Anesthésie régionale

“ Oberst, de Halle, Deutsche medizinische Wochenschrift, 1890, n° 14.
334 ANESTHESIE LOCALE PAR L'EMPLOI DE MEDICAMENTS
et on peut y pratiquer sans douleur les opérations nécessaires, ouverture de panaris, ablation des ongles, désarticulations, amputations, etc., toutes opérations d'une pratique journalière. L'anesthésie persiste naturellement tant que l'afflux du sang reste interrompu.
Cette anesthésie régionale a trouvé en Braun (1) un enthousiaste partisan. Il l'a, depuis 1899, mise en usage dans des milliers de cas. ”

“ D’abord elle nécessite une rééducation des aides et du chirurgien. Une anesthésie régionale demande, pour être suivie de succès, une longue habitude ; avant de la pratiquer presque sjstématiquement il faut que l’anesthésiste ait étudié sur le cadavre les points d’injection, connaisse les doses d’anestésiques nécessaires à telle ou telle opération, etc. De son côté, le chirurgien devra, en particulier pour les opé-rations abdominales, savoir que les tractions sont douloureuses et devra les réduire au minimum. ”

“ L’anesthésie régionale étant,en elle-même, quelque chose de délicat dont les facteurs de réussite ou d’in-succès sont nombreux, il convient du moins, en ce qui concerne le malade, de rnettre toutes les chances du côté réussite. ”

“ C’est là, au fond, le gros écueil qui empêchera l’anesthésie régionale d’être universellement employée, pour le moment du moins. Dans la lutte entre un art et un procédé purement manuel, c’est ce dernier qui l’em-portera, jusqu au jour où cet art, en se basant non plus sur 1 habileté de 1 opérateur ou les hasards de 1 empirisme, mais sur des données précises, sera en quelque sorte assagi, ou, si l’expression n’apparaît pas trop violente, devenu scientifique. ”

“ Sans vouloir entrer dans le détail des manoeuvres à effectuer pour obtenir 1 anesthésie de telle ou telle région, ou de tel ou tel organe, consignées dans les ouvrages, nous donnons ici les principes généraux qui doivent régir toute anesthésie régionale. A ce propos, nous renvoyons également le lecteur au cha-pitre VII, qui traite des conditions physiques et psy-chologiques de l’anesthésie régionale. Le malade est dans la salle d anesthésie, différente autant que pos-sihle de la salle d opération. II a déjà reçu son injection de scopolanine-morphine. ”

“ Le chirurgien devra éviter, par des remarques faites à ses aides, d’éveiller l’inquiétude du malade quant au succès final de l’intervention ou aux com-plications possibles, ro'cclusion des oreilles n’étant jamais complète.,
Pouvons-nous conclure maintenant que l’anesthésie régionale doit être pratiquée sur tous les sujets avec égale chance de succès? Evidemment non.
D’abord la femme est un sujet moins favorable. Faut-il incriminer une sensibilité plus éveillée, une nervosité plus grande? ”

“ Disons, pour terminer, qu’il y a tout intérêt à pra-tiquer rapidement le manuel opératoire de l’anes-thésie : le malade, toujours un peu 'énervé par les piqûres, retombe rapidement, si elles sont pratiquées en un court intervalle de temps, dans sa torpeur en-phorique, nécessaire au succès de Fanesthésie.
II y a lâ évidemment un point noir : une opération pratiquée sous anesthësie régionale demande une série de précautions difficiles à réaliser dans un grand service de chirurgie, aux séances opératoires char-gées. ”

“ L’état de somno-lence aidant, celle-çisera déjà terminée que le malade demandera toujours si on l’opère bientôt; dans ce cas,il faut respecter cette erreur. Nous citons, au chapitre des observations, le cas d’une malade qu’on opérait sous anesthésie régionale pour l’ablation d’uneplaque de Lambotte placée sur le tibia; l’opération se ter-minait, le chirurgien plaçait lès crins sans que la mialade donnât dessignesde souffrance. A cemoment quelqu’un lui dit que l’opération était presque ter-minée ”

“ On peut également voir se rompre l’aiguille, soit parce qu’on la tient obliquement et qu’on la dirige en dehors de son axe, soit parce qu’on veut changer sa dixection sans l’avoir suffisamment retirée, soit enfîn parce qu’on est allé buter trop vio-lemment côntre le plan osseux.
C. Ponction des cavités ou des gros vaisseaux. — II se peut, par manque de connaissances anatomiques ou par maladresse, qu’on atteigne soit un gros vais-seau, soit un organe de la cavité thoracique ou abdo-minale. Dans l’esprit de beaucoup, c’est même là un écueil contre lequel vient se heurter l’anesthésie régionale ”

“ Un second point à considérer à propos de l'indication de l'anesthésie générale ou de l'anesthésie locale est la nature de l'affection pour laquelle le patient doit être anesthésie. Il est clair que, pour les petites opérations, telles que l'ablation d'un angiome, l'extirpation d'un ongle incarné, l'incision d'un panaris, etc., on aura plutôt recours à l'anesthésie locale, tandis que, dans les cas qui exigent un relâchement musculaire, tels que la réduction d'une luxation, la résection d'une grande articulation, etc., l'anesthésie locale n'aurait aucun sens. ”

“ Quant à J’anesthésie rachidienne, malgré la vogue dont elle paraît jouir à l’heure actuelle, et sans vou-loir faire ici son procès, elle nous semble vraiment dangereuse ; sans parler des complications post-anesthesiques réellement graves (paralysies du mo-teur oculaire externe, par exemple) qu’elle présente, son pourcentage de décès est vraiment impression-nant. Comme pour l’anesthésie rectale, il faut incri-miner l'anesthésie massive etbrutale toujours dange-reuse. ”

“ Comme conclusion d’ensemble de ces statistiques portant au total sur 21.711.461 cas, A.-H. Miller donne les proportions suivantes de mortalité d’après la nature de ranesthésique :
Chloroforme . . 1 décès pour 2605 anesthésie
Ether. .... 1 — 8010 —
Chlorure d’Ethyle. 1 — 13365 —
ont été d’accord avec nouspour constater que l’anes-thésie régionale n’entraînait jamais d’accidents mortels. ”

“ L’appareil à éthérisation locale, est, au contraire, d’un usage si simple, qu’il est à la portée de tout le monde, et de plus, il paraît exempt de dangers. L’anesthésie locale facilitera toutes les opérations de la petite chirurgie, telles qu’ouvertures d’abcès, d’anthrax, de phlegmons, de panaris, de fistules, etc., les extractions de corps étrangers, ongles incarnés et autres opérations analogues superficielles ou de courte durée. ”

“ Enfin il est un ordre de contre-indications qui se rapporte aux opérations elles-mêmes et qui doit fixer l'attention du chirurgien. Ce n'est pas d'une manière banale et sans discernement qu'il faut user de la méthode anesthésique ; elle n'est pas invinciblement liée à l'idée d'opération chirurgicale : telle opération réclame impérieusement l'intégrité de l'intelligence chez le malade, telle autre a besoin que la douleur elle-même ne soit pas anéantie; il en est qui peuvent se passer de l'anesthésie artificielle ”

“ L'anesthésie est aussi ancienne que la médecine, elle remonte aux premiers débuts de l'art de guérir. Nous savons que les Egyptiens, les Assyriens, les Chinois, se servaient d'agents stupéfiants, pour calmer et supprimer la douleur dans les opérations chirurgicales. Mais ce n'est qu'après la découverte du protoxyde d'azote, de l'éther et du chloroforme, que l'anesthésie et, avec elle, la chirurgie, ont pris un essor qui a dépassé toute espérance. ”

“ C’est en vain que le cœur lance dans les vaisseaux, à flots précipités, un sang qui, n’étant plus revivifié, n’a plus de vertu nourricière : le patient succombera à l’asphyxie.
Voilà les deux écueils principaux de l’anesthésie chirurgicale. Ils ne sont pas les seuls, mais ils sont de beaucoup les plus habituels et les plus inquiétans. C’est à eux que l’on doit attribuer le plus grand nombre des accidens qui ont refroidi l’enthousiasme excité par la découverte de l’anesthésie. ”

“ La tranquillité que donnent l’anesthésie et l’antisepsie permet à l’opérateur de prendre son temps, de tâtonner, et, n’eût-il qu’une main hésitante et d’insuffisantes notions d’anatomie et de médecine générale, de mener à bien un certain nombre d’opérations jadis réputées malaisées. On a pu devenir, à peu de frais, un chirurgien passable, c’est-à-dire médiocre. ”

“ Lorsqu'on cherche, en outre, à s'enquérir des circonstances dans lesquelles ces accidents sont survenus, on ne tarde pas à s'apercevoir qu'ils se sont produits dans les conditions les plus différentes, et que quelques-uns même sont arrivés à un moment assez - éloigné de l'administration de l'anesthésique pour qu'on ne puisse légitimement affirmer que l'anesthésie en soit la cause. ”

“ Ceci fait, dès que le masque à éther ou la compresse humectée de chloroforme a été approchée de la face, l'anesthésiste doit garder jusqu'à la fin de la narcose un silence absolu. Il doit s'abstenir de questions et ne pas répondre aux questions inutiles du malade.
A quoi reconnaît-on qu'un malade est anesthésié ? — Pour constater l'anesthésie du malade, on peut rechercher la sensibilité de la conjonctive et de la cornée ”

“ Il faut que l'emploi régulier des agents propres à déterminer l'anesthésie offre par luimême une sécurité aussi grande qu'il est permis d'en espérer des moyens médicaux ; il faut que l'action de ces agents, envisagée dans ses phénomènes immédiats et indépendants des effets ultérieurs de la suppression de la douleur, n'implique aucun danger probable pendant la durée de l'anesthésie. La méthode ne serait pas digne d'être adoptée, si elle suspendait constamment une menace sur la tête du malade. La chirurgie aléatoire ne nous comptera jamais parmi ses défenseurs. ”

“ Ainsi la sûreté de l’opération, la confiance du chirurgien, et aussi la dignité humaine, gagneraient à cette modification heureuse. On étendrait en même temps l’application de l’anesthésie à bien des cas où elle ne peut être mise en œuvre. On sait que la plupart des opérations qui se pratiquent vers la bouche ou du côté des voies aériennes, par exemple, ne peuvent être faites avec le chloroforme ou l’éther, parce que l’on redoute avec raison que le sang ne pénètre dans les voies aériennes et ne provoque l’asphyxie. ”

“ Quant à l'explication des avantages de l'anesthésie, j'en ai donné une que je crois toujours la plus importante, c'est qu'une fois la sensibilité engourdie, le chirurgien n'est plus arrêté par les cris et les plaintes du patient, et conséquemment pousse ses pressions un peu plus loin qu'il ne le ferait sans doute, si la souffrance trop vivement accusée éveillait dans son esprit la crainte des accidents possibles. En outre, le malade ne remue pas, et ne fait pas perdre au chirurgien une partie de la force dépensée. ”

“ Quand il s'agit d'opérations sur la bouche il faut que la tête soit en déflexion complète de façon à éviter que le sang ne coule dans le larynx.
Il ne faut pas que, pendant l'anesthésie. des aides négligents prennent point d'appui sur le thorax ou l'abdomen du patient.
POSITION DE L'ANESTHÉSISTE. — L'anesthésiste se placera de préférence derrière la tète du lit ou de la table d'opérations. Ainsi placé, il pourra facilement maintenir la tête du malade et la compresse, surveiller le visage et les yeux de l'opéré ; d'autre part, il ne gênera pas l'opérateur et ses aides. ”

“ C’est à cette circonstance d’une action progressive débutant par les tissus nerveux d’ordre élevé que le chloroforme et l’éther, véritables poisons, doivent la vertu qui les fait rechercher. L’anesthésie chirurgicale n’est autre chose qu’un empoisonnement limité, le premier stade de l’empoisonnement général. — Il y a une dose de l’anesthésique par laquelle la conscience et la sensibilité seront éteintes, tandis que les autres fonctions seront épargnées : c’est l’état que le chirurgien cherche à obtenir. ”

“ C'est à titre d'auxiliaire seulement que la méthode anesthésique peut être employée pour arriver à la détermination du siége ou du caractère des maladies. Généralement les explorations nécessaires au diagnostic sont exemples de douleur; celles même qui sont douloureuses ne le sont pas au point d'exiger l'anesthésie artificielle. ”

“ Le rôle de l'un des aides prend alors de l'importance. C'est à celui que le chirurgien a reconnu le plus exercé que revient le devoir de continuer l'inhalation dans la mesure prescrite par la prudence ; à lui la tâche de suspendre opportunément, d'explorer le pouls, d'ausculter, de surveiller l'ensemble des phénomènes anesthésiques, d'avertir le chirurgien, de prendre, en un mot, toutes les précautions qui peuvent doublement concourir au succès de l'anesthésie et de l'opération. ”

“ L'action de l'anesthésique détermine, surtout chez les femmes, un tel relâchement du sphincter, que la dilatation, même extrême et forcée, se fait sans difficulté et ne s'accompagne pas de la rupture des fibres musculaires. M. Courty, qui juge cette rupture nécessaire à la guérison, a pour cette raison renoncé à l'emploi du chloroforme; la récidive est, dit-il, beaucoup moins à craindre, quand l'opération a été pratiquée sans anesthésie. ”

“ Puis, votre intervention sera beaucoup plus parfaite et plus efficace si le sujet est insensible.
L'ouverture d'un abcès faite à la volée, par surprise, sur un sujet qui se défend, est toujours une intervention de médiocre qualité, qui expose à des insuffisances que le patient paiera par une réparation imparfaite, lente et souvent par des complications redoutables 1.
Aussi pour toute suppuration de quelque importance l'anesthésie est-elle nécessaire.
L'anesthésie générale est la condition parfaite et toutes les
fois qu'on y pourra avoir recours il n'y faudra pas manquer. ”

“ Cette anesthésie n'est, comme on le suppose bien, qu'une extension de l'anesthésie des parties plus superficielles qui recouvrent les os. Elle n'a jamais lieu que quand la peau et les chairs ambiantes sont déjà anesthésiées. ”

“ Si l'aiguille est trop courte pour infiltrer toute l'étendue de l'incision, on la retire, on remplit de nouveau la seringue, après quoi on l'enfonce encore en deçà de la région infiltrée, et on continue à infiltrer jusqu'à l'extrémité de l'incision. Si l'on veut anesthésier non seulement la peau, mais encore, ce qui arrive le plus souvent, des couches plus profondes, on doit alors anesthésier chaque couche en particulier. ”