieme côtes, sans ouvrir la caverne. Guérison mainte-nue un an, disparition des signes cavitaires. Rechute et réapparition dcs signes ulcéreux au sommet droit. Deu-xième intervention : Résection des deuxième, troisième, quatrième et cinquième côtes et pneumotomie. Mort vingt-huit jours apres. ^ L autopsie montre la première caverne du sommet droit cicatrisée, et, tout autour, de la sclerose pulmonaire. ”

“ Un long surjet au catgut ferme Faponévrose et la peau est suturée aux crins (2) . Un long drain troué a été glissé dans la paroi entre la sur-iace pleurale et le plan musculaire, il doit aller de bout en bout de Ja plaie.
Durée de Vopération.
Felle que nous venons de la décrire, la thoracoplastie
(1) SAUERBRUCH a fait construk’e pour cette section de la lre côte une cisaille assez commode et qui s’inspire d’ailleurs du même principe que telle de Shoemaker : association d’une cisaillle et d’une rugine type Doyen. ”