J. Faure

“ C’est là, au fond, le gros écueil qui empêchera l’anesthésie régionale d’être universellement employée, pour le moment du moins. Dans la lutte entre un art et un procédé purement manuel, c’est ce dernier qui l’em-portera, jusqu au jour où cet art, en se basant non plus sur 1 habileté de 1 opérateur ou les hasards de 1 empirisme, mais sur des données précises, sera en quelque sorte assagi, ou, si l’expression n’apparaît pas trop violente, devenu scientifique. ”

“ Le malade doit d’abord savoir qu’il va être opéré sous anesthésie régionale, et cela non pas le jour, mais la veille ou l’avant-veille de l’opération. Nous avons trop tendance à oublier, dans le milieu des salles d’opération, que le malade redoute l’anesthésie certainement plus encore que l’opération. II s’est péniblement habitué à l’idée qu’il allait être endormi; des voisins de lit ou des amis complaisants lui ont fait un tableau très complet du cérémonial qui accom-pagne l’anesthésie à l’éther ou au chloroforme... ”

“ En résumé, la stovaïne est à repousser, en anes-thésie régionale, au même titre que la cocaïne ; cependant nous l’avons citée ici, car elle est très employée en rachi-anesthésie.
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Urocaïne.
Crile, chirurgien de Phüadelphie, a préconisé rurocaïne qui est un chlorhydrate double de quinine et d’urée, pour diminuer ou abolir les douleurs post-opératoires. A vrai dire, ce n’est pas à proprement parler un anesthésique immédiat. C’est en somme un anesthésique de luxe, à employer dans des cas spéciaux. chez des sujets particulièrement nerveux qui craignent de souffrir après l’opération. ”

“ En dehors de l’état de somnolence et d’euphorie, la scopolamine-morphine présente encore les avantages suivants :
Congestion' du cerveau, luttant ainsi contre la syncope émotive.
Suppression ou atténuation très marquée de la douleur pendant les six premières heures après 1 opération, ce qui dispense de faire une nouvelle piqûre de morphine.
Prolongation de Faction de l’anesthésique.
La scopolamine-morphine est à déconseiller chez les urinaires et les ictériques ; elle est inutile chez les cachectiques, les vieillards et les enfants. ”

“ L’espriten France était plutôt tourné vers l’étude de la rachi-anesthésie, quiattirait davan-tage les chirurgiens. La guerre, à ce point de vue là, a fait une heureuse diversion. D’abord, les chirurgiens français ont vu le travail accompli par les chirurgiens anglais et américains, grâce à l’anesthésie régionale. ”

“ En réalité, le choc opératoire, comme lefait remarquer Pauchet, est dû non pas à l’action de la solution anesthésique, mai^ bien à i’action excitante de raiguille sur les troncs nerveux. La preuve en est dans le fait que ces troubles se produisent non pas lorsqu’on ainjecté une quantité importante deliquide, mais souvent dès le déhut de la manoeuvre. Si ce choc paraissait prendre une importance réelle, on pourrait pratiquer de suite une piqûre de caféine et interrompre les injections; en fait, on peut parfaite-
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ment passer outre et le malaise disparaît de lui-même. ”

“ On peut également voir se rompre l’aiguille, soit parce qu’on la tient obliquement et qu’on la dirige en dehors de son axe, soit parce qu’on veut changer sa dixection sans l’avoir suffisamment retirée, soit enfîn parce qu’on est allé buter trop vio-lemment côntre le plan osseux.
C. Ponction des cavités ou des gros vaisseaux. — II se peut, par manque de connaissances anatomiques ou par maladresse, qu’on atteigne soit un gros vais-seau, soit un organe de la cavité thoracique ou abdo-minale. Dans l’esprit de beaucoup, c’est même là un écueil contre lequel vient se heurter l’anesthésie régionale ”

“ Le chirurgien devra éviter, par des remarques faites à ses aides, d’éveiller l’inquiétude du malade quant au succès final de l’intervention ou aux com-plications possibles, ro'cclusion des oreilles n’étant jamais complète.,
Pouvons-nous conclure maintenant que l’anesthésie régionale doit être pratiquée sur tous les sujets avec égale chance de succès? Evidemment non.
D’abord la femme est un sujet moins favorable. Faut-il incriminer une sensibilité plus éveillée, une nervosité plus grande? ”

“ La préparation le plus souvent employée est le chlorydrate de cocaïne, poudre blanche cristallisée et très soluble.
une période d’excitation, puis de dépression qui peut aller parfois jusqu’à une syncope mortelle. ”

“ L’anesthésie régionale étant,en elle-même, quelque chose de délicat dont les facteurs de réussite ou d’in-succès sont nombreux, il convient du moins, en ce qui concerne le malade, de rnettre toutes les chances du côté réussite. ”

“ L’état de somno-lence aidant, celle-çisera déjà terminée que le malade demandera toujours si on l’opère bientôt; dans ce cas,il faut respecter cette erreur. Nous citons, au chapitre des observations, le cas d’une malade qu’on opérait sous anesthésie régionale pour l’ablation d’uneplaque de Lambotte placée sur le tibia; l’opération se ter-minait, le chirurgien plaçait lès crins sans que la mialade donnât dessignesde souffrance. A cemoment quelqu’un lui dit que l’opération était presque ter-minée ”

“ Evidemment nous n’allons pas jusqu’à prétendre que l’anesthésie générale à l’étherou au chloroforme, que la rachi-anesthésie soient très dangereuses. Quel estcelui de nous, eependant, qui n’a pas vu au début de l’anesthésie àl’éther, se produire la syncope bleue, nécessitant souvent des manoeuvres quelquepeu bar-bares poui* ramener la respirationdu malade ?... Qui n’a pas assisté à la mort instantanée du malade par syncope laryngo-réflexe, dans l’anesthésie auchloro-forme ?... par syncope bulbaire dans la rachi-anesthésie ? ”

“ Disons, pour terminer, qu’il y a tout intérêt à pra-tiquer rapidement le manuel opératoire de l’anes-thésie : le malade, toujours un peu 'énervé par les piqûres, retombe rapidement, si elles sont pratiquées en un court intervalle de temps, dans sa torpeur en-phorique, nécessaire au succès de Fanesthésie.
II y a lâ évidemment un point noir : une opération pratiquée sous anesthësie régionale demande une série de précautions difficiles à réaliser dans un grand service de chirurgie, aux séances opératoires char-gées. ”

“ Le malade se défiera de ce nouveau mode d’anesthésie qui bou.leverse toutes ses idées antérieures et arrivera sur la table d’anes-tbésie, malgré rinjection de scapolamine morphine, dans un état de nervosité qui ne sera pas compatible avec une bonne anesthésie régionâle. ”

“ A. Syncope. — A vrai dire l’anesthésie régionale ne peut pas amener d’accidents sérieux ; on a pu voir, du temps ou la cocaïne seule était employée, se pro-duire des syncopes mortelles; maintenant, avec la novocaïne il ny a aucun danger; nous avons cou-ramment dépassé la dose de un gramme de scuro-caïne sans que le malade paraisse incommodé, nous avions il est vrài supprimé systématiquement l’adré-naline. On a décrit un choc opératoire et post-opératoire, ce dernier surtout présentant de la gra-vitë ”

“ Le principal but du bouton dermique est d’insensi-biliser complètement la peau au point d’injection. La douleur, presque insignifiante, ressentie à ce niveau par le patient et ressentie une seule fois, permet au cours des manoeuvres de changer d’aiguilles sans aucun désagrément. Le malade ne subira pas l’éner-vement d’une série de piqûres et restera plus calme. ”

“ Quant à J’anesthésie rachidienne, malgré la vogue dont elle paraît jouir à l’heure actuelle, et sans vou-loir faire ici son procès, elle nous semble vraiment dangereuse ; sans parler des complications post-anesthesiques réellement graves (paralysies du mo-teur oculaire externe, par exemple) qu’elle présente, son pourcentage de décès est vraiment impression-nant. Comme pour l’anesthésie rectale, il faut incri-miner l'anesthésie massive etbrutale toujours dange-reuse. ”

“ Nous ne.parlerons que pour mémoire des compli-Cations infectieuses (question étudiée dans les chapi-tres précédents) . On a reproché enfin à ranesthésie régionale d’être aveugle; sait-on exactement le reten-tissement occasionné parl’éther, le chloroforme ou la rachi-anesthésie sur les viscères ou les centres nerveux ? La ponction d’un vaisseau ou du péritoine, toujours bénigne, n’est pas à mettre en compa-raison.
CHAPITRE X
LES INDICATIONS DE L’ANESTHÉSIE RÉGIONALE EN CHIRURGIE GÉNÉRALE
Celles-ci ne sont pas les mêmes, selon qae l’opéra-tion se pratique sur telle ou telle région. ”

“ En dehors de la question d’asepsie, on peut faire encore intervenir le facteur rapidité qui n’est pas à dédai-gner. Si l’opérateur, au cours des manoeuvres, vient à toucher accidentellement un instrument, un objet de Kterie, le patient lui-même en dehors du champ opératoire, il n’aura pas besoin, afin de recouvrer son asepsie des mains, de se laver plusieurs minu-tes, il lui suffira en quelques secondes de changer de gants. ”

“ L adrénaline a été isolée des capsules surrénales en 1901 par Takamine. C’est un corps vaso-constricteur des plus énergiques. Lermoyez l’a même spirituelle-ment appelée Yalcaloïde de la, bande d'Esntarch. Dès 1905, Braun et, depuis, la plupart des auteurs ont voulu voir en elle le complément indispensable de la novocaïne ; d’après eux, la puissance de ranesthési-que est augmentée par l’action vaso-constricteur de 1 adrénaline, et d’autre part eette vaso-constriction est un avantage précieux pour le chirurgien, rhémos-tase étant faite ainsi presque naturellement. ”

“ Injection. — Si î’on a bien séparé ce second temps du premier, rinjection ne sera jamais poussée dans un vaisseau. Si cependant au cours du montage de la seringue et par suite d’un faux mouvement on pénétrait dans un vaisseau, il n’y a pas à s’inquiéter si une artère est atteinte : on ne voit jamais d’ané-vrysme se produire. Si une veine est touchée, l‘e danger est un peu plus grand, car la solution anes-thésique gagnant très rapidement le coeur, donnerait des troubles dans le rytbme. ”

“ D’abord elle nécessite une rééducation des aides et du chirurgien. Une anesthésie régionale demande, pour être suivie de succès, une longue habitude ; avant de la pratiquer presque sjstématiquement il faut que l’anesthésiste ait étudié sur le cadavre les points d’injection, connaisse les doses d’anestésiques nécessaires à telle ou telle opération, etc. De son côté, le chirurgien devra, en particulier pour les opé-rations abdominales, savoir que les tractions sont douloureuses et devra les réduire au minimum. ”

“ Nous avons employé égale-ment les aiguilles de platine et les aiguilles d’acier ; les premières sont très clières et s’émoussent rapide-ment ; les secondes sont cassantes. L’ajustage de ces aiguilles sur l’embout de la seringue devra être minutieux pour éviter des pertes de Jiquide.
Un excellent moyen d’avoir toujours à la dispo-sition ce matériel consiste à J’enfermer, après stéri-lisation à J liuile, dans une grosse éprouvette de "verre contenant à sa partie inférieure un gros tampon oe coton stérijisé. ”

“ Sans vouloir entrer dans le détail des manoeuvres à effectuer pour obtenir 1 anesthésie de telle ou telle région, ou de tel ou tel organe, consignées dans les ouvrages, nous donnons ici les principes généraux qui doivent régir toute anesthésie régionale. A ce propos, nous renvoyons également le lecteur au cha-pitre VII, qui traite des conditions physiques et psy-chologiques de l’anesthésie régionale. Le malade est dans la salle d anesthésie, différente autant que pos-sihle de la salle d opération. II a déjà reçu son injection de scopolanine-morphine. ”

“ Comme conclusion d’ensemble de ces statistiques portant au total sur 21.711.461 cas, A.-H. Miller donne les proportions suivantes de mortalité d’après la nature de ranesthésique :
Chloroforme . . 1 décès pour 2605 anesthésie
Ether. .... 1 — 8010 —
Chlorure d’Ethyle. 1 — 13365 —
ont été d’accord avec nouspour constater que l’anes-thésie régionale n’entraînait jamais d’accidents mortels. ”

“ On évitera cet accident en suivant rigoureusement la technique in^iquée. D’ailleürs une ponction de la plèvre n’est pas grave et se manifeste seulement par une douleur au moment de l’injection et quelques quintes de toux. La ponction du poumon est souvent indiquée par Lissue du sang; on retire alors l!aiguille de quelques millimètres ”