Fernand Morin

“ Le facies, qui ne doit jamais être cyanosé, fournit lui aussi des indications de la plus grande impor-tance, et sa comparaison avec la respiration, la pupille et Je pouls est précieux pour la surveillance de la narcose. Mais l’élément qui permet de dire que l’anesthésie n’est pas trop poussée, qu’on n’a pas dépassé la zone de sécurité et qu’on n’approche pas des limites extrêmes de la zone maniable, c’est le réflexe oculo-palpébral. ”

“ Ce qui frappe quand on assiste à une anesthésie par l’éther goutte à goutte, c’est le petit nombre d’incidents qu’il est donné d’observer. Au début, il arrive parfois que le malade se met en apnée. II n’y a pas lieu de s’en effrayer, la syncope laryngo-réflexe n’est pas à craindre. II faut continuer simple-ment à donner de l’éther en ralentissant un peu la cadence et bientôt le malade fait pïusieurs inspira-tions profondes qui ramènent rapidement en réso-lution musculaire. ”

“ INCONVÉNIENTS DU GOUTTE A GOUTTE
II exige un temps assez long (5 à 6 minutes) pour obtenir la narcose. C’est un inconvénient médiocre qu’il partage d’ailleurs avec beaucoup d’autres modes d’anesthésie, mais qui le rend évidemment inférieur sur ce point aux procédés utilisant le chlo-rure d’éthyle. II oblige à verser continuellement de l’éther sur le masque. II exige un anesthésiste habile pour donner pleinement ses résultats. ”

“ Verser d’emblée vivement 25 à 30 grammes d’éther au fond du masque. Présenter le masque devant la bouche et le nez à une distance de dix centimètres, rassurer le patient, lui recommander de lar ges et douces inspirations, rapprocher peu à peu le masque et après dix à quinze secondes l’appliquer très exactement autour de la bouche en emboîtant aussi le menton. Le patient suffoque, se dresse, se
débat, crie. ”

“ Gertes, l’éther est parmi les anesthésiques Tun des moins toxiques, et Paul Bert ( 1) a démontré par des expériences avec des mélanges titrés, que Tintervalle compris entre la dose anesthésique et la dose mortelle, ou « zone maniable » est considérable et d’environ 40 gram-mes pour cent d’air, c’'est-à-dire quatre fois plus grande que pour le chloroforme. D’autre part, Nicloux ( 2) a montré que le cerveau fîxe quinze fois plus d’éther que le bulbe, tandis que dans la chloro-formisation, les quantités d’anesthésique trouvées dans ces deux substances nerveuses sont sensible-ment égales. ”

“ II y a danger grave, il faut irnmédiatement enlever le masque, couvrir la plaie opératoire de compresses, défaire les liens, mettre en position déclive, com-mencer les tractions rythmées de la langue et la respiration artificielle, pratiquer des injections sti-mulantes de caféine, d’huile camphrée, d’éther, de sérum artificiel. Tant que le coeur continue à battre, le pronostic reste encore favorable. Si la syncope cardiaque s’établit, if devient désespéré et il ne reste alors d’autres ressources que la trachéotomie et le massage du coeur. ”

“ Les conséquences qui en peuvent résulter pour la défense de l’organisme contre les poisons et les microbes, expliquent le développement de certains accidents post-opératoires, tels que les infections d’origine respiratoire et digestive. ”

“ Elle se manifeste par l’arrêt de la respiration précé-dant l’arrêt du coeur : la face se cyanose, les yeux sont injectés, le sang de la plaie devient noir, et ces phénomènes indiquent qu’une quantité trop consi-dérable d’anesthésique a été administrée au patient. ”

“ Nous n’avons jamais observé de tels accidents et nous croyons que l’injection d’atropo-morphine, telle que nous l’avons décrite, ne présente que des avantages.
(i) Dangers de l’anesthésie mixte (Thèse de Lyon, 1894) .
AVANTAGES DU GOUTTE A GOUTTE
n a des avantages nombreux que nous envisa-gerons d’abord d’une façon générale, et que nous examinerons ensuite comparativement à ceux des autres méthodes.
Sa technique est simple et infiniment commode. ”

“ La sensation péni-ble d’asphyxie du début n’existe pas, le sommeil se produit doucement, progressivement. La période d’excitation est réduite à son minimum, souvent même elle est complëtëment supprimée. II n’y a pas de vomissements pendant la narcose et le ma-lade, loin d’être cyanosé et de faire entendre le ronflement si désagréable que connaissent bien tous ceux qui ont pratiqué l’éthérisation avec le sac de Roux, conserve le teint et les lèvres rosées. ”

“ La propulsion du maxillaire doit etre systématiquement pratiquée, lorsqu’il se pro-duit un trouble de la respiration, elle suffit presque toujours à lui rendre son rythme normal. Si elle est inefficace,. on peut lutter contre la chute de la langue en la pinçant, mais il faut avoir soin de placer latéralement les mors pointus, de façon à éviter les veines ranines.
Les vomissements ne s’observent presque jamais. IIs ne se voient guère que chez les malades qui ne sont pas à jeun, ou dans les cas où, par suite d’une mauvaise administration de l’éther, on laisse le malade.se réveiller. ”

“ On conçoit facilement qu’ils soient sup-primés par le goutte à goutte et par l’injechon d’atropo-morphine.
On n’observe pas non plus de congestion. On sait qu’elle était presque de règle pour Chaput. « La cyanose, disait-il, est effrayante lorsqu’on n’a pas l’expérience de l’éthérisation. II faut savoir que tant que le malade n’est pas violet foncé, tant que la respiration est régulière, il n’y a pas à s’inquiéter. » Grâce à la nouvelle technique, la scène a bien changé. ”

“ Ges phénomènes sont très variables d’un sujet à l’autre. Peu à peu le calme vient, les phénomènes de conscience et de perception senso-rielle s’abolissent : le cerveau se repose et dort. Pro-gressivement, l’influence de l’anesthésique s’étend à la moelle ; les diverses sensibilités disparaissent ”

“ Là encore, comme en pathologie, il n’y a pas un malade, mais des malades, et l’anesthésiste devra régler la cadence du goutte à goutte par la
surveillance attentive des organes de la circulation et de la respiration, l’observation de la pupille et la recherche du rétlexe cornéen.
11 explorera le pouls à la carotide, la faciale ou la temporale et s’assurera qu’il n’y a aucune modifîca-tion de tension, de vitesse, aucnne irrégularité. Si le pouls devient petit, rare ou fréquent, l’adminis-tration de l’éther devra être cessée. ”

“ Nous avons vu, en étudiant les propriétés physiologiques de l’éther, que les toxines qui apparaissent dans le sang au cours de l’anes-thésie et les troubles gastro-intestinaux observés consécutivemenh vomissements, atonie intestinale sont proportionnels aux doses absorbées. 11 n’est donc pas indifférent de garder sous anesthésie pen-dant un temps prolongé des malades affaiblis ne présentant qu’une résistance médiocre, tels ceux appelés à subir des résections de l’intestin ou de l’estomac. ”

“ Le cerveau est inhibé, mais la faculté excito-rétlexe persiste. Elle persistera si l’éther est donné modéré-ment, siriôn les réflexes moteurs vont disparaître les uns après les autres, le réflexe oculo-palpébral dis-paraissant le dernier. Or, il ne faut pas en arriver là, de crainte de pousser l’anesthésie trop loin et d’atteindre le bulbe dont l’effet serait d’exagérer le rôle modérateur des pneumogastriques, et de pro-voquer un ralentissement considérable du .rythme cardiaque, puis l’arrêt du coeur et la syncope. ”

“ La respiration sera robjet d’une observation atten-tive. Dès que celle-ci s’accélère ou devient dificile, ou bien le malade se réveille, ou bien il approche de la syncope. On soulève alors le masque, si la face est rosée, s’il existe quelques mouvements de déglu-tition, si le rètlexe cornéen est vigoureux, le malade >-se réveille. 11 faut alors donner un plus grand nom-bre de gouttes ; mais il faut etre prudent, car à ce moment le malade respire plus vite, et il faut se souvenir que la quantité d’éther absorbée, croît en raison direçte de la vitesse de succession des inspi-rations. ”

“ Tou-tefois les malades atteints d’empycme tolerent très bien le goutte à goutte. Le coeur sera ausculté ; la dcgénérescence graisseuse et l’insuffisançe aortique sont les affections les plus redoutables. Mais l’éther étant un toni-cardiaque, les contre-indications ne sont pas nombreuses. Bien que les constatations expérimentales de Fiessinger, Rathery et Saison, sur les lésions hépatiques et rénales dues à l’éther ne soicnt pas toujours vérifiées par la clinique, il faut retenir qu’une lésion antérieure du foie ou du rein est souvent aggravée par l’anèsthésie ”

“ II peut se faire aussi — et cela se voit surtout chez l’erifant — que le malade se mette à tousser. Cette toux est un réflexe défensif dû à l’irritation des voies aériennes supérieures par les vapeurs d’éther. Elle se produit lorsque l’anesthésique a été versé un peu trop abondamment, elle cesse en gé-néral bientôt.
L’agitation ne se voit que chez les alcooliques et les nerveux, elle ne s’observe pas chez les autres sujets. Ces phénomènes d’excitation qui accompa- ”

“ Le malade étant dans le décubitus dorsal, on recouvre ses yeux par une compresse, câr les vapeurs d’éther sont à la longue toxiques pour la muqueuse conjonctivale. On applique ensuite le masqûe sans mettre d’éther et on recommande ’au patient de res-pirer fortement. Celui-ci, ras§uré par la constatation
qu’il respire librement et sans peine est plus docile, et cette sirriple manoeuvre préliminaire permet de pratiquer la narcose doucement et sans lutte. ”

“ Si le masque que nous avons décrit est d’un emploi particulièrement agréable, il faut savoir qu’il n’est pas indispensable, et qu’en cas de nécessité il est facile de trouver ou d’improviser le matériel néces-saire à 1 anesthésie goutte à goutte. ”

“ Sociétè de biologie, "21 avril 1883,
produite par l’éther sur les premières voies respira-toires est atténuée et l’on n’observe presque jamais de la toux. Par suite de l’obtusion préalable des centres nerveux, il suflit d’une quantité plus faible d étlier pour obtenir la narcose. Enfin, la morphine est favorable à la production de ranalgésie, c’est-à-dire à la perte de la sensibilité à la douleur, toutes les autres facultés restant intactes. ”

“ A l’inspiration, le malade absorbe l’air de la sphère chargé d’éther, l’air du sac à confmation chargé d’anhydride carbonique et un peu d’air pur. Par le déplacement d’une aiguille sur un cadran gradué, on peut faire varie,r les quantités d’air pur et d’éther admises dans le masque. ”

“ Tel est l’avis de Dastre, de Schiff, de Turn-bull (l) de Julliard, Vallas et Poncet qui s’accordent à dire que jamais les accidents respiratoires n’arri-vent à rimproviste, mais sont précédés de phéno-mènes qui attirent l’attention. La pupille se dilate, la face se congestionne, les lèvres prennent une coloration violacée, le sang de la plaie devient noir, la respiration est pénible, lente, superfîcielle, si on continue à donner de Téther, elle va s’interrompre. Cependant, le pouls continue à battre pour ne s’ar-rêter qu’une ou deux minutes après la respiration. ”

“ Peyraud (de Libourne) avait fait communiquer par Paul Bert une note relative à ce procédé à la Société de Biologie (1er décembre 1883) , Paul Boncour (France Médicale, 1888) , Peraire (Revue de Chirurgie, 1889) , Bau-douin (Gazette des Hôpitaux, 1890) , Nicaise (Revue de Chirurgie, 1892) s’étaient faits successivement les avocats de la méthode et en avaient vanté les avan-tages qui peuvent se résumer ainsi : le début de la narcose n’est pas désagréable, il n’y a pas de période d’excitation, on obtient une anesthésie absolue ; il n’y a pas de vomissements ; on emploie moins d’anesthésique ”

“ L’anesthésie chimrgicale, dit Dastre (1) , n’est aulre chose qu’un empoisonnement limité, le pre-mier stade de rempoisonnement général. 11 y a une dose de l’anesthésique par laquelle la conscience et la sensibilité seront étéintes, tandis que les autres fonctions seront épargnées : c’est l’état que le chi-rurgien cherche à obtenir. ”

“ Anesthésie pacr l’éther goutte à goutte.
Incision transversale dans la région sous-hyoïdienne. On tombe sur des masses scléreuses entourées d’un tissu friabie, irrigué par un réseau veineux qui rend la dissection de la tumeur laborieuse. L’hémostase dans ces conditions est longue.
Une première masse, du volume d’une noix, est immédiate-ment découverte occupant le lobe droit de la glande ; cette masse est détachée aux ciseaux de sa coque fibreuise, le cli-vage habituel n’étant pas possible à cause de la formatinn des tissus scléreux résultant d’un traitement antérieur. ”

“ Ils Fappréhendent pour les angoisses du début, pour la crainte d’une narcose insuffisante, pour les souffrances du réveil, pour les vomissements post-anesthésiques, souvent aussi pour l’incertitude même de sa terminaison. Et, bien qu’il soit sûr de son bistouri et de sa technique, le chirurgien ne peut, à cause de l’anesthésie, promettre l’innocuité de la plus banale intervention. II serait aisé de don-
ner cles exemples de syncopes mortelles survenues à l’occasion des opérations les plus bénignes et les plus simples. ”

“ Le goutte à goutte constitue un procédé de choix pour les enfants et les vieillards, ainsi que pour tous les malades chez lesquels il importe au plus haut point de réduire au minimum le shock opé-ratoire. II procure unc anesthésie également agréable pour le patient, l’anesthésiste et le chirurgien ”

“ En explorant, on croit découvrir un autre noyau volumi-neux qui fuit sous le doigt et qu’on est sur le point d’aban-donner sans en poursüivre l’ablation, étant donné sa situa-tion et ses dimensions qui avaient tout d’abord été considérées comme très réduites ; sa mobiiité et les difficultés d’explo-ration avaient donné le change relativement à l’appréciation de sa grosseur. Pour ne pas rester dans l’indécision, on cherche par un clivage digital à se donner du jour, et on peut enfin saisir la tumeur très mobile, pendulaire, intra-thora-cique, rattirer au clehors et procéder à son ablation. ”

“ L’anesthésie par l’étber goutte à goutte, en faisant absorber au patient la plüs petite quantité d’étber possible, réalise bien les meilleures condi-tions pour approcher du but qu’on s’était proposé d’atteindre, et de plus évite les vomissements tou-jours si fâcheux au cours d’une laparotomie. ”

“ Au fur et à mesure que l’opération s’avance, il faut diminuer la quantité d’anesthésique, puisqu’il suffit à ce moment de maintenir dans les voies aériermes du malade un mélange dont le titre soit le même que celui de son sang. On cessera l’admi-nistration de l’éther, lorsque les plans musculo-apo-névrotiques seront suturés. Si la narcose a été bien conduite, ie réveil sera rapide, sans vomissements ”

“ On pourrait à la rigueur se servir du petit masque de Nicaise, ou même, comme l’a fait Bigou, d’une simple compresse stérilisée et pliée plusieurs fois. Mais, dans ce cas, il faut que la compresse ne soit ni trop épaisse ni trop mince. Trop épaisse, l’air la traverse difficilement, ie mélange avec l’éther se fait mal. l'rop mince, l’éther la tra-verse à l’état liquide et s’écoule sur les joues ou dans le nez du malade. ”

“ Un appareil à anesthcsie n’est pas une machine automatique à endormir les ma-lades ; c’est un dispositif permettant de donner d’une façon continuc la dose d’anesthésique juste nécessaire et suffisante. ”