Alexis Géraudie

“ Si rhémopéricarde est la lésion mécanique la plus fréquente, ce n’est pas la seule. Nous avons remar-qué, en effet, dans 2 cas, que les aiguilles avaient
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déterminé, en traversant la plèvre, un pneumo-thorax.
Nous savons que ce pneumothorax est presque de règîe dans les blessures du coeur par coups de couteau et par armes à feu. Ici le fait est exceptionnel. II est cependant signalé dans les observations n° 45 et n° 47 et M. Leriche, dans l’observation n° 56, a vu un appel d’air au niveau de rorifice de la plèvre déterminé par le passage de l’aiguille. ”

“ Dans son cheminement très lent, il arrive que par son extrêmité pointue, qui peut être considérée comme fixe, l’aiguille soit en contact immédiat avec le coeur. Cet organe animé de mouvements rythmiques, frotte : à chacfue systole contre la pointe de l’aiguille et petit à petit le feuillet viScéral du péricarde, puis la paroi musculaire sont déchirés. Alors une hémorragie faible d’abord, plus importante ensuite, s’installe. Au niveau de la dilacération de la paroi par l’aiguille un caillot qui voudrait se former serait rejeté et détruit par le frottement continuel du coeur sur la pointe. ”

“ Au niveau de ces blessures on remarque à la surfaçe de l’artère pulmonaire et de l’épicarde une suf-fusion hémorragique. L’a'orte n’a rien de particulier. On ne trouve d’aiguille ni au coeur ni au poumon. ”

“ Péricarde rempli de sang presque pur. Une aiguille implantée dans le quatrième espace intercostal gauche, un peu en dehors du sternum, fait une saillie de 12mm dans le péricarde. Piaie en forme de demi-lune, de 25mm de long sur 3 à 4 de profondeur vers le milieu de la face antérieure du ventripule gauche à 1 cent. de la cloison. ”

“ Milne, cependant, n’a pas hésité devant le cas qui se présentait à lui et il espère que d’autres chirurgiens le suivront dans cette voie. Pour lui, le procédé est simple et sans dânger. II ajoute que le succes est rapide et qu’il ne faut pas s’arrêter à des craintes inutiles quand l’indication découle de l’état du coeur. Lorsque le coeur défaille dans sa lutte, lorsqu il souffre comme dans la pneumonie aiguë, la méthode de la ponction du coeur ne peut manquer, d’après cet auteur, de sauver le patient. ”

“ Quand la guérison spontanée se produit, le corps étranger est immergé dans les tissus et fait partie intégrante de la cicatrice. Bien que nous n’ayons que peu de détails sur le processus de la cicatrisation, nous voyons, par exemple, dans l’observation 23, que, à l’autopsie du sujet, faite 6 ans après l’accident, on a trouvé une aiguille allant jusqu’à la cloison interventriculaire, recouverte de fibr^ne et d’une en-veloppe organisée. Dans les autres observations, où
la guërison s’est produite sans extraction du corps étranger, les renseignements sur la cicatrisation n’ont pas été donnés. ”

“ De droite il coule du sang hors du péricarde parun orifîce en forme de fenté; cet écoulement est rythmé par le coeur. On fait une incision perpendiculaire sur le milieu de la première incision. On coupe la 4e côte encore plus en de-hors, et la 5e au même niveau. Après le soulèvement du lambeau et l’ouverture du péricarde, on voit une blessure de 1 cm. dans le ventricule droit et par où sort du sang à chaque systole. II est très aisé de faire une suture au catgut en fixant et sortant le coeur avec la main gauche. On aperçoit alors une secondeblessure de 1 cm. ”

“ Comment évoluent les piqûres du coeur, voilà ce que nous allons essayer de déterminer dans ce cha-pitre.
Ces piqûres peuvent se comporter de façons diffé-rentes ; elles entraînent quelquefois une mort rapide (Obs. n° 43, n° 5i) . La plupart du temps la mort ne survient que dans les jours qui suivent. Enfin, dans certains cas, la guérison peut être spontanée ou con-sécutive au traitement chirurgical.
D’après les observations de Fischer, nous trouvons une mortalité très élevée. Sur 27 observations, il n’y a que 4 cas de guérisons, ce qui représente un pour-centage de décès de 85 %. ”

“ Matité dans la région cardiaque. Le lâme jour, l’oppression augmente, le malade se lève. Décès le 18m 0 jour. Dans le péricarde, on trouve deux litres de liquide séro-purulent. Les parois sont granuleuses et épaissies. Coeur. augmenté de volume. Dans la paroi du ventricule droit, on trouve un fragment d’ai-guille. Sur la peau, il n’y a aucune cicatrice correspon-dante. La"mort est survenue à la suite de péricardite. On ne sait pas si l’aiguille a été avalée ou si elle est entrée par la peau. ”

“ Sur la paroi antérieure du ventricule droit il y avait une blessure avec dilacération des tissus non pénétrante déterminée proba-blement par les mouvèments du coeur 5 la paroi ventricu-laire s’est déchirée sur la pointe de raiguille. Dans le péricarde, il y a beaucoup de sang. Une veine du médias-tin est blessée. Peck pense que le diagnostic n’a pas été fait à cause de l’examen incomplet de l’enfant et que l’ex-traction aurait écarté la mort. ”

“ Pour Milne, si lâ zone de matité est devehue, après le décès, très considérable, il l’attfibue au coeur qui s’est laissé dilater, et non à un hémopéricarde, car il devait y avoir, croit-il, symphyse du péricarde.
Le résultat de cette ponction a été malheureux. Nous ne nous attarderons pas à bâtir des hypothèses sur une question qui ne sera jamais tranchée. Tou-tefois, nous ferons remarquer qü’il est plus logique de penser que la matité cardiaque post-mortem s’est agrandie par le fait d’un hémopéricarde. ”

“ Le' malade est apporté dans un état très grave. II y a eu un état syncopal plusjou moins prolongé. Le pouls est faible, rapide. La res-piration est dyspnéique. La matité cardiaque est aug-
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mentée. Les bruits du coeur sont assourdis. Bref le malade présente le tahleau de Vhémopéricarde en évolution.
Ici, il n’y a pas à hésiter : il faut agir vite, aller à la recherche de l’aiguille, Fextraire, débarrasser le péricarde de son contenu, arrêter l’hémorragie par des ligatures ou des points de suture. ”

“ Lambeau de Kocher. — Ce lambeau qui semble le plus utilisé en Allemagne, est obtenu de la manière
suivante : on fait une première incision médiane sur le sternum de la 3e à la 6e côte, une seconde incision horizontale longeant le bord supérieur de la 3e côte et allant jusqu’à la 3e articulation chondro-costale. On desinsère le muscle grand pectoral et le grand droit de l’abdomen. On sectionne le 6e cartilage cos-tal au niveau du sternum et on termine par une inci-
sion curviligne à concavité supérieure allant jusqu’à l’articulation chondro-costale de la 5e côte. ”

“ La patiente a l’impression qu’elle a la gorge pleine. Elle souffre de son épaule droite. Respiration accé-lérée. Brusquement grande douleur, angoisse, évanouis-sement. On fait une incision à l’endroit où se trouve l’ai-guille, on en extrait un fragment. La faiblesse augmente. Décès une heure après son arrivée à l’hôpital. A l’autop-sie, on trouve deux piqûres dans le péricarde. Le péri-carde est rempli de sang. A Forigine del’aorte, au-dessus des valvules siègent 3 à 4 piqûres laissant s’écouler le sang. ”

“ Quand elle a disparu dans les tissus, qu’il y ait des accidents graves ou qu’il n’y en ait pas, on doit tou-jours aller la chercher ; car nous savons que des trou-bles mortels peuvent apparaître dans la süite.
VI. — Pour extraire raiguille, on fera une incision horizontale dans 1 ’espace intercostal oh a passé le corps ëtranger ; on résèquera le cartilage costa’l sias ou sous-jacent suivant la direction pïis'e par ce corps étranger. Poxar mettre le coeur à nu, on résèquera deux autres cartilages costanx sus ou sous-jaceAEits créant ainsi un lambeau à charnière exteane. ”

“ Un homme avait été piqué par une longue aiguille à tra-vers le 5e esqtace intercostal gauche, tout près du sternum. L’aiguille s’était brisée, et son extrémité pointue longue de 7'là 8 cm. était restée fichée dans le coeur. L’examen radiographique permit de bien la localiser, en même temps que de se rendre compte qu’il n’y avait pas d’épanchement pleural. Hill vit le malade le 5e jour de l’accident. Lorsque le malade s’asseyait, son pouls était nettement perceptible, quoique irrégulier. Mais dès qu’il se couchait la face deve-nait anxieuse et le pouls imperceptible. ”

“ Un étudiant en médecine s’était enfoncé une aiguille dans le coeur.
Traitement chirurgical : Incision du péricardfe. On voitde chas de raiguille à la surface du ventricule droit. On incise superfioiellement le muscle ; elle s’enfonce davantage à chaque systole. On ne peut la retirer. ”

“ Le lambeau de Marion donne un accès suffisant sur le coeur ; mais la difficulté réside dans la formation meme de ce lambeau, car, la section du sternum au-dessous de la 3e côte est dangereuse. On a de plus beaucoup de chance de blesser la plèvre droite, ce qu’il faut éviter à tout prix.
Incision dans un espace intercostal avec résection des cartilages costaux\sous et sus-jacents. — Ce 'pro-cédé qui a été utilisé par Monsieur Leriche (voir obs. n° 56) , semble être à l’heure actuelle un des plus satisfâisants. Les grands lambeaux sont beaucoup plus théoriques que pratiques ”

“ Dans la même observation nous voyons également que l’oreillette droite blessée laissait s’échapper con-tinuellement du sang qui sortait en bavant et que cette hémorragie n’était pas influencée par la systole. D’autre part, dans l’observation n° 5i, l’hémopéri-carde est rapporté nettement d’après l’auteur à la blessure de l’artère pulmonaire.
Ainsi donc, l’hëmopéricarde peut-être constitué :
Soit par dilacération de la paroi cardiaque ou péri-cardique ”

“ Jeune homme ivre s’enfonce volontairement une aiguille dans le coeur. Au bout de 12 heures, douleur vive, dyspnée, frottement intense à la pointe du coeur. Début de collapsus à la 36e heure.
Traitement • Incision. Résection d’un fragment de la 5e côte. Ouverture accidentelle de la plèvre. Après ouver-ture du péricarde on trouve l’aiguille pénétrant transver-salement le ventricule droit. Plusieurs tentatives infruc-tueuses d’extraction sont faites.
Marche de la blessure : Pneumothorax et épanchement pleural abondant. Tous les symptômes morbides dispa-raissent progressivement. ”

“ L’enfant a une crise de dyspnée très prononcée, il est agité, inquiet ; il dit étouffer. Le pouls est filant à 120, mais régulier. La respiration se fait en trois temps. On ne eonstate pas d’emphysème sous-cutané. ”

“ Le cheminement lent de cette aiguille a en-traîné à chaque étape en avant une affection nou-velle ; mais cette observation est une exception.
Dans la plupart des cas, au contraire, la guérison paraît être définitive, le sujet est bien portant quand, brusquement, il souffre du coeur, perd parfois con-naissance, et meürt rapidement. II s’est formé un hémopéricarde.
On comprend aldrs la difficulté, l’impossibilité même de faire le diagnostic. On peut songer à tout, sauf à la présence d’une aiguille dans le coeur. ”

“ La dilatation du coeur est énorme, il arrive presque au contact du bord droit du sternum. Administra-tion de strychnine. Inhalation de chlorhydrate d’am-moniaque dans le but de chasser les mucosités en-combrant la trachée et les grosses bronches. Rien ne peut diminuer l’a fatigue du coeur. La stase augmente et de minute en minute le coeur faiblit. Seule une diminution soudaine de la'masse sanguine peut pré-venir l’issue fatale. ”

“ Dans le péricarde, on trouve une grande quantité de sang coagule. Gros ané-vrysme de l’aorte descendante. A la partie inférieure, on trouve un orifice qui s’ouvre dans le péricarde. On pense que l’aiguille est arrivée au coeur par l’oesophage et est allée se fixer dans l’oreillette par sonjiropre mouvement.
OBSERVATION N° 13
(in Fischer)
Femme de 19ans, s’enfonce une aiguille dans la poitrine. Va à f’hôpital. On voit l’extrémité de l’aiguille dans le 2me
espace intercostal, animée de mouvements synchroneô aux pulsations. ”

“ Le sang ne çoule pas. Opération semblable à droite sans résultat. Alors section de l’artère bra-chiale droite. C’est à peine s’il jaiHit une ondée fai-ble de sang noir et épais. Malgré ces interventions douloureuses, la malade, couchée, à demi-consciente, ne ressentait aucune douleur. Les pupilles étaient di-Tatées, la sueur ruisselait sur la peau. La cyanose et
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le stertor s’ajoutèrent à ce tableau tandis que le coeur augmentait de plus en plus de volume. On ne per-cevait le pouls, ni à la temporale, ni à la radiale. ”

“ De plus, si l’on veut bien consi-dérer que l’aire cardiaque a repris sa superficie pri-mitive en quatre heures environ, que les forces, mal-gré la décharge du coeur, ont continué à déci;oître. que la mort a été subite, nous n’avons aucun argu-ment qui puisse s’opposer à notre^hypothèse de mort par « Herztamponade ».
L’hémopéricarde, en effet, est le grand danger qui accompagne certaines piqûres du coeur et en particù-lier, l’immersion des aiguilles dans la région car- ”

“ Tout près du sternum une petite bles-sure qui ne saigne pas. On apprend plus tard que la malade s’est introduit à cet endroit 4 épingles jusqu’à la tête, L’infîrmier les a extraites. Grande Faiblesse. Pouls à peine perceptible. Evanouissements fréquents. Mort après 11 jours. A l’autopsie : Petite blessure dans le 6me espace intercostal gauche. Dans le médiastin antérieur on trouve du pus. Adhérences du péricarde à la côte. Dans le péri-carde on trouve 2 onces 1/2 d’un liquide jaune rougeâtre.
Sur le ventricule gauche près de la pointe, perte de sub-stance de 4 cm. ”

“ Le jonr ainsi obtenu permettra de récliner la plèvre grace aux fîbres muscnlaires du triangulaire. A ce moment l’opératenr verra la conduite qu’il doit tenir. S’ü a besoin de mettre le coeur à nu, il fera un lam-beau inférieur comprenant les cartilages costaux sous-jâcents ou un lambeau supérieur avec les car-tilages sus-jacents snivant la region du coeur blessée. II aura alors, en faisant en outre écarter les 2 côtes, un accès lui donnant de grandes facilités pour faire une suture sur le point du çoeur qui saigne. Le péri-cardé sera vidé de son contenu et la suture sera faite au catgut. ”