Maurice Guilleminet

“ Nous croyons que la thoracoplastie extrapleurale doit jouer un très grand rôle dans le traitement chirurgical de cette affection. Elle a, en effet, le grand avantage de se tenir en dehors des lésions et, par conséquent, de rester aseptique, en dehors de la plèvre et, par conséquent, d’éviter l’infection de la séreuse, enfin, elle laisse le champ libre pour l’avenir à toutes les autres interventions. On peut, en effet, pratiquer une pneumotomie après une plas-tie si celle-ci a laissé subsister des phénomènes aigus graves attribuables à une cavité mal drainée, par contre. ”

“ En cas d’empyème, en effet, le chirurgien se propose de rendre à un poumon, lui-même sain, sâ faculté d’expansion, en supprimant à la fois le squelette pariétal et la coque pleu-rale épaisse qui emprisonne le poumon. Au contraire, dans la tuberculose pulmonaire, la plèvre, ordinairement mince et souple, épaissie et adhérente seulement en quel-ques points, recouvre un poumon malade. En désossant la paroi, on permet à la pression atmosphérique de s’exer-cer utilement sur la plèvre et le poumon, celui-ci peut alors effectuer aisément sa rétraction cicatricielle. ”

“ Mais nous croyons aussi que, pour remplir ce rôle, la thoracoplastie doit être très large, afin de mieux permet-tre ce travail de rétraction pulmonaire dont l’existence est incontestable, mais dont la perfection doit être encore plus grande que dans la tuberculose, puisque les pertes de substance du poumon se comblent beaucoup plus dif-ficilement dans la bronchiectasie. ”

“ Dès 1914, bruits cavitaires à la base droite et bronchite à gauche.
Les lésions étant très importantes à droite et progressives. Après insuccès d’une tentative de pneumothorax, la thoraco-plastie est proposée, en 1918, et différée. Aggravation sensible jusqu’en 1920: cyanose, coeur dilaté, frissons fréquents, hémoptysies, grosses expectoration. Au printemps 1922, le malade se décide et réclame la thoracoplastie qui est envi-sagée sans enthousiasme, l’état général ayant sensiblement décliné, mais qui ne peut guère être refusée, car le malade y verrait une condamnation. ”

“ Dans un cas de bronchiectasie étendue du poumon gauche avec un peu de bronchite droite, ce chirurgien fit une opération du type Brauer-Friedrich. II réséqua les sep-tième et sixième côtes sur 15 cm., les cinquième et qua-trième sur 13 cm., la troisième sur 8 cm., la deuxième sur 4 cm. et la première sur 1 cm. 5. En outre, il pratiqua une section de la clavicule. II obtint une remarquable amélioration, augmentation de poids de deux kilogs, disparition presque complète de la toux et réduction de l’expectoration à quelques centimètres cubes. ”

“ On note encore de la toux et de l’expectoration sans température. Perte de poids: 7 kilos.
A l’auscultation. Poumon droit: en arrière, très peu de bruits anormaux, isolés, secs; en avant, souffle à peine per-ceptible, la toux n’éveille que quelques râles retentissants dans le premier espace.
Poumon gauche: ,on perçoit, en arrière, les mêmes bruits que du côté opposé avèc une égale netteté.
1er mai. Le résultat se confirme: l’expectoration est très réduite. Le malade a repris trois kilos.
13 mai. Le malade est vu par nous, à Hauteville, en bon état. ”

“ On a essayé d’obtenir le collapsus par le pneumothorax thérapeutique (Brauer, Schmidt, Franck) . Rist en a eu de très bons etfets en l’utilisant le plus près possible du début alors que la plèvre est encore parfaitement libre. Plus tard, lorsque le décollement ne peut plus être que partiel, il peut encore constituer le traitement de choix, selon lui, en s’associant à une plastie localisée. ”

“ La nature et la tendance évolutive des lésions doivent ètre retenues également : la plastie est de mise dans les lésions graves, étendues, destructives mais peu évolutives et avec conservation d’une bonne résistance générale. ”

“ La nécessité d’agir sur la première côte commodément oblige, surtout chez les sujets musclés, à porter l’incision jusqu’au bord supé-rieur du trapèze. Chez les femmes, chez les sujcts à tissus souples, on peut respecter ses faisceaux supérieurs en arrêtant le bistouri à 1 ou 2 cm. au-dessus de l’épine de l’omoplate. On les contie à un écarteur un peu large, à une petite valve placée vers la commissure supérieure et on obtient ainsi un jour suffisant sur le sommet de l’hémithorax. ”

“ Nous procédons ainsi : le malade est installé à l’écart, dans un local silencieux. On le fait étendre sur le côté sain, le dos tourné vers l’opérateur, un léger coussin sous la tête, un autre plus gros et plat sous les côtes du côté sa-in. En outre un aide exerce une traction sur le bras du côté malade atin de bien découvrir l’espace interscapulo-vertébral. ”

“ Mais cette étude de Gourdet ne vise en somme que les thoracectomies ou les thoracoplasties partielles et les résultats de ces opérations ne sont pas comparables à ceux que donne une thoracoplastie totale : les côtes se soutiennent mutuellement et ce n’est qu’en les atta-quant toutes qu’on peut avoir un affaissement de tout l’édifice. ”

“ La malade n’a pas de température, mais elle tousse et crache abondamment, a toujours des bacilles, un peu d’albumine. Elle travaille pourtant. Mais si l'on considère qu’antérieurement à l’intervention, l’évolution morbide était peu active, il ne semble pas que le traitement ait exercé sur elle l’influence nettement favorable. ”

“ Poumon droit: Rien au point de vue clinique.
Température 37°5.
La plastie est acceptée par la malade.
Thoracoplastie totale en un temps (Professeur BÉRARD) , 23 novembre 1922 :
Anesthésie régionale par M. le docteur Santy, terminée environ dix minutes avant le début de l’opération. Résultat très satisfaisant. La malade n’accuse de douleurs que dans la mobilisation des côtes au niveau de leur bout sternal et dans l’incision des parties molles inférieures. Aucune anesthésie générale complémentaire. ”

“ Par la suite, amélioration ràpide: la malade est sortie de l’hôpital au début de janvier avec une expectoration très diminuée. Au milieu de février, elle ne crache plus que 25 gr. de pus chaque matin. Elle a engraissé de 4 kilos en quelques semaines.
II persiste toujours de la tachycardie et un peu de cyanose. D’ailleurs, la radiographie montre une déviation marquée du médiastin attiré à gauche. |
A l’auscultation : Silence respiratoire au niveau de la région opérée. Le sommèt respire, râles humides nombreux et sibi-lances. Quelques râles de bronchite disséminés de l’autre côté. ”

“ En somme ces échecs s’expliquent très bien. D’une part le diaphragme n’est pas le seul muscle inspira-teur, il est secondé dans les conditions normales par les intercpstaux externes, les surcostaux, peut-être les sca-lènes ; d’autre part, le phrénique n’est pas son seul nerf moteur, il réçoit aussi des filets des six derniers nerfs intercostaux. Rien d’étonnant donc que la simple phré-nicotomie devant le scalène antérieur ne mette pas le poumon dans un état de repos suffisant. ”

“ A partir de la cinquième côte, la dénudation, gênée par l’omoplate, devient plus malaisée. Au niveau de la pre-mière côte, ellé devient très difficile. Gertaines de nos observations (Obs. NVI, XIX, XX) témoignent d’ailleurs du souci de rechercher la meilleure technique pour ce temps toujours délicat de la thoracoplastie. Or, comme nous l’avons déjà dit, nous croyons nécessaire de résé-quer assez largement les côtes supérieures, d’autant plus largement que des lésions ulcéreuses du lobe supérieur et de l’apex commandent un affaissement plus parfait de cette région. ”

“ Aussi Friedrich conseille-t-il une vaste incision à con-cavité supérieure commençant à trois travers de doigt en dehors du sternum et un travers de doigt en dessous de la clavicule, descendant jusqu’à la dixième côte et remon-tant jusqu’à la deuxième vertèbre dorsale à trois doigts de l’apophyse épineuse correspondante. L’incision est conduite jusqu’aux côtes. Le grand dorsal et le grand pectoral sont réclinés et le grand dentelé rapidement disséqué est relevé jusqu’à l’aisselle et à son contenu vasculo-nerveux. ”

“ Après résection, on constate une ascension du diaphragme qui occupe les deux tiers inférieurs de l’hémithorax et au-dessus de lui le poumon rigide transmet intégralement à la main qui palpe les battements cardiaques. Suture. Drain.
Suites opératoires bonnes. Ablation des fils au huitième jour. La malade sort au yingtième jour. Dans les premiers jours, il a existé manifestement un peu de compression cardiaque: tachy-cardie et un peu de cyanose.
Disparition rapide de la toux et de l’expectoration qui attei-gnait 30 cc. Reprise de poids de 5 kilos qui raméne la malade à son poids normaï. ”

“ Si l’on c'onsidère tout ceci, les avantages de l’opération en sont augmentés : chaque cas amélioré ou guéri est sûrement un gain sérieux. I.es malades que la thoracoplastie aura guéris à ce point qu’ils peuvent revenir chez les leurs avec un nouveau courage et une confiance raffermie et qu’ils peuvent reprendre leur travail plus ou moins complètement, appartiennent à la catégorie des malades les plus reconnais-sants qu’un chirurgien puisse connaître. ”

“ Dans toutes les observations que nous avons lues, il n’est question que de résections limitées à deux ou trois côtes. Une seule échappe peut-être à cette règle : l uflier a communiqué à la Société de Chirurgie de Paris, en 1921, une obser^afîon de plastie étendue : il s’agissait d’une jeune ülle de 22 ans atteinte de sclérose pulmo-naire avec bronchiectasie des deux tiers inférieurs du poumon gauche. Tuffier pratiqua chez elle trois plasties successives (191-1916-1917) commandées par une grosse expectoration, par des hémoptysies abondantes et par une altération grave de l’état généfal. ”

“ Nécessité cependant d’un traitement chirurgical.
'l’ous ces malades, quelles que soient chez eux l’origine, la forme et l’étendue de la bronchiectasie, sont voués à des complications hémorragiques ou gangréneuses et pour de moins à une cachexie infectieuse progressive. La chirurgie est obligée de faire quelque chose pour eux, sans compter que ces malades viennent souvent lui demander secours parce qu’ils sont persécutés par une expectoration considérable et fétide.
5° Supériorité de la thoracoplastie extrapleurale. ”

“ La thoracoplastie est un procédé de collapsthérapie pulinonaire et, ponr cette raison, c’est au pneumothorax artificiel qu’elle mérite d’ètre comparée. Comme l’a dit M. Dumarest « de l’une à l’autre il n’y a qu’un pas », et ceci est aussi vrai dans le domaine des idées que dans celui des faits: les deux méthodes sont issues toutes deux de ia même conception, faciliter la guérison du poumon en Catl'aissant, et d’autre part chez un malade donné, ^auf exception, la plastie n’est de mise que si le pneumo-thorax est impraticable, ou s’il est devenu impossible. ”

“ De plus l’excès de douleur con-tribue sûrement plus qu’une anesthésie générale à aug-tnenter le shock post-opératoire.
(1) Nous avons souvent été frappés d’un fait que de nombreux chirurgiens ont pu d’ailleurs remarquer: le tissu qui reste le plus insensible à l’action d’une anesthésie régionale est le périoste costal. La rugination de la côte est souvent beaucoup plus doulou-reuses que l’incision de la peau et des muscles. II est vrai qu’à ce moment les imanoeuvres sont toujours un peu plus violentes (manoeuvre de la rugine cie Doyen) . ”

“ Son malade guérit opé-ratoirement, ce qui n’est déjà pas un mince succès, mais il garda une expectoration quotidienne de 50 à 100 centi-mètres cubes.
Ainsi donc la lobectomie elle-même ne donne le plus souvent qu’une amélioration comme n’importe quelle opémtion conservatrice, et elle est d’une telle gravité, que l’on comprend très bien Graham quand il conseülc de n’y recourir qu’après essai de tous les traitements conservateurs.
4° Cause des échecs.
Ce qui constitue la pierre d’achoppement de tous ceux-ci, quels qu’ils soient, c’est la sclérose pulmonaire. ”

“ De t'ait, c’est presque toujours au mo-ment de les dénuder qu’il a fallu compléter l’anesthésie régionale par un peu de chlorure d’éthyle. On peut aussi, à la manière de Saugman, achever Vanesthésie régionale pendant Vintervention : au moment où les espaces sont découverts, sous le contrôle de la vue, on enfonce l’aiguille sous l’intercostal externe et en la dirigeant d’abord vers la vertèbre, puis vers la périphérie, on injécte directe-ment l’espace celluleux où se trouve le paquet vasculo-nerveux. On assiste à la diffusion rapide du liquide qui gagne dans les deux sens. ”

“ L,a gravité de ces accidents de suffocation, le risque de la pneumonie par aspiration du côté de l’autre poumon, nous portent à considérer le pronostîc opératoire de ia thoracoplastie comme plus sérieux dans la dilatation des bronches que dans la tuberculose pulmonaire, d’autant plus sérieux que le type des lésions obligera a rechercher un collapsus plus étendu. ”

“ Au cours de cette incision, le , seul nerf qu’il faille sauvegarder est le nerf du rhomboïde, quelquefois com-mun à ce muscle et à l’angulaire. De toute façon, il passe sous l’angulaire et aborde le rhomboïde par sa face profonde près du bord spinal de l’omoplate. Lui aussi doit être protégé par l’écarteur placé sur l’angle supérieur de la plaie. ”

“ II est bien admis jusqu’à présent que la thoracoplastie n’est qu’un moyen de suppléance du pneumothorax arti-ticiel. La méthode de Forlanini réalise, en effet, d’une façon beaucoup plus simple, avec bien moins de risques, un collapsus supérieur à celui de la meilleure plastie (Brauer admet que la meilleure plastie ne donne que les trois quarts de ce que rendrait un pneumothorax complet) . 11 est donc tout naturel d’étudier les indications de l’une et de l’autre en parallèle et c’est ce que nous allons i'aire en nous inspirant largement de l’article récent de MM. Bérard et Dumarest (1) . ”

“ En 1920, la résistance est normale' et le malade reprend une vie active, sans aucun ménagement^ l’expectoration tombe à 20 cc. et diminue encore depuis. On voit qu’il a fallu, après la thoracoplastie, huit ans pour que le résultat clinique se consolide sous la forme d’une guérison complète, permettant au malade une vie normale et le mariage. ”